416 matches
-
hipercalemie și șoc. 3. Embolii ateromatoase colesterolice produse de microinfarcte în pancreas (pancreatită acută) și rinichi (insuficiență renală, hipertensiune arterială renovasculară), sângerări digestive prin infarcte mezenterice. Particular emboliile colesterolice se manifestă prin durere, peteșii și echimoze la extremități, progresând către gangrenă și necroză cutanată în condițiile existenței pulsului arterial. 4. Tromboza aortică primară la pacienți cu deficit de antitrombină III; 5. Ischemia acută a membrelor superioare, rară, care asociază semne de ischemie distală, digitală sau proximală, necroză cutanată și fenomene Raynaud
Tratat de chirurgie vol. VII by IOAN ŢILEA, LIVIU MORARU, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92083_a_92578]
-
ischemice: sexul, vârsta, fumatul, hiperlipoproteinemia, diabetul zaharat, hipertensiunea arterială și alți factori. O mențiune separată o constituie faptul că aproape 90% din bolnavii cu ischemie periferică cronică sunt fumători, iar complicațiile majore (obstrucție de by-pass, recidive de obstrucție, tulburări trofice, gangrene, determinări coronariene etc.) sunt mult mai frecvente la cei care continuă să fumeze. Aorta abdominală infrarenală și arterele iliace reprezintă unele dintre cele mai frecvente localizări ale arteriopatiei cronice obliterante, simptomatologia acestei afecțiuni fiind semnificativ influențată de distribuția și extensia
Tratat de chirurgie vol. VII by IOAN ŢILEA, LIVIU MORARU, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92083_a_92578]
-
mult accentuată în cursul nopții. Durerea se ameliorează prin așezarea extremității afectate în poziție declivă, bolnavul stând cu membrul inferior „atârnat” pe marginea patului. În stadiul IV durerea este continuă, apărând tulburări trofice care conduc la necroză, ulcerații sau la gangrene localizate la extremități: necroze în „mușcătură de șobolan”, eroziuni sau ulcerații interdigitale suprainfectate bacterian sau micotic. Mai poate apărea o atrofie musculară și într-o fază mai înaintată osteoporoză. Simptomatologia poate fi mult agravată de apariția unui edem, tromboză venoasă
Tratat de chirurgie vol. VII by IOAN ŢILEA, LIVIU MORARU, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92083_a_92578]
-
până la osteomielită. Pielea este subțire, lucioasă, cu colorație mai roșiatică, cu pilozitate redusă, dispărută, unghii cu striațiuni longitudinale și transversale, deformate, mate, micoză interdigitală, calusuri în regiunile expuse presiunii sau traumatismelor repetate. Ulcerațiile se manifestă ca necroze (rece, caldă) și gangrene (uscate, indolore, mumificate sau umede, dureroase, ulcerații suculente, cu edem inflamator și limfangită) (fig. 21.9). Posibil de evidențiat la inspecție sunt: edemul, atrofia musculaturii segmentului atrofiat, tromboflebite superficiale migrante. De asemenea, se mai pot întâlni: epidermofiția, osteomielite, artrite septice
Tratat de chirurgie vol. VII by IOAN ŢILEA, LIVIU MORARU, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92083_a_92578]
-
flebite superficiale migrante pe teren nevaricos, lipsa antecedentelor cardiovasculare, lipsa tulburărilor metabolice. Durerea este localizată la unul sau mai multe degete, în plantă, foarte rar la molet, niciodată pe coapsă. Ea devine intensă în câteva săptămâni și evoluează rapid spre gangrenă. Claudicația intermitentă apare mai ales la picior, în bolta plantară, fiind caracteristică pentru acest tip de suferință arterială periferică. Uneori durerea poate avea caracter ondulatoriu cu accentuare și diminuare chiar până la dispariție spontană. În general însă evoluția cazurilor este mai
Tratat de chirurgie vol. VII by IOAN ŢILEA, LIVIU MORARU, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92083_a_92578]
-
poziție declivă. În timpul testelor de postură se pune în evidență prelungirea timpului de recolorare și respectiv de reumplere venoasă. Modificările de troficitate constatate: diminuarea sau dispariția pilozității, friabilitate și lipsa de creștere a unghiilor, ulcerații superficiale cu evoluție rapidă spre gangrena degetelor cu progresie proximală spre gambă. Tromboflebitele superficiale, varicoflebitele interesează frecvent venele nevaricoase, mai rar cele varicoase a piciorului, gleznei. Ele sunt vizibile ca scurte cordoane roșii, îndurate cu discretă împăstare în jur, rămânând ulterior trasee hiperpigmentate, îndurate dar mobile
