787 matches
-
creșterea prevalenței HVS și reducerea funcției renale. Această prevalență este maximă la pacienții dializați. Prezența HVS la inițierea dializei constituie un factor de prognostic negativ atât pentru morbiditatea, cât și pentru mortalitatea cardiovasculară. Asocierea la HVS a altor anomalii ecocardiografice (dilatație ventriculară, disfuncție sistolică) amplifică enorm morbi-mortalitatea pacienților dializați. Ca urmare, identificarea și tratarea promptă și agresivă a tuturor factorilor corectabili (vezi tabelul III) implicați în geneza HVS la pacienții renali sunt obligatorii. Fiziopatologia hipertrofiei ventriculare stângi la pacientul renal La
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
cardiac). În condițiile de suprasolicitare de volum (de exemplu, prin anemie sau insuficiență aortică), lungirea unităților musculare contractile duce la o creștere (utilă din punct de vedere fiziologic) a volumului-bătaie al VS, conform legii lui Starling. Necontracarat, acest proces de dilatație a VS determină creșterea tensiunii parietale, un status care determină augmentarea necesarului de oxigen și epuizarea miocitelor cardiace. în cazul suprasarcinii de presiune sau de volum, semnalele inițiatoare pentru dezvoltarea HVS includ întinderea celulelor miocardice și deformarea acestora, ceea ce crește
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
necesarului de oxigen și epuizarea miocitelor cardiace. în cazul suprasarcinii de presiune sau de volum, semnalele inițiatoare pentru dezvoltarea HVS includ întinderea celulelor miocardice și deformarea acestora, ceea ce crește stresul parietal [London et al., 2002]. Ca urmare, în caz de dilatație ventriculară, îngroșarea peretelui ventricular și, în consecință, HVS reprezintă un proces adaptativ menit să reducă tensiunea peretelui [Middleton et al., 2001]. Suprasarcina de volum determină inițial o adiție a noilor sarcomere în serie și apoi, secundar, în paralel. Adiția de
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
parametri, pacienții sunt clasificați în patru categorii [Koren, 1991]. Această clasificare (vezi figura 2) s-a dovedit a avea semnificație prognostică la pacienții cu hipertensiune arterială esențială, la care hipertrofia ventriculară stângă reprezintă o anomalie adaptativă mult mai frecventă decât dilatația ventriculului stâng. Când dilatația VS este prezentă, absența HVS reprezintă un marker de prognostic negativ, peretele ventricular subțiat trebuind să lucreze în condiții de tensiune înaltă. în mod eronat, în clasificarea lui Koren, acești pacienți sunt considerați normali, în condițiile
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
în patru categorii [Koren, 1991]. Această clasificare (vezi figura 2) s-a dovedit a avea semnificație prognostică la pacienții cu hipertensiune arterială esențială, la care hipertrofia ventriculară stângă reprezintă o anomalie adaptativă mult mai frecventă decât dilatația ventriculului stâng. Când dilatația VS este prezentă, absența HVS reprezintă un marker de prognostic negativ, peretele ventricular subțiat trebuind să lucreze în condiții de tensiune înaltă. în mod eronat, în clasificarea lui Koren, acești pacienți sunt considerați normali, în condițiile în care grosimea relativă
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
ischemice de novo, insuficienței cardiace și morții de cauză cardiacă. În acest sistem (vezi figura 3), prognosticul se înrăutățește progresiv, în sensul: VS normal (volum cavitar < 90 ml/m2, fără HVS); HVS concentrică (volum cavitar < 90 ml/m2, HVS prezentă); dilatația VS (volum cavitar > 90 ml/m2); disfuncție sistolică (fracție de scurtare < 25%) [Foley et al., 1995]. Cu ajutorul ecografiei Doppler se poate calcula un parametru definitoriu pentru disfuncția diastolică (complianța) a ventriculului stâng: raportul E/A (între viteza de umplere precoce
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
de risc, cu o creștere a indexului masei VS cu 5,4 g/m2 și o dilatare a cavităților cu 4,3 ml/m2, determinând de fapt o creștere cu 48% a probabilității de a prezenta atât HVS, cât și dilatația VS, la ecocardiografia finală de control. De asemenea, valori ale TA medii cuprinse între 98 și 106 mm Hg, deci sub pragul de 140/90 mm Hg, au fost asociate cu HVS concentrică și cu un index al masei VS
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
la pacienții renali (sub 1,5 ani) [Foley et al., 1998]. în fapt, Parfrey et al. [1996], evaluând ecocardiografic, prospectiv, 245 de pacienți, constată la cei 41% dintre subiecții cu HVS inițial concentrică o evoluție în 21% dintre cazuri spre dilatație și în alte 8% dintre cazuri spre disfuncție sistolică. Anemia renală a fost și în acest caz un predictor major al HVS și al dilatării consecutive. Rolul major al anemiei în progresia anomaliilor structurale cardiace din uremie este ilustrat de
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
