46 matches
-
biliare principale foarte largi utilizăm sutura continuă. 15. Un ultim control al hemostazei, poziționare corectă a arterei hepatice și plasarea celor trei tuburi de dren. 16. Laparorafia. Anastomoza bicavă implică sutura inițială a cavei suprahepatice urmată de cava subhepatică. Datorită clampajului complet al venei cave poate fi necesară circulația extracorporeală, tot mai rar utilizată în ultimi ani. Noi nu o folosim și în general tehnicile „piggyback” au fost dezvoltate pentru a evita acest timp. Tehnica „piggyback” clasică prezervă bonturile venelor hepatice
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Valeriu Popa () [Corola-publishinghouse/Science/92146_a_92641]
-
deosebit de importante. Cel mai frecvent aceasta se datorează supraîncărcării volemice, motiv pentru care menținerea plămânului „uscat” este de importanță majoră. O diureză adecvată este cheia menținerii acestui deziderat. Funcția renală postoperator poate fi redusă în urma intervenției chirurgicale (episoade de hipotensiune, clampajul venei cave) cu necroză tubulară acută tranzitorie. Menținerea unui volum intravascular adecvat, prin administrarea de albumină, și a diureticelor la nevoie, permite menținerea diurezei. Hemodializa sau hemofiltrarea veno-venoasă continuă sunt utilizate în cazurile cu afectare renală severă. Riscul major al
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Valeriu Popa () [Corola-publishinghouse/Science/92146_a_92641]
-
timpului uneori îndelungat, necesar pentru scoaterea calculilor coraliformi, pentru reducerea la maximum a persistenței unor calculi restanți, mijloacele de întrerupere a circulației renale fără a se vătăma rinichiul, constituie de mult o preocupare. Ne limităm la a enumera aceste mijloace: clampajul pediculului renal în masă, sau selectiv, a cărui durată permisă de până la 20 de minute este suficientă pentru realizarea unora din aceste intervenții chirurgicale; ischemia prin hipotermie, obținută prin refrigerare, care prin reducerea moderată a temperaturii renale, permite menținerea ischemiei
Litiaza renală. Răspândire, cauze, tratament by Cezar Vlad () [Corola-publishinghouse/Science/91990_a_92485]
-
renale peste 3 ore și jumătate . Hipotermia necesară este obținută prin refrigerarea suprafeței renale fie cu gheață, fie prin utilizarea unor aparate care utilizează serpentine în care circulă diferite soluții hipotermice, refrigerarea prin perfuzie hipotermică. Toleranța rinichiului la ischemie prin clampajul pediculului este îmbunătățită considerabil prin injectarea în artera renală, sau pe cale intravenoasă, de inozină (utilizarea sa la 10 pacienți cu ischemii de peste 75 de minute sugerează o toleranță bună la ischemie a rinichilor uneori mici . S-a utilizat preparatul Trophycardil
Litiaza renală. Răspândire, cauze, tratament by Cezar Vlad () [Corola-publishinghouse/Science/91990_a_92485]
-
ischemii de peste 75 de minute sugerează o toleranță bună la ischemie a rinichilor uneori mici . S-a utilizat preparatul Trophycardil R. al laboratoarelor Innothera (2 g de inozină în 80 ml de ser fiziologic, injectați intravenos cu 10 minute înainte de clampajul pediculului). Durata de ischemie caldă (prin clamparea pediculului) până la care nu se produc leziuni ireversibile, a fost cercetată experimental pe: a) câine care tolerează 1-2 ore de ischemie la - după care leziunile renale produse sunt reversibile în 3-6 săptămâni (Gettler
Litiaza renală. Răspândire, cauze, tratament by Cezar Vlad () [Corola-publishinghouse/Science/91990_a_92485]
-
fi: - traumatismul chirurgical; - contactul sângelui cu suprafața artificială (nefiziologică) a circuitului extracorporeal sau a cateterelor introduse; - conversia fluxului pulsatil în flux laminar în timpul circulației extracorporeale; - endotoxemia, ce rezultă în special din translocația intestinală din timpul hipo-perfuziei splanhnice; - ischemia/ reperfuzia datorată clampajului aortic; - scăderea temperaturii corporeale în timpul by-pass-ului cardiopulmonar; - complexul heparină-protamină [2-5]. Amplitudinea reacției de apărare a organismului după circulația extracorporeală este influențată de factori ca: suprafața circuitului extracorporeal, durata contactului dintre sânge și suprafața extravasculară, funcția organelor în perioada preoperatorie, necesarul
Tratat de chirurgie vol. VII by JUDIT KOVACS () [Corola-publishinghouse/Science/92069_a_92564]
