434 matches
-
stimularea diurezei. De dată relativ recentă se utilizează tehnica „arch first” care modifică secvența manevrelor și tehnicilor de înlocuire a crosei aortei, în sensul priorității înlocuirii arcului aortic față de celelate anastomoze, în favoarea evitării sau scurtării perioadei de stop circulator. Înlocuirea crosei aortice în situația în care aorta descendentă este dilatată Aceasta pune probleme serioase. De obicei, pacienții cu o astfel de patologie sunt fragili biologic, vârstnici și tarați. Tesutul aortic este și el friabil și fragil, făcând suturile dificile. O intervenție
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
în care aorta descendentă este dilatată Aceasta pune probleme serioase. De obicei, pacienții cu o astfel de patologie sunt fragili biologic, vârstnici și tarați. Tesutul aortic este și el friabil și fragil, făcând suturile dificile. O intervenție de înlocuire a crosei aortice și a aortei descendente toracice într-un singur timp chirurgical este o intervenție foarte laborioasă, lungă și potențial foarte greu de supraviețuit de către pacient. În această situație este recomandată realizarea operației „trompei de elefant”. Această intervenție a fost imaginată
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
realizează apoi o anastomoză între pliul obținut prin plicaturarea protezei și aorta descendentă inițială (arcul aortic distal). După terminarea anastomozei porțiunea de proteză situată cel mai la interior este trasă afară din lumenul aortic. Aceasta va fi utilizată la înlocuirea crosei aortice. Se poate observa cum un segment de proteză rămâne cu un capăt liber în lumenul aortei descendente toracice. La un interval de 6 săptămâni până la 3 luni, pacientul este reinternat pentru timpul doi al intervenției chirurgicale, respectiv pentru repararea
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
distale sau arcului aortic și ale aortei descendente toracice sau toraco-abdominale, care se pot rezolva mai ușor prin partea stângă a toracelui folosind hipotermia profundă cu oprire circulatorie. În general, este de preferat ca intervențiile foarte extinse, asupra aortei ascendente, crosei și aortei descendente să se efectueze în doi timpi. Astfel, rezolvarea bolii anevrismale a aortei ascendente și crosei se operează prin abord median anterior într-un prim timp, iar anevrismele aortei descendente se rezolvă chirurgical la 3-6 luni prin toracotomie
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
partea stângă a toracelui folosind hipotermia profundă cu oprire circulatorie. În general, este de preferat ca intervențiile foarte extinse, asupra aortei ascendente, crosei și aortei descendente să se efectueze în doi timpi. Astfel, rezolvarea bolii anevrismale a aortei ascendente și crosei se operează prin abord median anterior într-un prim timp, iar anevrismele aortei descendente se rezolvă chirurgical la 3-6 luni prin toracotomie extinsă sau nu prin laparotomie [87]. Uneori, boala anevrismală interesează segmentul distal al crosei aortice alături de aorta descendentă
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
a aortei ascendente și crosei se operează prin abord median anterior într-un prim timp, iar anevrismele aortei descendente se rezolvă chirurgical la 3-6 luni prin toracotomie extinsă sau nu prin laparotomie [87]. Uneori, boala anevrismală interesează segmentul distal al crosei aortice alături de aorta descendentă. În această situație repararea crosei aortice se poate realiza prin același abord (toracotomie extinsă sau nu) într-un singur timp chirurgical [88]. Anevrismele aortice care interesează aorta descendentă dincolo de emergența arterei subclavii stângi se pot întinde
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
median anterior într-un prim timp, iar anevrismele aortei descendente se rezolvă chirurgical la 3-6 luni prin toracotomie extinsă sau nu prin laparotomie [87]. Uneori, boala anevrismală interesează segmentul distal al crosei aortice alături de aorta descendentă. În această situație repararea crosei aortice se poate realiza prin același abord (toracotomie extinsă sau nu) într-un singur timp chirurgical [88]. Anevrismele aortice care interesează aorta descendentă dincolo de emergența arterei subclavii stângi se pot întinde caudal până la bifurcația aortei sau pe un segment mai
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
se utilizează o toracotomie înaltă, în spațiul 6 intercostal. Pentru un acces mai bun coasta a 6-a poate fi rezecată sau poate fi doar secționată această coastă în apropierea colului său. Pentru intervenții care implică și segmentul distal al crosei aortice se utilizează o toracotomie și mai înaltă, prin spațiul intercostal 4 sau 5. În acest caz se impune și secționarea planșeului costocondral pentru ameliorarea accesului. Pentru anevrismele mai joase (tipurile III și IV Crawford) se utilizează o toracotomie mai
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
sângelui venos jugular mai mari de 95%) se procedează la oprirea circulatorie completă. Se oprește aspirația prin canula de vent ventricular stâng și pacientul este plasat în poziție Trendelenburg. Se deschide aorta descendentă toracică. Timpul următor este croirea bontului de crosă aortică ce va fi anastomozat la proteza vasculară ce va înlocui aorta descendentă toracică. Se utilizează de obicei o incizie oblică ce pornește de la extremitatea distală a aortei ascendente de pe concavitatea crosei aortice și merge până distal de originea arterei