Tratat de chirurgie vol. VII by IOAN ŢILEA, LIVIU MORARU, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92083_a_92578]
-
periferice funcționale: eritromelalgia, acrocianoza, sindromul și boala Raynaud. O serie de tulburări și acuze nevasculare pot fi atribuite eronat unei trombangeite: degerăturile, tabesul, guta, piciorul plat, nevralgia sciatică, spondiloza lombară. Evoluția. Complicații Fără un tratament prompt și energic, evoluția spre gangrenă și amputații este rapidă și inexorabilă la pacienții care nu renunță la fumat. Prognosticul pentru cei tratați, care renunță total la fumat este bun, de ani de zile, uneori asociindu-se și leziuni de tip aterosclerotic. Evoluția este oscilantă la
Tratat de chirurgie vol. VII by IOAN ŢILEA, LIVIU MORARU, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92083_a_92578]
-
pentru cei tratați, care renunță total la fumat este bun, de ani de zile, uneori asociindu-se și leziuni de tip aterosclerotic. Evoluția este oscilantă la unii pacienți cu ameliorări și agravări periodice. În unele cazuri, datorită prezențelor ulcerațiilor și gangrenei, se impun amputații seriate, repetate. Uneori simpatectomia lombară oferă ameliorări temporare. Tratament Medicamentos (tromboliticele, vasodilatatoare, antiagregante, medicație cu profil reologic, prostaglandine), pot fi utilizate cu mai mult sau mai puțină reușită. Revascularizarea chirurgicală nu oferă rezultate de durată în trombangeita
Tratat de chirurgie vol. VII by IOAN ŢILEA, LIVIU MORARU, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92083_a_92578]
-
diagnostic pentru boala Raynaud, care sunt utile, dar necesită cel puțin 2 ani de supraveghere pentru a diferenția boala Raynaud de un sindrom Raynaud secundar. Criteriile Allen sunt următoarele: 1. episoade provocate de frig sau emoții; 2. localizare bilaterală; 3. gangrenă absentă sau limitată cutanat; 4. puls arterial normal; 5. absență afecțiuni etiologice certe; 6. durată simptome cel puțin 2 ani. Sindromul Raynaud este secundar unor afecțiuni, astfel încât diagnosticul lui se bazează pe anamneză, examen clinic și explorări paraclinice. 1. cauze
Tratat de chirurgie vol. VII by IOAN ŢILEA, LIVIU MORARU, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92083_a_92578]
-
Complicații Accesele Raynaud apar la intervale variabile adesea numai în sezonul rece, uneori se răresc și chiar pot dispărea pentru perioade lungi de timp. Complicațiile sunt rare survenind la mai puțin de 30% din bolnavi, manifestându-se prin tulburări trofice (gangrenă uscată, supurație, ateroscleroză progresivă) și respectiv, sclerodactilie, când pielea degetelor devine subțire, uscată, degetele se subțiază mai ales spre vârf, falangele se decalcifiază și unghiile devin groase, friabile. Pilozitatea digitală dispare și apar ulcerații periunghiale. Fenomenele Raynaud au prognostic diferit
Tratat de chirurgie vol. VII by IOAN ŢILEA, LIVIU MORARU, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92083_a_92578]
-
în formă de „ciorap” sau „mănușă” la nivelul degetelor, piciorului, gambei sau mâinii întâlnite în formele severe, extensive de ocluzie arterială acută sau în ischemia cronică severă. În aceste cazuri uneori nu există durere chiar în ciuda existenței tulburărilor trofice ale gangrenei și necrozei; e. scăderea forței musculare, atacuri de astenie musculară a piciorului, amețeli, tulburări de vedere, sunt rar întâlnite [10, 33, 34, 51]. EXAMENUL OBIECTIV ÎN SINDROAMELE ARTERIALE PERIFERICE Examenul fizic general trebuie să precizeze existența sindromului de ischemie arterială
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]
-
piciorului sau la nivelul gambei. Când sunt indolore largi, localizate la nivelul articulațiilor metatarsofalangiene pe fața plantară; -în ateroscleroza obliterantă se localizează, ca și trombangeita obliterantă la degetele de la picior mai rar proximal. Necroza în final poate fi complicată cu gangrene uscate și umede. g. Edemul este localizat pe fața dorsală a piciorului, întâlnit în fazele avansate ale arteriopatiilor cronice obliterante fiind de culoare albă. În etiologia edemului sunt implicați mai mulți factori: tulburări de circulație arterială, atonii capilare, tulburări de
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]
-
