253 matches
-
epiteliul de suprafață, este densă și conține din abundență colagen si fibre elastice precum și rare vase sanguine mici. Infiltratul limfocitar este de obicei redus. Adesea se pot observa acini pancreatici însoțiți uneori de mici ducte în peretele porțiunii intrapancreatice a coledocului. Concentrația fibrelor musculare netede din peretele coledocului este variabilă. Totuși, fasciculele musculare netede sunt mai abundente în porțiunile intrapancreatice și intraduodenale ale coledocului (sfincterul coledocian) [4, 5]. LEZIUNI PRECURSOARE ȘI INCIPIENTE În dezvoltarea și progresia colangiocarcinomului sunt individualizate două tipuri
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Luminița Leluțiu, Alexandru Irimie () [Corola-publishinghouse/Science/92152_a_92647]
-
din abundență colagen si fibre elastice precum și rare vase sanguine mici. Infiltratul limfocitar este de obicei redus. Adesea se pot observa acini pancreatici însoțiți uneori de mici ducte în peretele porțiunii intrapancreatice a coledocului. Concentrația fibrelor musculare netede din peretele coledocului este variabilă. Totuși, fasciculele musculare netede sunt mai abundente în porțiunile intrapancreatice și intraduodenale ale coledocului (sfincterul coledocian) [4, 5]. LEZIUNI PRECURSOARE ȘI INCIPIENTE În dezvoltarea și progresia colangiocarcinomului sunt individualizate două tipuri de leziuni precursoare: neoplazia intraepiteliară biliară (BilIN
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Luminița Leluțiu, Alexandru Irimie () [Corola-publishinghouse/Science/92152_a_92647]
-
redus. Adesea se pot observa acini pancreatici însoțiți uneori de mici ducte în peretele porțiunii intrapancreatice a coledocului. Concentrația fibrelor musculare netede din peretele coledocului este variabilă. Totuși, fasciculele musculare netede sunt mai abundente în porțiunile intrapancreatice și intraduodenale ale coledocului (sfincterul coledocian) [4, 5]. LEZIUNI PRECURSOARE ȘI INCIPIENTE În dezvoltarea și progresia colangiocarcinomului sunt individualizate două tipuri de leziuni precursoare: neoplazia intraepiteliară biliară (BilIN) și neoplasmul papilar intraductal (IPN) [1,6]. NEOPLAZIA INTRAEPITELIALĂ BILIARĂ (BILIN) Este caracterizată de prezența de
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Luminița Leluțiu, Alexandru Irimie () [Corola-publishinghouse/Science/92152_a_92647]
-
În ultimii ani, studii de specialitate au raportat o tendință de creștere a frecvenței de apariție a acestor tumori în America de Nord, Europa, Asia și Australia [5-7]. Colangiocarcinoamele extrahepatice cuprind tumorile hilare (Klatskin) și tumorile biliare distale, situate la nivelul ductului coledoc [8]. După Blumgart [9], calea biliară principală este împărțită în trei segmente:segmental proximal, compus din canalele hepatice (drept și stâng), convergența acestora și canalul hepatic comun;segmentul mijlociu, ce se întinde de la abușarea cisticului în canalul hepatic comun până la
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Claudiu Turculeţ, Mihai Matei () [Corola-publishinghouse/Science/92164_a_92659]
-
împărțită în trei segmente:segmental proximal, compus din canalele hepatice (drept și stâng), convergența acestora și canalul hepatic comun;segmentul mijlociu, ce se întinde de la abușarea cisticului în canalul hepatic comun până la marginea superioară a duodenului;segmentul inferior, ce cuprinde coledocul retroduodenal, intrapancreatic, până la ampula lui Vater. Localizările perihilare (tumorile Klatskin) sunt cele mai frecvente, cu o incidență cuprinsă între 40-60% [10]. Bismuth și Corlette au împărțit aceste neoplazii în 5 tipuri [11], clasificarea (fig. 176) având un rol important în