-
demonstra prezența radicalilor liberi de O2 după inducția anestezică sau manevre chirurgicale cum ar fi sternotomia sau prepararea arterei mamare, dar s-a demonstrat prezența lor cu electron-spectrometria de rezonanță („electron spin resonance spectro-metry”) după intrarea în circulația extracorporeală și clampajul aortic, ceea ce indică rolul primar al by-pass-ului cardiopulmonar în inducția stresului oxidativ [3]. Stresul oxidativ la rândul lui contribuie la leziunile endoteliale și miocardice. Organele și țesuturile (inimă, plămân, creier, ficat, rinichi, tractul gastro-intestinal) sunt expuse la o perioadă de
Tratat de chirurgie vol. VII by JUDIT KOVACS () [Corola-publishinghouse/Science/92069_a_92564]
-
de ischemie urmată de reperfuzie în timpul by-pass-ului cardiopulmonar, și ca urmare crește expresia de receptori pentru moleculele de adeziune și crește și producția de radicali liberi de O2, fiind surse de chemoatractanți pentru neutrofile [4]. După începerea by-pass-ului cardiopulmonar și clampajul aortic miocardul trece printr-o perioadă de ischemie tranzitorie, care induce leziuni celulare hipoxice. Metoda cea mai eficientă de a limita necroza miocardică după clampajul aortic este reperfuzia, dar reperfuzia însăși poate induce leziuni inflamatorii datorită sechestrării de neutrofile în
Tratat de chirurgie vol. VII by JUDIT KOVACS () [Corola-publishinghouse/Science/92069_a_92564]
-
liberi de O2, fiind surse de chemoatractanți pentru neutrofile [4]. După începerea by-pass-ului cardiopulmonar și clampajul aortic miocardul trece printr-o perioadă de ischemie tranzitorie, care induce leziuni celulare hipoxice. Metoda cea mai eficientă de a limita necroza miocardică după clampajul aortic este reperfuzia, dar reperfuzia însăși poate induce leziuni inflamatorii datorită sechestrării de neutrofile în țesuturile postischemice, care pot fi diferențiate cu greu de leziunile ischemice miocardice. Mai mulți autori au găsit semne de apoptoză miocardică după ischemia/reperfuzia miocardică
Tratat de chirurgie vol. VII by JUDIT KOVACS () [Corola-publishinghouse/Science/92069_a_92564]
-
însăși poate induce leziuni inflamatorii datorită sechestrării de neutrofile în țesuturile postischemice, care pot fi diferențiate cu greu de leziunile ischemice miocardice. Mai mulți autori au găsit semne de apoptoză miocardică după ischemia/reperfuzia miocardică, mai frecvent la pacienții cu clampaj aortic prelungit [3, 9, 10]. Radicalii liberi de O2 și peroxinitriții generați în timpul ischemiei/ reperfuziei miocardice duc la fragmentarea ADN nuclear și la moartea celulară programată a miocitelor [11, 12]. În ultimii ani se consideră că tulburările în producția energetică
Tratat de chirurgie vol. VII by JUDIT KOVACS () [Corola-publishinghouse/Science/92069_a_92564]
-
contribuie la dezvoltarea răspunsului inflamator sistemic susținut [5]. Nivelul citokinelor proinflamatorii crește în timpul și după intervenția chirurgicală cardiacă, cu maxima la 12-24 ore după terminarea by-pass-ului cardiopulmonar. Nivelul lor depinde de durata circulației extracorporeale, temperatura, echipamentul de perfuzie, timpul de clampaj aortic, metodele de protecție miocardică, dar poate fi influențat și de soluția de umplere a circuitului extracorporeal, tipul de anestezie, drogurile administrate, vârsta pacientului, funcția ventriculară stângă și factori genetici [3, 4]. Endotoxemia este un activator al reacției de fază
Tratat de chirurgie vol. VII by JUDIT KOVACS () [Corola-publishinghouse/Science/92069_a_92564]
-
patofiziologia sindromului inflamator inducând vasodilatație și creșterea permeabilității vasculare, ducând la disfuncție multiorganică în timpul sindromului inflamator generalizat. Oxidul nitric inductibil crește permeabilitatea vasculară pulmonară și are rol în patofiziologia miocardului „stunned”, frecvent întâlnit după intervențiile chirurgicale cardiace [5]. Ischemia și clampajul aortic induc hipoxie/ ischemie miocardică, fiind stimuli pro-inflamatori. Împreună cu factori precum complementul, histamina, citokinele pro-inflamatorii, endotoxina și trombina, ischemia contribuie la activarea celulelor endoteliale și a leucocitelor, efectorii citotoxicității inflamatorii. Activarea factorului de transcripție transpune stimulul inflamator prin citoplasmă până la
Tratat de chirurgie vol. VII by JUDIT KOVACS () [Corola-publishinghouse/Science/92069_a_92564]
