297 matches
-
a diafragmului) și un ram postero-intern (pentru stâlpul diafragmatic corespunzător). Dacă s-au evidențiat anastomozele între ramurile frenice de aceeași parte, existența anastomozelor între cei doi nervi frenici rămâne un subiect controversat (Perrera, Henry și Scott, citați de [11]). Nervul frenic accesor ia naștere din ramura anterioară a lui C5 (rareori din rădăcina anterioară a lui C4 sau C6, precum și din ansa hipoglosului), trece anterior sau posterior de vena subclaviculară și intră în nervul frenic la nivelul coastei a I-a
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92115_a_92610]
-
și Scott, citați de [11]). Nervul frenic accesor ia naștere din ramura anterioară a lui C5 (rareori din rădăcina anterioară a lui C4 sau C6, precum și din ansa hipoglosului), trece anterior sau posterior de vena subclaviculară și intră în nervul frenic la nivelul coastei a I-a. Ultimele șase perechi de nervi intercostali inervează senzitiv o zonă de 1-2 cm de la periferia diafragmului. Inervația vegetativă este asigurată de fibre simpatice care sosesc la diafragm din plexul solar și intervin în păstrarea
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92115_a_92610]
-
inervează senzitiv o zonă de 1-2 cm de la periferia diafragmului. Inervația vegetativă este asigurată de fibre simpatice care sosesc la diafragm din plexul solar și intervin în păstrarea tonusului și troficității mușchiului. O serie de fibre nervoase provenite din plexul frenic participă la inervația glandelor suprarenale, ficatului, colecistului și venei cave inferioare. ACȚIUNILE DIAFRAGMULUI Diafragmul este principalul mușchi inspirator, având un rol foarte important în ventilația pulmonară. Cupolele diafragmatice se contractă și coboară în inspir, determinând creșterea dimensiunilor cavității toracice și
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92115_a_92610]
-
reușită pentru eventrația diafragmatică - plicaturarea diafragmului la o pacientă în vârstă de 10 ani. Principiile chirurgicale descrise atunci sunt valabile și astăzi [48]. Relaxarea diafragmatică poate fi produsă și prin paralizia diafragmului - afecțiune dobândită, cauzată în general de patologia nervului frenic; diafragmul este atrofic, însă cu număr normal de fibre musculare. Deși diferite patogenic, eventrația diafragmatică și paralizia diafragmatică produc de obicei aceleași modificări fiziopatologice și sunt similare radiologic / imagistic. EPIDEMIOLOGIE Incidența reală a eventrației diafragmatice nu este cunoscută. Eventrația diafragmatică
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92115_a_92610]
-
obicei unilaterală și incompletă, apărând antero-medial pe partea dreaptă; eventrația completă apare mai frecvent pe partea stângă, la sexul masculin [13, 20, 33, 54, 70, 85]. Paralizia diafragmatică unilaterală la copii apare cel mai frecvent prin lezarea accidentală a nervului frenic în timpul chirurgiei cardiace, cu o incidență între 0,3% (Stone, 1987, [76]) și 1,6% (Watanabe, 1987, [84]); incidența este ușor mai mare în procedurile pe cord deschis decât în cele pe cord închis [84]. În reintervenții riscul aproape se
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92115_a_92610]
-
Paralizia diafragmatică la adult apare cel mai frecvent pe partea stângă, în timpul chirurgiei cardiace, prin utilizarea de gheață (hipotermie), dar și prin leziuni produse de electrocauter sau prin traumatizare directă. Gonflarea plămânului, în cazul deschiderii pleurei, pentru evitarea contactului nervului frenic cu acele de gheață a scăzut incidența paraliziei diafragmatice sub 2% [70]. Paralizia poate fi definitivă în 15-25% din cazuri. Paralizia diafragmatică idiopatică apare la adulți și este de obicei unilaterală însă au fost raportate și cazuri de bilateralitate [10
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92115_a_92610]
-
expunerea maternă la thiopental [18]. Din punct de vedere anatomic eventrațiile diafragmatice pot fi unilaterale sau bilaterale (foarte rar), parțiale sau totale (complete) [20]. Forma localizată, limitată, poate fi descrisă drept „diverticul diafragmatic” [54]. Paralizia diafragmatică se datorează afectării nervului frenic de diverse cauze:traumatice: accidente obstetricale, traumatisme cervicale sau toracice, leziuni ale măduvei spinale cervicale, iatrogene - intervenții chirurgicale cervicale (tiroidectomii, disecția radicală a gâtului, canulare venă jugulară sau subclavie), toracice (tumorectomii mediastinale, timectomii, mediastinotomii, rezecții pulmonare, pericardectomii, șunt Blalok-Taussing, chirurgia