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Claudiu Turculeţ, Mihai Matei () [Corola-publishinghouse/Science/92164_a_92659]
-
fiind datorate mai ales unor procese metastatice cu origine veziculară, pancreatică sau limfatică [4]. Neoplaziile distale coledociene au o incidență de 20-30% printre colangiocarcinoame, reprezentând 5-10% din totalul tumorilor periampulare; mai frecvent, își au originea din porțiunea intrapancreatică a ductului coledoc [4,12]. Progresia tumorală a colangiocarcinoamelor se face local, prin extinderea la structurile biliare, și/sau loco-regional, prin invazia parenchimului hepatic și a structurilor din vecinătatea pediculului hepatic. Metastazele hepatice, ganglionare sau peritoneale pot fi prezente încă din stadii incipiente
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Claudiu Turculeţ, Mihai Matei () [Corola-publishinghouse/Science/92164_a_92659]
-
examinări CT/ RM abdominale. Atunci când tumora este vizualizabilă, aceste investigații ne pot oferi informații despre extensia locală și la distanță a tumorii; totuși, în cazul colangiocarcinoamelor, examinarea este limitată de dimensiunile reduse ale acestora. De aceea, localizarea tumorală la nivelul coledocului distal va impune de obicei efectuarea unei ecoendoscopii și/sau a unei ERCP cu precizarea raporturilor locoregionale și a adenopatiilor. Aceste examinări permit și recoltarea de material bioptic (biopsie cu ac fin) în vederea stabilirii diagnosticului histopatologic. Criteriile preoperatorii de nerezecabilitate
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Claudiu Turculeţ, Mihai Matei () [Corola-publishinghouse/Science/92164_a_92659]
-
patul bolnavului, în câteva minute, putându-se obține informații diagnostice privind: - leziuni focale începând de la dimensiuni cu diametrul sub 1cm (tumori primare, secundare, chiști etc.) (fig. 2 a, b, c, d) - leziuni sugestive pentru obstrucție biliară: căi biliare intrahepatice dilatate, coledoc peste 7 mm, imagini sugestive pentru calculi intracoledocieni ; - litiază veziculară; - semne sugestive pentru ciroză hepatică: nodularitatea parenchimului, contur boselat, dilatarea sistemului port, evidențierea circulației colaterale porto-sistemice, inversarea fluxului port (funție doppler);ascita;semne sugestive pentru sindromul Budd-Chiari: lipsa de evidențiere
Note de curs GASTROENTEROLOGIE by Carol STANCIU Anca TRIFAN () [Corola-publishinghouse/Science/91858_a_93257]
-
perforații), sau leziuni de tip cronic cu veziculă sleroatrofică, mică, cu pereții groși aderentă la organele vecine. Bila poate lua aspectul "bilei negre", groasă, vâscoasă, aspect purulent în "empiemul vezicular" și poate fi decolorată, albicioasă, filantă: "bila albă". La nivelul coledocului pot apare procese congestive cu evoluție spre coledocită supurată, sau zone de scleroză și retracție. Litiaza biliară pigmentară este cea caracterizată prin calculi conținând mai puțin de 30% colesterol. Calculii pigmentari negri sunt formați dintr-un polimer insolubil de bilirubină
Note de curs GASTROENTEROLOGIE by Carol STANCIU Anca TRIFAN () [Corola-publishinghouse/Science/91858_a_93257]
-
riscuri de exacerbări ulterioare. Colecistita cronică este asociată cu simptome nespecifice: disconfort abdominal, sațietate precoce, intoleranță la grăsimi. În decursul unei colecistite acute, pot apărea perforații ale colecistului, fistule biliare interne urmate de ileus biliar. Dacă un calcul migrează în coledoc poate să fie eliminat silențios în duoden, poate iniția un episod de pancreatită acută, poate rămâne în duct producând episoade recurente de colangită, sau poate fi factor favorizant pentru abcese hepatice. bDiagnosticul diferențial al colicii biliare se face cu următoarele