și marcat, intens cianotic și rece, cu absența pulsului arterial la nivelul arterei poplitee și distal, dar nu apar obstrucții caracteristice la arteriografie. Asociat, bolnavii prezintă febră ridicată și modificări ale probelor de inflamație. Evoluția flebitei albastre se face spre gangrenă în 50% din cazuri, embolii pulmonare în 35-40% din cazuri sau deces care se datorează șocului, emboliilor pulmonare sau gangrenei. Având în vedere gravitatea TVP aproximativ 1/3 din bolnavi necesită amputații iar la 50% din supraviețuitori se dezvoltă un
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]
-
caracteristice la arteriografie. Asociat, bolnavii prezintă febră ridicată și modificări ale probelor de inflamație. Evoluția flebitei albastre se face spre gangrenă în 50% din cazuri, embolii pulmonare în 35-40% din cazuri sau deces care se datorează șocului, emboliilor pulmonare sau gangrenei. Având în vedere gravitatea TVP aproximativ 1/3 din bolnavi necesită amputații iar la 50% din supraviețuitori se dezvoltă un sindrom posttrombotic extrem de marcat [1, 3, 10, 12]. EXAMINĂRI PARACLINICE Deoarece diagnosticul clinic de TVP este frecvent incert este necesară
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]
-
a arterei cistice la aterosclerotici. Apare astfel o necroză parietală peste care se adaugă factorul septic (S.typhi, Clostridii, E.coli). Specific colecistitei acute alitiazice este evoluția extrem de rapidă a leziunilor histopatologice, în 24-48 ore constituindu-se deja leziunile de gangrenă, cu sau fără răsunet local și cu afectarea stării generale. De remarcat că, în majoritatea cazurilor, germenii rămân localizați la nivelul peretelui vezicular și nu în bila modificată purulent (22). O formă clinică particulară, caracteristică diabeticului, o reprezintă colecistita emfizematoasă
Tratat de diabet Paulescu by Eduard Catrina, Iulian Brezean, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92219_a_92714]
-
sau fără răsunet local și cu afectarea stării generale. De remarcat că, în majoritatea cazurilor, germenii rămân localizați la nivelul peretelui vezicular și nu în bila modificată purulent (22). O formă clinică particulară, caracteristică diabeticului, o reprezintă colecistita emfizematoasă sau gangrena gazoasă a colecistului, la care starea generală profund alterată datorată toxemiei și intensitatea durerii din hipocondrul drept trebuie să fie corelate cu hipertransparența gazoasă din lumenul și pereții colecistului evidențiate la radiografia abdominală pe gol ca și la ecografie. Evoluția
Tratat de diabet Paulescu by Eduard Catrina, Iulian Brezean, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92219_a_92714]
-
intensitatea durerii din hipocondrul drept trebuie să fie corelate cu hipertransparența gazoasă din lumenul și pereții colecistului evidențiate la radiografia abdominală pe gol ca și la ecografie. Evoluția fiind extrem de severă, în 24-48 ore leziunile pot ajunge la faza de gangrenă cu apariția consecutivă a cole peritoneului, impunându-se intervenția chirurgicală de urgență. Sub anestezie generală se practică cel mai frecvent colecistectomia, fie pe cale laparoscopică, când procesul inflamator și infecțios nu evoluează de mult timp, pacientul nu a urmat tratament antibiotic
Tratat de diabet Paulescu by Eduard Catrina, Iulian Brezean, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92219_a_92714]
-
alterată, cu comorbiditate cardiovasculară și respiratorie, se poate aborda chirurgical colecistul sub anestezie locală, practicându-se colecistectomie directă sau colecistostomie în situația în care starea pereților vezicii biliare permite acest lucru (leziunile inflamatorii veziculare nu au ajuns la stadiul de gangrena de perete) (4). Colecistostomia reprezintă realizarea unei comunicări între vezicula biliară și exterior prin intermediul unei sonde de obicei tip Foley, dar și Pezzer, astfel realizându-se o decomprimare a arborelui biliar (11). Tratamentul chirurgical va fi dublat de antibioterapie agresivă
Tratat de diabet Paulescu by Eduard Catrina, Iulian Brezean, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92219_a_92714]
-
lungime, pentru a putea fi protezat, și-a pierdut mult din importanță odată cu apariția dispozitivelor moderne, care sunt practic,,personalizate” pentru fiecare pacient și pot proteza în mod satisfăcător orice bont bine vindecat. Intervenții distale limitate: - Rezecția transfalangiană, când leziunea (gangrenă umedă sau uscată) este limitată la nivelul vârfului degetului (prima sau a doua falangă) și constă în îndepărtarea primei și segmentului distal al celei de-a doua falange. - Rezectia de tip „rază”, când leziunea cuprinde întreg degetul sau există leziuni