-
mediatorilor inflamației implicați în distrucția tisulară finală [1, 5]. În chirurgia cardiacă leziunile de ischemie/ reperfuzie pot induce în perioada postoperatorie o serie de modificări de la aritmii până la disfuncție miocardică severă. În ciuda îmbunătățirii tehnologiei utilizate, aceste leziuni apar deja în timpul clampajului aortic respectiv imediat după declampare, în timpul reperfuziei, dar manifestările inflamatoare pot să apară și la câteva ore după terminarea circulației extracorporeale [1]. Factorul nuclear-κB (NF-κB) este un factor de transcripție inductibil, cu rol important în transcripția multor gene proinflamatorii. Este
Tratat de chirurgie vol. VII by JUDIT KOVACS () [Corola-publishinghouse/Science/92069_a_92564]
-
de embolie paradoxală și AVC. Contraindicație chirurgicală - rezistențe vasculare pulmonare PVR>10U/m2 Momentul operator optim: 3-5 ani de viață, chiar la copii asimptomatici, dacă sunt întrunite criteriile de indicație chirurgicală. TRATAMENTUL CHIRURGICAL Se efectuează în by-pass cardiopulmonar total și clampaj aortic, în normotermie. Abordul se poate efectua prin sternotomie mediană, toracotomie anterolaterală dreaptă sau prin tehnici minim invazive [8]. Corecția defectului septal se efectuează prin atriotomie dreaptă și constă în sutura defectului sau închiderea cu petec din pericard heterolog sau
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
cu distrofiere progresivă, persistența anemiei în ciuda transfuziilor repetate, spitalizări repetate pentru infecții respiratorii, fără ameliorarea statusului clinic după câteva săptămâni, copii cu retard în dezvoltarea neurologică [10, 11]. Tratamentul chirurgical de elecție este corecția chirurgicală a defectului în by-pass cardiopulmonar, clampaj aortic și normotermie. Intervenția se efectuează prin sternotomie mediană, încanulare venoasă bicavală, accesul la DSV realizându-se prin atriotomie dreaptă, transtricuspidian. Pentru unele tipuri de DSV (exemplu, subpulmonar) poate fi necesară efectuarea unei ventriculotomii drepte minime, iar în rare situații
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
Dacron, PTFE etc.). În rare situații, se poate efectua sutura directă a DSV prin aplicarea unor fire armate cu petec [12]. În mod normal, în cazul defectelor izolate, procedura decurge fără incidente și complicații intraoperatorii, cu un timp mediu de clampaj aortic de 10-15 minute, fără mortalitate operatorie. Riscuri operatorii mai ridicate prezintă cazurile cu defecte multiple, în special musculare („swiss cheese”), datorită particularitaților anatomice și fiziopatologice ale acestora [13]. Complicații postoperatorii: după corecția totală în terapia intensivă pacienții pot prezenta
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
îngreuna procedeul de plastie valvulară și compromite rezultatul acestuia. Copiii simptomatici sunt operați după obținerea compensării medicamentoase a fenomenelor de insuficiență cardiacă prin administrarea de cardiotonice, diuretice, vasodilatatoare. Tratamentul chirurgical - tratamentul de elecție este corecția CAV în circulație extracorporeală, cu clampaj aortic în hipotermie moderată. Intervenția se efectuează prin sternotomie mediană, cu încanulare arterială la nivelul aortei ascendente și încanulare venoasă bicavă. După clamparea aortei și oprirea cordului prin administrarea soluției cardioplegice în rădacina aortei, se examineaza defectul septal atrioventricular prin
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
și ligaturate sau cauterizate vasele limfatice interceptate în cursul disecției, care intersectează frecvent artera subclavie proximal. Arcul aortic trebuie eliberat până la originea arterei carotide comune stângi. Se clampează aorta proximal și distal de zona coarctată, nefiind necesară heparinizarea pacientului înaintea clampajului aortic. Se excizează zona coarctată, până în țesut sănătos, cu extinderea aortotomiei spre arcul aortic în scopul obținerii unei anastomoze cât mai largi. Anastomoza termino-terminală se efectuează cu fir resorbabil sau cu fir neresorbabil polipropylene în maniera continuă sau cu fire
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