Note de curs GASTROENTEROLOGIE by Carol STANCIU Anca TRIFAN () [Corola-publishinghouse/Science/91858_a_93257]
-
contractură musculară sau chiar hiperestezie cutanată. Alte simptome care apar sunt greață, rar vărsături, flatulență, transpirații, tahicardie, febră. Icterul este prezent în litiaza biliară complicată cu litiază coledociană, sau când un calcul este inclavat în punga lui Hartmann și comprimă coledocul (sindrom Mirrizzi tip I). La examenul fizic al abdomenului se observă sensibilitate a punctului colecistic, manevra Murphy pozitivă, hiperestezia cutanată și uneori se palpează fundul vezicii biliare destinse și dureroase. EXAMEN PARACLINIC - Examenele de laborator evidențiază leucocitoză cu neutrofilie. În
Note de curs GASTROENTEROLOGIE by Carol STANCIU Anca TRIFAN () [Corola-publishinghouse/Science/91858_a_93257]
-
mică, incizii mai mici care reduc necesarul de analgetice de tip opioid, durată de spitalizare mică (uneori 24h), recuperare postoperatorie rapidă. Dezavantajele metodei, întâlnite mai ales când chirurgul este începător, constau într-un procent mai mare a injuriilor intraoperatorii ale coledocului. Uneori metoda laparoscopică nu poate fi finalizată și chirurgul trebuie să convertească intervenția într-una clasică. La un pacient vârstnic cu comorbidități, o metodă de tratament chirurgical eficace și fără riscuri deosebite este colecistotomia percutană cu plasarea unui tub de
Note de curs GASTROENTEROLOGIE by Carol STANCIU Anca TRIFAN () [Corola-publishinghouse/Science/91858_a_93257]
-
extracorporeală. În cazul în care simptomele sunt clar legate de colecistul patologic se recomandă colecistectomia. II. Complicațiile mecanice ale litiazei biliare apar prin migrarea calculilor. A. COLEDOCOLITIAZA este frecvent o complicație a litiazei colecistice, fiind urmarea migrării unui calcul în coledoc; este posibil ca litiaza coledociană să fie un fenomen independent de cea din colecist fiind secundară unei obstrucții biliare urmate de infecție (calculul este pigmentar, cu axul lung în conformitate cu coledocul). Este posibil să existe în coledoc calculi cu proveniență diferită
Note de curs GASTROENTEROLOGIE by Carol STANCIU Anca TRIFAN () [Corola-publishinghouse/Science/91858_a_93257]
-
complicație a litiazei colecistice, fiind urmarea migrării unui calcul în coledoc; este posibil ca litiaza coledociană să fie un fenomen independent de cea din colecist fiind secundară unei obstrucții biliare urmate de infecție (calculul este pigmentar, cu axul lung în conformitate cu coledocul). Este posibil să existe în coledoc calculi cu proveniență diferită: un calcul migrat de aceeași natură ca cei colecistici care a produs condițiile necesare formării altor calculi, pigmentari de această dată. Un tip special o reprezintă calculii reziduali (uitați) după
Note de curs GASTROENTEROLOGIE by Carol STANCIU Anca TRIFAN () [Corola-publishinghouse/Science/91858_a_93257]
-
migrării unui calcul în coledoc; este posibil ca litiaza coledociană să fie un fenomen independent de cea din colecist fiind secundară unei obstrucții biliare urmate de infecție (calculul este pigmentar, cu axul lung în conformitate cu coledocul). Este posibil să existe în coledoc calculi cu proveniență diferită: un calcul migrat de aceeași natură ca cei colecistici care a produs condițiile necesare formării altor calculi, pigmentari de această dată. Un tip special o reprezintă calculii reziduali (uitați) după colecistectomie. Tabloul clinic. Litiaza coledociană poate
Note de curs GASTROENTEROLOGIE by Carol STANCIU Anca TRIFAN () [Corola-publishinghouse/Science/91858_a_93257]
-