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92115_a_92610]
-
imagistica prin rezonanță magnetică, ecografia, explorările digestive cu substanță de contrast și scintigrafia hepatică pot fi utile în determinarea conținutului eventrației. Tranzitul digestiv poate diagnostica un volvulus gastric parțial sau total. În caz de suspiciune de leziune postoperatorie de nerv frenic la pacienții ventilați mecanic, teste de electrofiziologie (măsurarea timpului de conducere a nervului frenic) evaluează integritatea și funcția nervului frenic. O latență mai mare de 2 msec este considerată indicator al paraliziei de nerv frenic [64, 65]. De asemenea, sunt
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92115_a_92610]
-
pot fi utile în determinarea conținutului eventrației. Tranzitul digestiv poate diagnostica un volvulus gastric parțial sau total. În caz de suspiciune de leziune postoperatorie de nerv frenic la pacienții ventilați mecanic, teste de electrofiziologie (măsurarea timpului de conducere a nervului frenic) evaluează integritatea și funcția nervului frenic. O latență mai mare de 2 msec este considerată indicator al paraliziei de nerv frenic [64, 65]. De asemenea, sunt descrise teste de stimulare magnetică a nervului frenic [45]. Probele funcționale ventilatorii documentează disfuncția
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92115_a_92610]
-
eventrației. Tranzitul digestiv poate diagnostica un volvulus gastric parțial sau total. În caz de suspiciune de leziune postoperatorie de nerv frenic la pacienții ventilați mecanic, teste de electrofiziologie (măsurarea timpului de conducere a nervului frenic) evaluează integritatea și funcția nervului frenic. O latență mai mare de 2 msec este considerată indicator al paraliziei de nerv frenic [64, 65]. De asemenea, sunt descrise teste de stimulare magnetică a nervului frenic [45]. Probele funcționale ventilatorii documentează disfuncția ventilatorie secundară relaxării diafragmatice, fiind necesare
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92115_a_92610]
-
de leziune postoperatorie de nerv frenic la pacienții ventilați mecanic, teste de electrofiziologie (măsurarea timpului de conducere a nervului frenic) evaluează integritatea și funcția nervului frenic. O latență mai mare de 2 msec este considerată indicator al paraliziei de nerv frenic [64, 65]. De asemenea, sunt descrise teste de stimulare magnetică a nervului frenic [45]. Probele funcționale ventilatorii documentează disfuncția ventilatorie secundară relaxării diafragmatice, fiind necesare pentru stabilirea indicației operatorii la adult [20]. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL Este greu de diferențiat eventrația diafragmatică
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92115_a_92610]
-
măsurarea timpului de conducere a nervului frenic) evaluează integritatea și funcția nervului frenic. O latență mai mare de 2 msec este considerată indicator al paraliziei de nerv frenic [64, 65]. De asemenea, sunt descrise teste de stimulare magnetică a nervului frenic [45]. Probele funcționale ventilatorii documentează disfuncția ventilatorie secundară relaxării diafragmatice, fiind necesare pentru stabilirea indicației operatorii la adult [20]. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL Este greu de diferențiat eventrația diafragmatică de paralizie, în pofida datelor clinice și a investigațiilor paraclinice. Traumatismele obstetricale se pot
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92115_a_92610]
-
documentează disfuncția ventilatorie secundară relaxării diafragmatice, fiind necesare pentru stabilirea indicației operatorii la adult [20]. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL Este greu de diferențiat eventrația diafragmatică de paralizie, în pofida datelor clinice și a investigațiilor paraclinice. Traumatismele obstetricale se pot solda cu lezarea nervului frenic, dar și cu paralizie de corzi vocale sau leziuni ale plexului brahial; când aceste leziuni nu sunt însă asociate, diferențierea paraliziei de eventrația diafragmatică este dificilă [20]. La adulți simptomatologia este datorată de obicei unei paralizii mari diafragmatice, însă nu