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
descendentă toracică. Timpul următor este croirea bontului de crosă aortică ce va fi anastomozat la proteza vasculară ce va înlocui aorta descendentă toracică. Se utilizează de obicei o incizie oblică ce pornește de la extremitatea distală a aortei ascendente de pe concavitatea crosei aortice și merge până distal de originea arterei subclavii stângi pe convexitatea arcului aortic. Uneori porțiunea distală a crosei aortice este modificată sever de procesul aterosclerotic sau este calcificată. In această situație artera subclavie stângă este preparată separat, iar bontul
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
înlocui aorta descendentă toracică. Se utilizează de obicei o incizie oblică ce pornește de la extremitatea distală a aortei ascendente de pe concavitatea crosei aortice și merge până distal de originea arterei subclavii stângi pe convexitatea arcului aortic. Uneori porțiunea distală a crosei aortice este modificată sever de procesul aterosclerotic sau este calcificată. In această situație artera subclavie stângă este preparată separat, iar bontul aortic va fi realizat imediat distal de originea arterei carotide comune stângi. Când întreaga crosă aortică este modificată poate
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
Uneori porțiunea distală a crosei aortice este modificată sever de procesul aterosclerotic sau este calcificată. In această situație artera subclavie stângă este preparată separat, iar bontul aortic va fi realizat imediat distal de originea arterei carotide comune stângi. Când întreaga crosă aortică este modificată poate fi necesară realizarea unei anastomozei, între aorta ascendentă terminală și proteză urmată de reimplantarea trunchiurilor supraaortice în proteză. Această variantă este totuși de evitat, fiind de preferat rezolvarea întâi a leziunilor de crosă prin abord anterior
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
stângi. Când întreaga crosă aortică este modificată poate fi necesară realizarea unei anastomozei, între aorta ascendentă terminală și proteză urmată de reimplantarea trunchiurilor supraaortice în proteză. Această variantă este totuși de evitat, fiind de preferat rezolvarea întâi a leziunilor de crosă prin abord anterior (sternotomie mediană) cum am arătat mai sus. După realizarea anastomozei între crosa aortică și proteză, proteza este clampată, iar circulația extracorporală este reluată, perfuzia arterială realizându-se printr-o canulă introdusă prin proteză. Astfel se restabilește circulația
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
ascendentă terminală și proteză urmată de reimplantarea trunchiurilor supraaortice în proteză. Această variantă este totuși de evitat, fiind de preferat rezolvarea întâi a leziunilor de crosă prin abord anterior (sternotomie mediană) cum am arătat mai sus. După realizarea anastomozei între crosa aortică și proteză, proteza este clampată, iar circulația extracorporală este reluată, perfuzia arterială realizându-se printr-o canulă introdusă prin proteză. Astfel se restabilește circulația la nivelul porțiunii superioare a corpului. Dacă realizarea anastomozei cu bontul de crosă aortică durează
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
anastomozei între crosa aortică și proteză, proteza este clampată, iar circulația extracorporală este reluată, perfuzia arterială realizându-se printr-o canulă introdusă prin proteză. Astfel se restabilește circulația la nivelul porțiunii superioare a corpului. Dacă realizarea anastomozei cu bontul de crosă aortică durează mult, pacientul se poate perfuza concomitent și prin canula femurală și prin canula introdusă în proteză în condițiile în care aorta descendentă situată distal de anevrism poate fi clampată în condiții de siguranță. Clamparea aortei descendente este însă
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
se face prin canula din proteza aortică. Se începe reîncălzirea. Dacă artera subclavie stângă a fost izolatăă separat, va fi reimplantată în proteza aortică prin intermediul unei alte proteze vasculare pe parcursul reîncălzirii pacientului. Intervențiile pentru anevrismele aortei descendente toracice fără interesarea crosei aortice Abordul în aceste cazuri se realizează (cum am arătat și mai sus) prin toraco-freno-laparotomie. Diafragmul este secționat de-a lungul inserției costale (la 1 - 1,5 cm de coaste) pentru a prezerva inervația sa prin nervul frenic. Abordul aortei
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
presiuni de umplere cardiacă și de perfuzie a arcului aortic adecvate. În principiu debitul ce trebuie atins de către pompă este de aproximativ două treimi din debitul cardiac determinat imediat după inducția anestezică (Coselli) [4]. Aorta este disecată începând de la nivelul crosei. Se identifică și se eliberează nervul laringeu recurent și nervul frenic. Se evită lezarea acestora. De asemenea se separă de aortă trunchiul pulmonarei și esofagul. Se secționează ligamentul arterial. Această manevră permite evitarea lezării nervului vag și recurent ca și
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