renală reprezintă un determinant major al hipertrofiei ventriculare stângi încă din stadiile predialitice ale insuficienței renale cronice. Acest rol se accentuează o dată cu atingerea stadiului de insuficiență renală cronică terminală, când pe primul plan trece progresia spre HVS maladaptativă, excentrică, spre dilatația VS cu apariția insuficienței cardiace. Anemia renală joacă un rol crucial în morbi-mortalitatea cardiovasculară a pacientului renal. Reducerea cu 0,5 g/dl a hemoglobinei serice crește riscul de HVS cu 32% la pacienții cu IRC în stadiile predialitice. La
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
Reducerea cu 0,5 g/dl a hemoglobinei serice crește riscul de HVS cu 32% la pacienții cu IRC în stadiile predialitice. La pacienții dializați, scăderea cu 1 g/dl crește riscul de HVS cu 28%, iar pe cel de dilatație a VS cu 42%. Fiecare reducere a Hb serice cu 1 g/dl determină o creștere a masei ventriculului stâng cu 10 g/m2. De asemenea, reducerea Hb serice cu 1 g/dl cre[te riscul de apariție a insuficienței
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
în fazele precoce ale IRC, o dată cu scăderea hemoglobinei serice sub 10 g/dl și/sau înaintea dezvoltării hipertrofiei ventriculare stângi. Nivelurile-]intă la pacienții cu IRC în stadiile predialitice sunt de 13-14 g/dl, iar la pacienții dializați, în absența dilatației ventriculare, de 11-12 g/dl. Controlul eficient al anemiei renale cu EPO determină regresia parțială (în medie cu 18%) a anomaliilor structurale cardiace, cu impact major asupra morbidității și mortalității pacienților dializați. Alte metode care pot determina regresia hipertrofiei ventriculare
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
cele mai pregnante au constat într-un index crescut al masei VS (158 g/m2), în principal ca urmare a îngroșării septului interventricular (13,3 mm în medie, cu perete posterior al VS normal o HVS excentrică!), și respectiv în dilatația atriului stâng. Diametrele interne ale cavității VS s-au situat în limite normale. Parametrii funcției sistolice au fost la limita superioară a normalului, în condițiile unui status circulator hiperdinamic (indice cardiac de 4,67 l/min/m2). La acești pacienți
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
de asemenea un grad de hiperhidratare extracelulară important. Reversibilitatea HVS la pacienții cu dializă peritoneală Care este efectul pe termen îndelungat al DPCA? Deligiannis et al. [1985] au constatat primii existența unui efect favorabil, de reversibilitate a HVS și a dilatației ventriculare (după un timp mediu de 22 de luni de urmărire) la pacienții tratați prin DPCA (sau transplant renal) în comparație cu cei hemodializați, ameliorare atribuită reducerii muncii inimii. Leenen et al. [1985] au investigat prospectiv 18 pacienți peritoneali hipertensivi cu HVS
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
inițierea terapiei. Masa VS s-a redus la 15 pacienți și a crescut la doi dintre ei. La două treimi dintre subiecți, dimensiunile VS s-au redus până la valori aproape de limita superioară a normalului. Nici unul dintre pacienți nu a dezvoltat dilatație a VS în cursul terapiei cu DPCA. La 3 dintre cei 4 pacienți cu disfuncție sistolică la inițerea DPCA s-a restabilit performanța sistolică normală a ventriculului stâng. Autorii conchid că DPCA ameliorează HVS prin reducerea atât a suprasolicitării de
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
semnificative doar la 3 săptămâni posttransplant, aceste modificări rezultând probabil din modificările volumului telediastolic, ale TA medii sistemice și ale hematocritului, ca o consecință a normalizării funcției renale. Toți pacienții prezentaseră pre-TR funcție sistolică normală a VS și doar o dilatație moderată a VS, astfel încât beneficiul transplantului la pacienții cu dilatație sau disfuncție semnificativă a VS rămânea neclar. Într-un studiu prospectiv [Larsson et al., 1986], 17 pacienți cu DZ tip 1 au fost evaluați pre-TR, la 6, 13 și 44
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
din modificările volumului telediastolic, ale TA medii sistemice și ale hematocritului, ca o consecință a normalizării funcției renale. Toți pacienții prezentaseră pre-TR funcție sistolică normală a VS și doar o dilatație moderată a VS, astfel încât beneficiul transplantului la pacienții cu dilatație sau disfuncție semnificativă a VS rămânea neclar. Într-un studiu prospectiv [Larsson et al., 1986], 17 pacienți cu DZ tip 1 au fost evaluați pre-TR, la 6, 13 și 44 de luni post-TR. Cele mai importante constatări pre-TR au fost
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
dacă prevalența HVS anterior închiderii FAV a fost de 60%, după desființarea acesteia, HVS a mai fost prezentă doar la 33% dintre subiecți. Modificările masei VS au fost semnificativ asociate cu parametrii hipertrofiei (indicele de masă al VS) și ai dilatației cardiace (diametrul telediastolic) anterior închiderii FAV. îmbunătățirea parametrilor ecocardiografici nu a putut fi atribuită unui alt factor cu impact cardiovascular, neexistând diferențe în ceea ce privește statusul volemic, hemoglobina serică sau valorile tensionale pe perioada studiului. De asemenea, modificările nu au putut fi