obținerii unei anastomoze cât mai largi. Anastomoza termino-terminală se efectuează cu fir resorbabil sau cu fir neresorbabil polipropylene în maniera continuă sau cu fire izolate. Se declampează inițial distal pentru evacuarea aerului și controlul hemostazei, ulterior se declampează proximal. Momentele clampajului, respectiv declampajului aortic trebuie efectuate în strânsă colaborare cu anestezia, pentru menținerea unei hemodinamici optime și prevenirii complicațiilor (sindrom de reperfuzie). Pulsoximetrul plasat la nivelul membrelor inferioare detectează flux pulsatil, iar monitorizarea presiunii arteriale informează asupra gradientului rezidual între membrele
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
diagnosticului, corecția primară tip Rastelli sau Lecompte se efectuează cu rezultate bune. Tehnici chirurgicale paliative Septectomia atrială Blalock-Hanlon, utilizată înaintea apariției procedurii Rashkind, în scopul ameliorării „mixing”-ului la nivel atrial, se efectuează pe cord închis (fără circulație extracorporeală), cu clampajul lateral al celor două atrii la nivelul septului interatrial, prepararea și clamparea arterei pulmonare drepte și apoi a venelor pulmonare drepte (pentru evitarea congestiei plămânului drept), atriotomie dreaptă și stângă paralel cu septul, secționarea unei porțiuni cât mai mari din
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
nivelul hilului pulmonar, aorta și trunchiul arterei pulmonare, iar canalul arterial persistent este disecat, ligaturat și secționat între ligaturi. Aorta este încanulată cât mai cranial posibil, iar încanularea venoasă se efectuează direct în venele cave sau prin atriul drept. După clampajul aortei și administrarea cardioplegiei, se instituie vent în VS se secționează aorta cât mai proximal pentru o bună vizualizare a valvei semilunare și ostiilor arterelor coronare și artera pulmonară cât mai distal, la originea bifurcației pulmonare. Se închide defectul septal
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
sternului pentru 2-3 zile pentru evitarea compresiei exercitate asupra cordului postoperator. Operația Rastelli și Operația Lecompte(REV) reprezintă intervenții de corecție la nivel intraventricular și sunt indicate la pacienți cu asocierea complexă TMV + DSV + LVOTO. Intervențiile se efectuează în BCP, clampaj aortic, hipotermie moderată 28șC și se urmărește crearea unui tunel intraventricular de dirijare a fluxului sangvin din VS prin DSV în aortă prin intermediul unui petec vascular din Dacron și a fluxului din VD în AP prin intermediul unui conduct valvulat (Rastelli
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
distal al acesteia se anastomozează termino-lateral cu aorta ascendentă. CORECȚII FIZIOLOGICE „Switch”atrial - au fost descrise mai multe tehnici de inversare atrială, dintre care cele mai cunoscute sunt Senning și Mustard. Principiul acestor tehnici care se efectuează în BCP și clampaj aortic este de redirijare a întoarcerii venoase pulmonare și sistemice către aortă, respectiv artera pulmonară prin plasarea unor petece vasculare de dirijare la nivelul atriului drept și stâng. Astfel, întoarcerea venoasă sistemică va fi dirijată dinspre venele cave prin valva
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
arterei subclavie și a arterei pulmonare ipsilaterale, și interpunerea unei proteze de PTFE cu diametru cuprins între 3,5 mm (utilizată la nou-născut) și 5 mm, prin anastomozare termino-laterală. Pacientul este heparinizat în doza medie (0,5-1 mg/kgc) înaintea clampajului și postoperator. Dezideratul imediat postoperator al intervenției, îl constituie obținerea stabilității hemodinamice și a unei saturații arteriale de 75-85% într-un mod de ventilație cu FiO2 30%. Postoperator, o saturație arterială >90% poate sugera un hiperaflux pulmonar prin supradimensionarea protezei
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
intervenției prin abord exclusiv transatrial sau în cazul necesității unui petec transanular, efectuarea unei ventriculotomii minime [11, 13]. Intervenția se efectuează prin sternotomie mediană, în circulație extracorporeală, cu incanulare arterială aortică și venoasă bicavală, în hipotermie moderată (33°C) și clampaj aortic. Prin abord transatrial drept, se inspectează leziunile cardiace, se apreciază dimensiunea și poziția defectului septal ventricular precum și cavitatea ventriculului drept și a tractului de ejectie VD. Se croiește un petec de forma ovalară (fig. 10.12) din material sintetic
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]