frisoane. Examenele de laborator indică prezența markerilor de colestază (GGT, FA și Bl directă); uneori transaminazele și amilazele plasmatice au valori tranzitor crescute. Poate fi prezentă leucocitoza. Hemocultura și bilicultura sunt pozitive (E.Coli, Pseudomonas). Ecografia poate evidenția creșterea diametrului coledocului (peste 7mm) și dilatarea căilor biliare intrahepatice (fig 40), eventual cu identificarea calculului coledocian și a litiazei veziculare concomitente. Un coledoc la limita superioară a normalului cu absența dilatării căilor biliare intrahepatice nu reprezintă elemente negative absolute pentru diagnostic. Colangiografia
Note de curs GASTROENTEROLOGIE by Carol STANCIU Anca TRIFAN () [Corola-publishinghouse/Science/91858_a_93257]
-
tranzitor crescute. Poate fi prezentă leucocitoza. Hemocultura și bilicultura sunt pozitive (E.Coli, Pseudomonas). Ecografia poate evidenția creșterea diametrului coledocului (peste 7mm) și dilatarea căilor biliare intrahepatice (fig 40), eventual cu identificarea calculului coledocian și a litiazei veziculare concomitente. Un coledoc la limita superioară a normalului cu absența dilatării căilor biliare intrahepatice nu reprezintă elemente negative absolute pentru diagnostic. Colangiografia efectuată pe cale endoscopică retrogradă (CRPE) sau prin metoda rezonanței magnetice (MRCP) aduce date de înaltă sensibilitate și specificitate pentru diagnostic, furnizând
Note de curs GASTROENTEROLOGIE by Carol STANCIU Anca TRIFAN () [Corola-publishinghouse/Science/91858_a_93257]
-
furnizând elemente directe pentru susținerea acestuia. CRPE trebuie utilizată pentru investigare când aspectul clinic și ecografic sunt înalt sugestive pentru litiază coledociană; în aceeași procedură se efectuează atât diagnosticul (fig. 42, 43, 44), prin evidențierea defectului de umplere la opacifierea coledocului cât și tratamentul, prin efectuarea sfincterotomiei endoscopice cu extragerea calculului cu ajutorul unui balon sau baschet Dormia. În cazul când tabloul clinic este ambiguu, sau nu se dorește o procedură invazivă se recomandă efectuarea MRCP, care are avantajul noninvazivității, dar dezavantajul
Note de curs GASTROENTEROLOGIE by Carol STANCIU Anca TRIFAN () [Corola-publishinghouse/Science/91858_a_93257]
-
confuzie. Insuficiența renală și trombocitopenia se instalează mai târziu ca urmare a instalării coagulării intravasculare diseminate. Examenele de laborator indică leucocitoză cu neutrofilie, trombocitopenie, afectarea funcției renale alături de sindromul de colestază tipic. Hemoculturile sunt de regulă pozitive. Ecografia evidențiază dilatarea coledocului și a căilor biliare intrahepatice, cu sau fără calculi vizibili. CRPE sau MRCP trebuie efectuate de urgență pentru tranșarea diagnosticului. Tratamentul constă în antibioterapie (de elecție piperacilină în asociație cu gentamicină, ultimul doar câteva zile deoarece este nefrotoxic), fluide i
Note de curs GASTROENTEROLOGIE by Carol STANCIU Anca TRIFAN () [Corola-publishinghouse/Science/91858_a_93257]
-
sânge precizează diagnosticul. 4. Chisturile hidatice ale feței inferioare ale ficatului pot determina compresiune cu icter. 5. Spasmul reflex al sfincterului Oddi. B. SINDROMUL MIRRIZZI reprezintă condiția în care un calcul este inclavat în cistic sau istmul colecistului și comprimă coledocul în porțiunea sa mijlocie, determinând obstrucție; episoadele de colangită recurente pot determina erodarea peretelui și formarea unei cavități comune. Litiaza cisticului îmbracă următoarele forme clinice: bforma dureroasă cu colici violente, fără febră și icter; bforma febrilă, atunci când infecția complică o
Note de curs GASTROENTEROLOGIE by Carol STANCIU Anca TRIFAN () [Corola-publishinghouse/Science/91858_a_93257]
