280 matches
-
la fumători și la pacienți cu un istoric de hipertensiune arterială, subliniind efectul distructiv al acestor factori asupra peretelui arterial. De asemenea, prezența insuficienței renale poate fi asociată cu o rată de creștere mai mare a anevrismelor aortice. Etiologia bolii anevrismale are și ea implicații prognostice [1, 6, 23]. Astfel, boala anevrismală din cadrul sindromului Marfan se caracterizează printr-o tendință la creștere rapidă și ruptură sau disecție. Este remarcabil că vârsta medie de deces la pacienții cu sindrom Marfan este de
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
subliniind efectul distructiv al acestor factori asupra peretelui arterial. De asemenea, prezența insuficienței renale poate fi asociată cu o rată de creștere mai mare a anevrismelor aortice. Etiologia bolii anevrismale are și ea implicații prognostice [1, 6, 23]. Astfel, boala anevrismală din cadrul sindromului Marfan se caracterizează printr-o tendință la creștere rapidă și ruptură sau disecție. Este remarcabil că vârsta medie de deces la pacienții cu sindrom Marfan este de 32 de ani, iar complicațiile localizate la nivelul rădăcinii aortice sunt
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
fi cardiopatia ischemică, pneumopatia cronică obstructivă, insuficiența renală. Anevrismele aortei toracice reprezintă o condiție morbidă gravă cu prognostic foarte rezervat atunci când nu sunt operate și care, datorită progreselor chirurgiei moderne, pot fi astăzi rezolvate cu succes semnificativ. ETIOPATOGENIE Etiopatogenia bolii anevrismale aortice e dominată de tulburările distrofice ale mediei, pe de o parte, și de ateroscleroză pe de altă parte. În primul caz e vorba mai ales de afectări ale aortei ascendente și arcului, a căror frecvență pare a crește în
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
a preveni dilatarea aortică, cel puțin pentru un interval de timp limitat. Mobilizarea celulelor inflamatorii, interacțiunea între celulele musculare netede și fibroblaști pe de o parte, și limfocite și macrofage pe de altă parte, reprezintă mecanisme suplimentare în determinismul dilatării anevrismale [1,4,29]. În trecut ateroscleroza era considerată ca factor etiologic principal pentru anevrismele ortei descendente toracice și abdominale și a doua cauză pentru anevrsimele aortei ascendente. Totuși, ateroscleroza aortei terminale nu evoluează întotdeauna către dilatare anevrismală ci mai frecvent
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
în determinismul dilatării anevrismale [1,4,29]. În trecut ateroscleroza era considerată ca factor etiologic principal pentru anevrismele ortei descendente toracice și abdominale și a doua cauză pentru anevrsimele aortei ascendente. Totuși, ateroscleroza aortei terminale nu evoluează întotdeauna către dilatare anevrismală ci mai frecvent către boală ocluzivă aorto-iliacă. Acest fapt sugerează că ateroscelroza este un proces concomitent care afectează un perete aortic cu o medie degenerată și predispusă la dilatare anevrismală [30]. Luesul terțiar, cauză frecventă în determinarea apariției anevrismelor de
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
ascendente. Totuși, ateroscleroza aortei terminale nu evoluează întotdeauna către dilatare anevrismală ci mai frecvent către boală ocluzivă aorto-iliacă. Acest fapt sugerează că ateroscelroza este un proces concomitent care afectează un perete aortic cu o medie degenerată și predispusă la dilatare anevrismală [30]. Luesul terțiar, cauză frecventă în determinarea apariției anevrismelor de aortă ascendentă în trecut (prin leziunile specifice de mezoaortită), joacă azi un rol mult redus, ca urmare a reducerii frecvenței bolii și a tratamentului eficient al acesteia. Anevrismele infecțioase sunt
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