În cazul în care se utilizează hipotermia profundă și oprirea circulatorie totală anastomoza proximală este realizată după atingerea unei temperaturi esofagiene de 11-140C. Apoi, după declamparea aortei în proteză poate fi reluată perfuzia cerebrală prin canularea protezei sau eventual a crosei aortice sau arterei axilare drepte (mai rar). Hipotermia profundă poate fi utilă în cazul în care abordul aortei este periculos (torace cu aderențe, anevrism extins la peretele toracic, hematom periaortic etc.). În aceste situații este necesar uneori ca pacientul să
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
poate avea consecințe dintre cele mai grave. Peretele anevrisimal este închis în jurul protezei. Se drenează toracele și abdomenul. Se coase diafragmul cu fir continuu nerezorbabil. REZULTATE În centre de tradiție și având mare experiență chirurgia anevrismelor de aortă ascendentă și crosă aortică se realizează cu risc relativ mic. La pacienții cu risc mic, fără tare sistemice importante, se obțin rate de mortalitate precoce de 0-2%. Cu toate că pacienții cu boală anevrismală aortică care necesită înlocuirea aortei ascendente, arcului aortic și aortei distale
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
considerente. De aceea, astăzi pare indicată mai degrabă utilizarea și a endoprotezelor vasculare pentru rezolvarea acestor leziuni [98-100]. Operațiile hibride ce au fost inițiate de dată reltiv recentă, presupun efectuarea intervenției de înlocuire chiurgicală a aortei ascendente și eventual a crosei aortice și rezolvarea intraoperatorie concomitentă sau succesivă cu endoproteze a aortei descendente. Aceste intervenții presupun existența unei săli de operații adecvat dotată și echipată pentru procedee hibride. Principial, tehnicile intervenționale pot avea un mare viitor în rezolvarea patologiei aortei, deoarece
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
cardiacă de dimensiuni variabile, în general normală. În 1/4 din cazuri aspect clasic de cord „în sabot” - concavitatea arcului mijlociu ascensionarea vârfului cordului deasupra diafragmei, artere pulmonre subțiri la nivelul hilurilor, hipertransparență pulmonară. În OAS - o zonă clară sub crosa AO -fereastra AO-P. În 25% din cazuri crosa AO este situată la dreapta, vascularizație pulmonară săracă. 3. Ecocardiografic: întreruperea continuității normale între SIV și peretele anterior al rădăcinii aortice, aorta dilatată, „călare” pe SIV, VD dilatat, hipertrofiat, în Doppler color
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]
-
1/4 din cazuri aspect clasic de cord „în sabot” - concavitatea arcului mijlociu ascensionarea vârfului cordului deasupra diafragmei, artere pulmonre subțiri la nivelul hilurilor, hipertransparență pulmonară. În OAS - o zonă clară sub crosa AO -fereastra AO-P. În 25% din cazuri crosa AO este situată la dreapta, vascularizație pulmonară săracă. 3. Ecocardiografic: întreruperea continuității normale între SIV și peretele anterior al rădăcinii aortice, aorta dilatată, „călare” pe SIV, VD dilatat, hipertrofiat, în Doppler color: mărimea și direcția shunt-ului, presiuni VD, AP. Ecocardiografia
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]
-
vizualiza arcul aortic cu existența coarctației, apreciind întinderea coarctației, relațiile cu emergența arterei subclaviculare stângi și eventualele anomalii asociate. 4. Investigațiile invazive, aortografia și cateterismul cardiac, precizează topografia zonei stenozate, calibrul aortei pre- și post-stenotice, emergența arterei subclaviculare stângi, aspectul crosei aortei și aortei descendente, prezența și mărimea circulației colaterale, eventualele anomalii asociate. 5. Rezonanța magnetică nucleară (RMN) oferă informații detailate pentru aspectul arcului aortic și al aortei descendente, în special în cazul în care se tentează o dilatare cu balon
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]
-
22, 24, 35]. ANEVRISMELE AORTEI TORACICE Etiologia cea mai frecventă este cea aterosclerotică. Au o incidență mai scăzută decât anevrismele aortei abdominale. Etiologia luetică, în prezent, este depășită de necroza mediochistică și disecția aortică cronică. Sunt localizate în special pe crosă și aorta descendentă, putând fi descoperite ocazional, pacienții fiind complet asimptomatici, în momentul unei examinări radiologice toracice sau datorită apariției semnelor legate de complicații (compresia organelor vecine, embolii arteriale periferice, ruptură, insuficiențe cardiace predominant drepte, rapid constituite). Principalele tipuri de
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]
-
la nivelul plămânului drept), arterei pulmonare drepte (asociind suflul sistolic parasternal drept) sau a venei cave superioare (sindrom de cavă superioară). Ea asociază de multe ori insuficiența aortică fie prin dilatarea inelului aortic, fie prin interesarea valvulară luetică. 3. anevrismele crosei aortice sunt acompaniate de manifestări pulmonare secundare compresiei traheobronșice (dispnee, wheezing, tuse rebelă, atelectazii pulmonare variate), cavei superioare (circulație colateral sau edem în pelerină) sau a nervului laringian recurent stâng (voce bitonală). Uneori, pulsațiile vizibile în furculița suprasternală ridică suspiciunea
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]