-
icter; bforma febrilă, atunci când infecția complică o veche obstrucție a cisticului; bforma icterică apare în urma localizării calculului în porțiunea cea mai distală a cisticului, care se lipește de canalul hepatic. Icterul se însoțește de febră, iar diagnosticul diferențial cu litiaza coledocului este aprope imposibil; bforma cu veziculă mare, "hidrocolecist" se realizează prin obstrucția completă sau incompletă a cisticului. Uneori calculul permite intrarea bilei în colecist, dar împiedică ieșirea acesteia, ceea ce are drept consecință mărirea de volum a veziculei biliare, realizând "hidropsul
Note de curs GASTROENTEROLOGIE by Carol STANCIU Anca TRIFAN () [Corola-publishinghouse/Science/91858_a_93257]
-
calculul rămâne inclavat în papilă iar pancreatita poate fi mai severă. Un nivel plasmatic ridicat al transaminazelor și amilazelor sugerează diagnosticul, iar ecografia și CRPE îl confirmă. Sfincterotomia de urgență influențează favorabil evoluția unei pancreatite acute biliare. Ecografia indică dilatarea coledocului și a căilor biliare, fără a se putea identifica vreun marker sugestiv pentru acest sindrom; CRPE evidențiază obstrucția medio-coledociană, uneori imagine de calcul care apare în coledoc. Terapia endoscopică este posibilă prin implantarea unei proteze pentru decompresia căii; rar se
Note de curs GASTROENTEROLOGIE by Carol STANCIU Anca TRIFAN () [Corola-publishinghouse/Science/91858_a_93257]
-
Sfincterotomia de urgență influențează favorabil evoluția unei pancreatite acute biliare. Ecografia indică dilatarea coledocului și a căilor biliare, fără a se putea identifica vreun marker sugestiv pentru acest sindrom; CRPE evidențiază obstrucția medio-coledociană, uneori imagine de calcul care apare în coledoc. Terapia endoscopică este posibilă prin implantarea unei proteze pentru decompresia căii; rar se poate extrage calculul. Chirurgia este necesară pentru colecistectomie și extragerea calculului cistic. IV. Complicațiile neoplazice Cancerul veziculei biliare este mai rar. TRATAMENTUL LITIAZEI BILIARE A. Locul tratamentului
Note de curs GASTROENTEROLOGIE by Carol STANCIU Anca TRIFAN () [Corola-publishinghouse/Science/91858_a_93257]
-
care se datorează îngustării ductelor extrahepatice; cea mai frecvent afectată este regiunea papilei, care poate fi sediul obstrucției prin calculi inclavați, stenoze inflamatorii, tumorale, compresie sau invazie a unui cancer pancreatic, diverticul juxtapapilar, adenoame. Alte cauze mai frecvente sunt: compresia coledocului de către o piatră inclavată în cistic (sindrom Mirrizzi), hemobilie, paraziți (ascarizi) etc. Biochimic, se observă hiperbilirubinemie, în special directă, creșterea FA, a GGT, colesterolului, 5-NU, a acizilor biliari conjugați. Apare steatoreea, care determină pierdere în greutate și deficit de vitamine
Note de curs GASTROENTEROLOGIE by Carol STANCIU Anca TRIFAN () [Corola-publishinghouse/Science/91858_a_93257]
-
luni și nu au nici un rol în investigarea unui icter acut. Investigații imagistice Radiografia pulmonară poate evidenția metastaze sau numai ascensionarea hemidiafragmului drept din cauza unei eventuale hepatomegalii. Vizualizarea căilor biliare este foarte utilă pentru diferențierea unui icter obstructiv chirurgical (obstrucție coledoc) de unul hepatocelular. Metoda uzuală, ieftină și disponibilă în orice serviciu clinic este ecografia, care identifică dilatarea căilor biliare intrahepatice și frecvent cauza obstrucției. În cazul căilor biliare dilatate următoarea etapă de diagnostic include colangiografia efectuată fie cu ajutorul RM (MRCP
Note de curs GASTROENTEROLOGIE by Carol STANCIU Anca TRIFAN () [Corola-publishinghouse/Science/91858_a_93257]