specifice de mezoaortită), joacă azi un rol mult redus, ca urmare a reducerii frecvenței bolii și a tratamentului eficient al acesteia. Anevrismele infecțioase sunt foarte rare fiind uneori observate în infecțiile cu Salmonella enteritidis, tuberculoză etc. Mai rare sunt dilatațiile anevrismale ale aortei ascendente poststenotice apărute în cadrul valvulopatiilor aortice reumatismale. Dilatația idiopatică a inelului valvular aortic și a porțiunii inițiale a aortei ascendente conturează o entitate cunoscută sub numele de maladie anuloectaziantă a rădăcinii aortice. Există și posibilitatea apariției unor anevrisme
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
genetică precum sindromul Marfan, agenți infecțioși, HTA, vârsta înaintată și fumatul. Abuzul de cocaină a fost de asemenea asociat cu anevrismul aortic și disecția de aortă. Este interesant faptul că anumite familii prezintă un istoric familial foarte încărcat de boală anevrismală aortică sau disecție de aortă fără a prezenta modificări caracteristice unui sindrom genetic precum sindromul Marfan. O serie de studii recente au identificat chiar un locus genetic (situat pe cromozomul 5 - locusul 5q) implicat în aparița bolii anevrismale aortice în
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
de boală anevrismală aortică sau disecție de aortă fără a prezenta modificări caracteristice unui sindrom genetic precum sindromul Marfan. O serie de studii recente au identificat chiar un locus genetic (situat pe cromozomul 5 - locusul 5q) implicat în aparița bolii anevrismale aortice în unele familii [32]. Acestă modificare are transmitere autozomal dominantă și nu este legată de afectarea genei fibrilinei. Unele sindroame clinice sunt asociate mai frecvent cu boala anevrismală aortică, fără a fi asociate cu inflamația peretelui arterial aortic. Dintre
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
genetic (situat pe cromozomul 5 - locusul 5q) implicat în aparița bolii anevrismale aortice în unele familii [32]. Acestă modificare are transmitere autozomal dominantă și nu este legată de afectarea genei fibrilinei. Unele sindroame clinice sunt asociate mai frecvent cu boala anevrismală aortică, fără a fi asociate cu inflamația peretelui arterial aortic. Dintre acestea sunt de amintit: sindromul Marfan, sindromul Ehlers-Danlos, pseudoxantoma elasticum (defectul autozomal recesiv de elastină), homo-cistinuria, sindromul Erdheim (ectazia anuloaortică), sindromul Noonan, sindromul Klippel-Feil, sindromul X fragil, telangiectazia hemoragică
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
plus, pacienții cu anevrisme de aortă toracică descendentă pot prezenta alte semne care includ dureri toracice drepte sau stângi, durere toracică pleuritică, paraplegie sau parapareză, insuficiență renală și durere humerală, ultima probabil survenită datorită iritării diafragmului. Embolizarea distală prin trombus anevrismal nu este neobișnuită cum nu este nici apariția „degetelor albastre” ca rezultat al embolizării distale. Un anevrism rupt poate avea manifestările tipice ale colecistitei acute, ca în cazul semnului Einstein. Manifestările anevrismelor pot fi variabile; astfel dispunem simptomele în grupuri
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
gradul I; cei cu simptome medii, gradul II; pacienții cu dureri severe sunt clasificați în gradul III; acei pacienți situați la extrem cu unul sau mai multe semne amenințătoare de viață ca șocul, insuficiența renală, paraplegia, accidente vasculare cerebrale, ruptura anevrismală, disecția acută sunt în gradul IV. O serie de alte manifestări clinice care pot fi sugestive pentru prezența unui anevrism de aortă toracică sunt cele care caracterizează diferitele sindroame specifice asociate mai frecvent cu prezența unui anevrism de aortă toracică
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