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92115_a_92610]
-
La adulți simptomatologia este datorată de obicei unei paralizii mari diafragmatice, însă nu poate fi exclusă o eventrație diafragmatică ce a devenit manifestă odată cu scăderea rezervei funcționale respiratorii; mișcarea paradoxală a diafragmului la examenul radioscopic indică paralizie prin lezarea nervului frenic. Pneumoperitoneul diagnostic ajută în diferențierea relaxării diafragmatice de hernia diafragmatică, deși o hernie veche cu multiple aderențe poate bloca accesul gazului în pleură [20]. Pneumoperitoneul poate diferenția, de asemenea, o eventrație diafragmatică de o tumoră diafragmatică [58]. Radioscopia poate diferenția
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92115_a_92610]
-
diafragm ascensionat la adult trebuie efectuate investigații de excludere a malignității: tomografia computerizată și rezonanța magnetică diferențiază relaxarea difragmatică de chiste sau tumori diafragmatice sau cu altă localizare (mediastinale, pulmonare). Există o serie de condiții fiziopatologice fără leziuni de nerv frenic care trebuie diferențiate de paralizia de diafragm și care duc, de asemenea, la ascensionarea dobândită a diafragmului:ascensionarea unilaterală poate fi produsă de cauze supradiafragmatice: pierdere de volum pulmonar (atelectazie, rezecție pulmonară, fibroză postradică, hipoplazie pulmonară congenitală), afecțiuni pleurale (pleurezie
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92115_a_92610]
-
care necesită suport ventilator după chirurgie cardiacă măsurarea succesivă a potențialelor de acțiune diafragmatice este utilă în stabilirea indicației operatorii: dacă după două săptămâni valorile rămân scăzute se indică plicaturarea diafragmatică [32]. La nou-născuți recunoașterea intraoperatorie a leziunii de nerv frenic este indicație de plicaturare diafragmatică imediată. Dacă însă pacientul are vârsta de peste trei luni se practică inițial ventilația mecanică în manieră CPAP (presiune pozitivă continuă) pe o sondă nazotraheală și dacă ventilația este necesară timp de 3-4 săptămâni postoperator se
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92115_a_92610]
-
se practică inițial ventilația mecanică în manieră CPAP (presiune pozitivă continuă) pe o sondă nazotraheală și dacă ventilația este necesară timp de 3-4 săptămâni postoperator se intervine chirurgical pentru plicaturare diafragmatică [16, 39]. Paralizia diafragmatică bilaterală prin amiotrofie neurogenă (mononevrită frenică) poate fi tratată chirurgical prin frenoplicatură bilaterală [75]. În paralizia diafragmatică bilaterală idiopatică Celli și asociații au raportat rezultate bune prin utilizarea ventilației externe intermitente negativ-pozitivă [12]. Au fost citate cazuri de reconstrucție a nervului frenic [43] cu grefă nervoasă
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92115_a_92610]
-
prin amiotrofie neurogenă (mononevrită frenică) poate fi tratată chirurgical prin frenoplicatură bilaterală [75]. În paralizia diafragmatică bilaterală idiopatică Celli și asociații au raportat rezultate bune prin utilizarea ventilației externe intermitente negativ-pozitivă [12]. Au fost citate cazuri de reconstrucție a nervului frenic [43] cu grefă nervoasă (sural, intercostal) interpusă [68] sau prin reanastomozare termino-terminală [9] în cazurile de secționare accidentală [70]. Regenerarea nervoasă are loc cu 1 mm/zi deci reluarea funcției diafragmului necesită luni de zile [20]. Postoperator plicaturarea diafragmului reduce
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92115_a_92610]
-
adulți este recomandat tratamentul conservator al paraliziei de diafragm, corecția chirurgicală fiind indicată la pacienții cu simptomatologie persistentă [70, 86] , în special cu alterarea funcției ventilatorii. A fost practicată plicaturarea diafragmatică prin chirurgie toracică videoasistată pentru lezarea traumatică a nervului frenic diagnosticată imediat posttraumatism [83]. Procedee chirurgicale Abordul toracic Este cel uzual - toracotomie laterală sau posterolaterală (cu acces în cavitatea pleurală prin spațiul intercostal VII-VIII), chirurgie toracosco-pică, chirurgie toracică videoasistată; se practică și abord abdominal - laparotomie (subcostală, transversală subcostală, paramediană), chirurgie