Tratat de diabet Paulescu by Eduard Catrina, Iulian Brezean, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92219_a_92714]
-
nivelul falangei proximale sau a capului metatarsianului, implică excizia degetului în bloc cu capul metatarsianului respectiv, aparatul capsuloligamentar și tendinos corespunzător. Operația poate interesa unul sau mai multe degete, și se poate termina prin lăsarea plăgii deschise în cazul unor gangrene umede cu fasceită și celulită extensivă, sau prin sutura „per primam” a tegumentului în cazul unor leziuni de gangrenă uscată limitate. - Amputația transmetatarsiană constă în îndepărtarea tuturor degetelor și a capetelor distale ale metatarsienelor. Secționarea metatarsienelor se face în bloc
Tratat de diabet Paulescu by Eduard Catrina, Iulian Brezean, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92219_a_92714]
-
tendinos corespunzător. Operația poate interesa unul sau mai multe degete, și se poate termina prin lăsarea plăgii deschise în cazul unor gangrene umede cu fasceită și celulită extensivă, sau prin sutura „per primam” a tegumentului în cazul unor leziuni de gangrenă uscată limitate. - Amputația transmetatarsiană constă în îndepărtarea tuturor degetelor și a capetelor distale ale metatarsienelor. Secționarea metatarsienelor se face în bloc, cu fierăstrăul, după secționarea tuturor tendoanelor extensorilor (pe fața dorsală a piciorului) și a flexorilor degetelor (plantar). Și în
Tratat de diabet Paulescu by Eduard Catrina, Iulian Brezean, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92219_a_92714]
-
prezintă o vindecare spectaculos de rapidă după dispariția punctului de sprijin ce produce o presiune locală excesivă în condițiile neuropatiei diabetice. Amputatiile majore sunt intervenții chirurgicale mutilante și invalidante, dar necesare în cazul diabeticilor care se prezintă la medic cu gangrene neglijate, extinse proximal de gleznă și uneori chiar de genunchi, ce se dezvoltă pe un teren, de obicei, cu arteriopatie severă, uni sau bilaterală (sindrom Leriche). Gangrena gazoasă, care evoluează cu dezvoltare de gaz în țesuturile moi evidențiat clinic prin
Tratat de diabet Paulescu by Eduard Catrina, Iulian Brezean, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92219_a_92714]
-
și invalidante, dar necesare în cazul diabeticilor care se prezintă la medic cu gangrene neglijate, extinse proximal de gleznă și uneori chiar de genunchi, ce se dezvoltă pe un teren, de obicei, cu arteriopatie severă, uni sau bilaterală (sindrom Leriche). Gangrena gazoasă, care evoluează cu dezvoltare de gaz în țesuturile moi evidențiat clinic prin perceperea crepitațiilor la palparea regiunii respective și radiologic prin imagine hipertransparentă subcutanat, impune de obicei un nivel cât mai înalt de amputație și, întotdeauna, lăsarea bontului deschis
Tratat de diabet Paulescu by Eduard Catrina, Iulian Brezean, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92219_a_92714]
-
virulente de Streptococcus pyogenes - apare de obicei după traumatisme sau intervenții chirurgicale. Țesutul gras subcutanat și fascia care învelește mușchiul sunt de obicei implicate, iar tardiv prin extensia procesului supurativ ajunge să fie implicat chiar țesutul muscular. 3. Mionecroza clostridială (gangrena gazoasă) - este o infecție necrotizantă distinctă a mușchilor scheletici. Cele mai multe cazuri apar în urma traumatismelor sau intervențiilor chirurgicale, dar uneori și spontan, cu evoluție dramatică. Se observă o evidentă eliberare de gaz care implică compartimentul muscular. Mușchii sunt edemațiați, palizi sau
Tratat de diabet Paulescu by Eduard Catrina, Iulian Brezean, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92219_a_92714]
-
infecții sunt caracterizate prin țesuturi necrotice și secreții apoase, în opoziție cu abcesele bacteriene care conțin țesuturile viabile și puroi. În celulită inciziile merg până la marginile infecției, în timp ce în fasceita necrozantă este necesară de la început excizia întregii zone afectate. În gangrena gazoasă scopul principal este de a îndepărta țesutul necrotic și sângele. Debridarea chirurgicala trebuie să fie precoce și agresivă, cu îndepărtarea tuturor țesuturilor necrozate; insuficiența actului chirurgical alături de diagnosticarea tardivă a acestor infecții reprezintă cauzele cele mai frecvente ale eșecului
Tratat de diabet Paulescu by Eduard Catrina, Iulian Brezean, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92219_a_92714]