descendente toracice. Ecografia simplă poate vizualiza însă anevrismele de aortă abdominală și poate stabili de multe ori limita superioară a acestora și eventual relația cu originea arterelor renale. Mai mult, atunci când ecografia simplă nu poate stabili localizarea subrenală a colului anevrismal trebuie suspectată prezența unui anevrism toraco-abdominal. Ecografia transesofagiană completează echografia simplă (transabdominală) în cazul anevrismelor de aortă descendentă, care interesează și segmentul toracic. Tehnica nu permite însă o bună vizualizare a aortei abdominale suprarenale și a crosei aortice. Necesită o
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
viteză mare grație aparaturii moderne. Trebuie remarcat că tomografia computerizată este superioară arteriografiei (cu substracție digitală sau simplă) pentru evaluarea raporturilor aortei [1,2,4]. Prin arteriografie este evidențiat doar lumenul circulat al aortei. Astfel, prezența unui tromb parietal intra-anevrismal poate să mascheze adevărata dimensiune a anevrismului cât și raporturile acestuia cu structurile vecine (spre exemplu cu sternul). Astfel, dilatațiile peretelui pot să nu fie detectate. O consecință poate fi faptul că un anevrism fals poate fi adiacent sau chiar
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
cea mai exactă și cea mai facilă metodă de apreciere noninvazivă pentru determinarea diagnosticului este tomografia computerizată (CT) cu substanță de contrast a toracelui și abdomenului. Rațiunea pentru studierea atât a toracelui cât și a abdomenului este faptul că boala anevrismală poate fi multisegmentară; observațiile din literatură arată că până la 25% din pacienții cu anevrisme toracice și 10% din cei cu anevrisme abdominale au mai mult de un anevrism aortic [1,16]. Mai mult, pe măsură ce pacientul îmbătrânește, afectarea aortei toracice de
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
fi multisegmentară; observațiile din literatură arată că până la 25% din pacienții cu anevrisme toracice și 10% din cei cu anevrisme abdominale au mai mult de un anevrism aortic [1,16]. Mai mult, pe măsură ce pacientul îmbătrânește, afectarea aortei toracice de boala anevrismală este mai frecvent asociată cu anevrisme infrarenale. Examenul CT, în experiența din literatură, este metoda cea mai adecvată pentru aprecierea marginii externe a anevrismului și extensia acestuia, iar examenul poate fi efectuat rapid la pacienții suspectați de o disecție aortică
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
PRINCIPII, INDICAȚII ALE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL ÎN ANEVRISMELE AORTEI TORACICE OBIECTIVE Datorită potențialului evolutiv spre dilatație și ruptură, precum și datorită dezvoltării unei mase ocupatoare de spațiu intratoracic, care poate comprima și chiar eroda structurile vecine, este logic necesară înlocuirea segmentului aortic anevrismal pentru a elimina aceste eventualități. Primul obiectiv vizează înlocuirea peretelui aortic alterat pentru eliminarea riscului de ruptură și consecutiv de șoc hemoragic și/sau hemotorax precum și cel de tamponadă cardiacă. Acest obiectiv vizează prognosticul vital al anevrismelor de aortă toracică
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
urmă obiectiv, este reprezentat de rezolvarea concomitentă a leziunilor asociate, coronariene sau valvulare. PRINCIPII Realizarea obiectivelor tratamentului chirurgical are la bază principiul unic al înlocuirii segmentului aortic afectat. Variantele paleative, de rezecție modelantă, plastie laterală cu petece sau manșonarea zonei anevrismale și-au dovedit pe parcursul timpului ineficiența. În situația afectării valvei aortice este necesară reparația acesteia. Ori de câte ori este posibil prin plastie, iar dacă aceasta nu este posibilă, prin înlocuire. Dacă zona de emergență a coronarelor este sănătoasă, se poate înlocui separat
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