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92115_a_92610]
-
anteromedial spre posterolateral cu fire neresorbabile sau clipuri [40], astfel încât diafragmul să coboare cu 1-2 spații intercostale [20]; la final difragmul are aspect de „acordeon”. Tehnica este rapidă, nu deschide diafragmul, nu necesită rezecție musculară (minimalizând riscul lezării ramurilor nervului frenic și arteriale din hemidiafragm), se realizează cu hemoragie minimă și are risc scăzut de lezare a organelor abdominale [35, 70, 76]. Graham și colaboratorii [24] au montat plăcuțe de teflon la capetele suturilor pentru a preveni sfâșierea diafragmului. Frenoplicatura simplă
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92115_a_92610]
-
70]. Alt procedeu, descris de Morley în 1920 pentru eventrațiile localizate [54], constă în rezecția excesului aponevrotic urmată de sutura prin suprapunere a marginilor musculare normale periferice [8, 79]; rezecția diafragmatică poate avea ca și complicații hemoragia importantă, lezarea nervului frenic sau dehiscența diafragmului (cu hernie secundară), însă procedeul poate fi urmat de recuperare mai bună a funcției diafragmatice [57]. Procedeul Dor și Jean constă în separarea diafragmului de pericard și sutura în rever a diafragmului, rezultând 3 straturi în zona
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92115_a_92610]
-
cu endostaplere [46]. În orice intervenție chirurgicală toracică recomandăm drenajul pleural: există autori [6] care consideră că drenajul pleural postoperator nu pare a fi necesar la copii. Plicaturarea diafragmatică toracoscopică a fost realizată și bilateral pentru paralizie bilaterală de nerv frenic la nou-născuți [71]. Mouroux a descris în 1996 [50, 70] abordul prin chirurgie toracică videoasistată și a practicat un procedeu asemănător procedeului Markos - însă cu două rânduri de suturi: primul rând pentru crearea pliului intraabdominal și al doilea rând pentru
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92115_a_92610]
-
împiedică revenirea funcției diafragmatice [2, 72, 76]. Urmărirea postoperatorie a copiilor la care s-a practicat frenoplicatură a arătat dispariția sau ameliorarea semnificativă a simptomatologiei și radioscopic poziție normală a diafragmului, fără mișcări paradoxale [11, 81]. În reconstrucțiile de nerv frenic recuperarea funcției motorii a diafragmului se realizează în aproximativ 75% din cazuri [44]. La adulții simptomatici plicaturarea diafragmatică este o procedură sigură și eficientă, fiind urmată de îmbunătățirea obiectivă și subiectivă a funcției ventilatorii, care se menține ani de zile
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92115_a_92610]
-
timusul. Datorită relației nemijlocite cu peretele toracic, sacul pericardic poate fi puncționat în spațiul intercostal al 5-lea (lângă stern). - Fetele laterale vin în raport cu pleura mediastinala, fiind despărțite de această printr-o lama de țesut conjunctiv lax, care înglobează nervul frenic și arteră pericardo-frenică (din mamara internă), împreună cu venele însoțitoare. - Față posterioara contractează relații directe cu esofagul și indirecte cu alte formațiuni situate în mediastinul posterior. - La nivelul aortei pericardul se ridică până aproape de limita arcului aortic (la 1-1,5 cm
Tratat de chirurgie vol. VII by KLARA BRÂNZANIUC () [Corola-publishinghouse/Science/92066_a_92561]
-
cervicale C5-C7. Inserția terminală a celor 4 fascicule formate este pe tubercul de pe fața superioară a coastei a Il-a. Raporturi: - între mușchii sternocleidomastoidian și scalen anterior se formează spațiul scalenic anterior în care se găsesc: vena subclaviculară și nervul frenic; - între mușchii scalen anterior și cel mijlociu se descrie spațiul scalenic posterior în care se găsesc: artera subclaviculară și plexul brahial; - medial față de mușchiul scalen anterior și mijlociu se descrie cupola pleurală; - între mușchiul scalen mijlociu și cel posterior se
ANATOMIA APARATULUI LOCOMOTOR by PAULA DROSESCU () [Corola-publishinghouse/Science/91482_a_92848]