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
avea efect asupra HVS concentrice, situație explicabilă din punct de vedere fiziopatologic, știut fiind faptul că statusul hiperdinamic (cu suprasarcina de volum corespunzătoare) creat de către o FAV hiperfuncțională determină tocmai HVS excentrică. Având în vedere semnificația prognostică negativă cunoscută a dilatației VS [Parfrey, Nephrol. Dial. Transplant, 1996] la pacientul renal, se recomandă, la pacienții cu grefă renală funcțională și FAV hiperfuncțională, închiderea acesteia. Hiperparatiroidismul secundar (HPTS). Hipersecreția de parathormon (PTH, considerat de mulți autori o veritabilă toxină uremică) a fost incriminată
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
cel mai înalt predictive pentru reducerea masei VS au fost nivelul creatininei 307AFECTAREA CARDIACĂ LA PACIENTUL RENAL serice și reducerea sarcinii tensiunii arteriale sistolice determinate prin monitorizare automată continuă ambulatorie (acest parametru reprezentând procentul măsurătorilor peste limita superioară a normalului). Dilatația VS și disfuncția sistolică s-au corectat la toți pacienții la un an posttransplant, indiferent de nivelul TA sau al creatininei serice. Concluzii Care este importanța determinării ecografice a anomaliilor geometrice și funcționale cardiace la pacientul renal? După cum am demonstrat
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
pacienții care au dezvoltat boala ischemică de novo în comparație cu 155 - 3 g/m2 (p < 0,001) la cei care nu au prezentat ischemie, subliniind rolul hipertrofiei miocardice în geneza ischemiei miocardice simptomatice. în plus, hipertrofia concentrică a ventriculului stâng (VS), dilatația VS și disfuncția sistolică au reprezentat factori de risc independenți pentru boala ischemică de novo [Parfrey et al., 1996]. Concluzia acestui studiu de mare valoare informativă a fost că boala ischemică coronariană clinic manifestă: 1. este prezentă la o treime
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
privind alegerea preferențială a angioplastiei sau a stentării per primam a leziunilor coronariene și cea despre tratamentul adecvat al stenozei aterosclerotice a arterei renale. Leziunile în stenoza de arteră renală sunt frecvent ostiale, calcificate și dificil de accesat pentru o dilatație optimă din cauza angulației arterelor renale (având un calibru similar arterelor coronariene epicardice) față de aorta abdominală. De aceea, în stenoza aterosclerotică de arteră renală, stentarea primară este metoda preferată. By-pass-ul coronarian Riscurile by-pass-ului coronarian la pacientul cu insuficiență renală cronică. Rao
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
de către creșterea debitului cardiac prin augmentarea atât a debitului-bătaie, cât și a frecvenței cardiace. Grupul de la Newfoundland (Parfrey, Foley, Harnett et al.) a arătat fără dubiu asocierea strânsă dintre gradul anemiei renale și prevalența/severitatea HVS [1995]. Deși HVS și dilatația ventriculară reprezintă într-o primă instanță modificări adaptative, rezultatul acestor adaptări prezintă, finalmente, importante consecințe patologice. Astfel, pacienții cu IRC se caracterizează printr-o reducere a rezervei coronariene cauzată de anemie. Dacă la acest profil clinic se adaugă HVS, se
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
cronică Remodelarea ventriculară a fost demonstrată prin mijloace neinvazive: astfel, Parfrey et al. [1996] au umărit prospectiv ecocardiografic 275 de pacienți dializați (durata medie de urmărire fiind de 17 luni). 8% dintre pacienții cu HVS și 22% dintre cei cu dilatație a VS în momentul inițial au dezvoltat disfuncție sistolică definită ca o fracție de scurtare ‡ 25%. Pe de altă parte, la 11% dintre cei cu HVS și la 7% dintre cei cu dilatație a VS, anomaliile ecocardiografice s-au remis
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
cu HVS și 22% dintre cei cu dilatație a VS în momentul inițial au dezvoltat disfuncție sistolică definită ca o fracție de scurtare ‡ 25%. Pe de altă parte, la 11% dintre cei cu HVS și la 7% dintre cei cu dilatație a VS, anomaliile ecocardiografice s-au remis. Pacienții cu dilatare progresivă a VS și disfuncție sistolică au prezentat o scădere graduală a tensiunii arteriale. Timpul de dializă pare a se corela pozitiv cu reducerea fracției de ejecție [London și Parfrey
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
populația non-renală, HTA este un factor recunoscut în dezvoltarea hipertrofiei ventriculare stângi și a cardiomiopatiei dilatative [LØvy et al., 1996]. Același lucru este valabil și în uremia cronică, unde HTA se asociază cu alți factori în dezvoltarea HVS și a dilatației ventriculului stâng vezi subcapitolul V.1 [Parfrey et al., 1996]. Boala ischemică coronariană. Cel mai frecvent, ICC cauzată de ischemie la pacienții cu uremie cronică este determinată de obstrucția coronariană aterosclerotică. La pacienții uremici cu HVS, ischemia poate apărea în
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]