Wheat) [38]. Dacă această zonă nu este sănătoasă trebuie înlocuită întreaga rădăcină aortică, cu reimplantarea coronarelor (Bentall, Cabrol, Tirone David, Yacoub) [39-41]. Înlocuirea unui segment aortic se poate face prin montarea unei proteze endoluminal urmată de manșonarea acesteia cu pereții anevrismali (incluziune) sau prin montarea unei proteze după rezecția prealabilă a anevrismului (interpoziție). Fiecare variantă are indicații specifice care vor fi discutate în capitolele următoare. Procedeele chirurgicale care vizează rădăcina aortică și aorta ascendentă presupun by-pass cardio-pulmonar standard și oprire cardiacă
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
de 1:10. Indicația de rezolvare chirurgicală a unui anevrism de aortă trebuie stabilită în mod ideal înainte de apariția unui eveniment major care să pericliteze viața pacientului sau să altereze semnificativ prognosticul acestuia. Principalul eveniment care trebuie prevenit este ruptura anevrismală. Mai multe studii au condus la concluzia că ruptura anevrismală se produce doar cu totul și cu totul excepțional la diametre anevrismale mai mici de 5 cm. Totuși, o parte din anevrismele mai mici de 5 cm pot determina simptome
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
de aortă trebuie stabilită în mod ideal înainte de apariția unui eveniment major care să pericliteze viața pacientului sau să altereze semnificativ prognosticul acestuia. Principalul eveniment care trebuie prevenit este ruptura anevrismală. Mai multe studii au condus la concluzia că ruptura anevrismală se produce doar cu totul și cu totul excepțional la diametre anevrismale mai mici de 5 cm. Totuși, o parte din anevrismele mai mici de 5 cm pot determina simptome care să indice pericolul rupturii. Un studiu clasic efectuat pe
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
care să pericliteze viața pacientului sau să altereze semnificativ prognosticul acestuia. Principalul eveniment care trebuie prevenit este ruptura anevrismală. Mai multe studii au condus la concluzia că ruptura anevrismală se produce doar cu totul și cu totul excepțional la diametre anevrismale mai mici de 5 cm. Totuși, o parte din anevrismele mai mici de 5 cm pot determina simptome care să indice pericolul rupturii. Un studiu clasic efectuat pe 8944 de pacienți din West Sussex Anglia, arată că 4% din populație
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
sau care au devenit simptomatici. Majoritatea pacienților (43,7%) au fost urmăriți până la trei ani și 13,3% până la cinci ani. Din 232 de pacienți cu anevrisme care nu au întrunit criteriile pentru operație, 0,4% au decedat datorită rupturii anevrismale. Trebuie notat că într-o decadă, 14% din pacienții care au suferit intervenții pentru ruptura de aortă au avut anevrisme mai mici de 6 cm. S-a încercat să se stabilească o legătură între rata de expansiune și ruptură. Acest
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
mare de ruptură din cauza ratei mai mari de creștere decât anevrismele aortei abdominale. Dintre anevrismele aortei toracice, se pare că anevrismele aortei descendente toracice cresc mai repede decât cele ale aortei ascendente și crosei aortice [1,4]. RISCUL DE RUPTURĂ ANEVRISMALĂ ȘI STABILIREA MOMENTULUI PROPICE PENTRU OPERAȚIE Operațiile aortice moderne sunt în majoritate profilactice; uneori ele sunt terapeutice și rareori sunt paliative. Motivația operațiilor profilactice este aceea de a preveni ruptura anevrismelor cauzatoare de moarte. „Istoricul natural al unui anevrism aortic
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
bazează în principal pe studii preoperatorii, cu toate că uneori datele intraoperatorii pot induce o schimbare a strategiei operatorii. Cele două principii care ghidează abordul operator la anastomozele proximale și distale sunt dacă: 1. joncțiunea sino-tubulară este normală 2. arcul aortic este anevrismal în cea mai mare parte a sa. Pentru anastomoza proximală: - atunci când joncțiunea sinotubulară este normală se poate sutura un graft termino-terminal deasupra comisurilor valvulare aortice; - dacă și valva aortică este modificată atunci se înlocuiește și valva în manieră standard; - dacă
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]