788 matches
-
aceste explorări pot identifica ischemia acută mezenterică non-ocluzivă și furnizează informații preoperatorii importante pentru chirurgia mezenterică de bypass. De asemenea, există și particularități angiografice în funcție de etiologie (tabelul 37.3). Radiografia abdominală simplă poate să pună în evidență în ischemia acută mezenterică o îngroșare a peretelui intestinal. Poate realiza un diagnostic prezumtiv în 20-30% dintre cazuri, sugerând în mare parte semne nespecifice:precoce: absența gazului în intestin;tardive: distensia gazoasă, niveluri hidro-aerice, aer intramural și în sistemul venos portal, pneumoperitoneu (în perforație
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Constantin Burcoveanu () [Corola-publishinghouse/Science/91954_a_92449]
-
supraveghere în secțiile de terapie intensivă. Optimizarea parametrilor hemodinamici este de asemenea un gest esențial. Este prohibită administrarea medicației cu efect vasoconstrictor care poate agrava ischemia, se preferă vasopresoare de tipul dopaminei, dobutaminei sau milrinonei, cu efecte reduse pe circulația mezenterică. Următorul pas este restabilirea fluxului prin metode medicale, intervenționale sau chirurgicale, după caz. În ischemia mezenterică non-ocluzivă , opțiunile terapeutice variază în funcție de intervalul dintre debutul simptomtologiei și începerea tratamentului. Tratamentul inițial va include corecția cauzelor declanșatoare, cum ar fi IC congestivă
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Constantin Burcoveanu () [Corola-publishinghouse/Science/91954_a_92449]
-
prohibită administrarea medicației cu efect vasoconstrictor care poate agrava ischemia, se preferă vasopresoare de tipul dopaminei, dobutaminei sau milrinonei, cu efecte reduse pe circulația mezenterică. Următorul pas este restabilirea fluxului prin metode medicale, intervenționale sau chirurgicale, după caz. În ischemia mezenterică non-ocluzivă , opțiunile terapeutice variază în funcție de intervalul dintre debutul simptomtologiei și începerea tratamentului. Tratamentul inițial va include corecția cauzelor declanșatoare, cum ar fi IC congestivă, aritmia sau hipovo -lemia. Se poate administra glucagon 2-4 mg/oră i.v. prin infuzie loco-regională
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Constantin Burcoveanu () [Corola-publishinghouse/Science/91954_a_92449]
-
ameliorează, explorarea abdominală este justificată, cu rezecția porțiunilor de necroză intestinală certă. Rezecția de intestin subțire este necesară în aproximativ 32% dintre cazuri (12). A fost folosită cu succes și terapia trombolitică locală, cateterul fiind direcționat în AMS sau vena mezenterică superioară (VMS). Sindromul de intestin scurt a fost întâlnit la pacienții care supraviețuiesc unor intervenții chirurgicale extinse (enterectomii largi) cu pierderea unei treimi din intestinul subțire. Clinic, pacienții prezintă ca simptome principale diareea, deshidratarea cu malnutriție. Rezecția a 50% din
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Constantin Burcoveanu () [Corola-publishinghouse/Science/91954_a_92449]
-
concentrației substanței de contrast în sânge. Este vorba de faza portalvenoasă precoce sau faza pancreatică, în care încărcarea cu contrast a parenchimului pancreatic este maximă, cu vizualizarea optimă a tumorii. În această fază sunt suficient de bine opacifiate atât artera mezenterică superioară și trunchiul celiac cât și vena mezenterică superioară și trunchiul portei pentru a se aprecia invazia pereților lor. Această fază este esențială pentru stadializarea extinderii locale a tumorii. Urmează scanarea în fază portal-venoasă tardivă, care obligatoriu trebuie să includă
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92189_a_92684]
-
de faza portalvenoasă precoce sau faza pancreatică, în care încărcarea cu contrast a parenchimului pancreatic este maximă, cu vizualizarea optimă a tumorii. În această fază sunt suficient de bine opacifiate atât artera mezenterică superioară și trunchiul celiac cât și vena mezenterică superioară și trunchiul portei pentru a se aprecia invazia pereților lor. Această fază este esențială pentru stadializarea extinderii locale a tumorii. Urmează scanarea în fază portal-venoasă tardivă, care obligatoriu trebuie să includă și pelvisul și care începe la 70-80 secunde
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92189_a_92684]
-
a tumorilor pancreatice o reprezintă identificarea invaziei vasculare, ceea ce exclude posibilitatea rezecției curative. Criteriile de stabilire a invaziei arteriale nu sunt unanim acceptate în diverse centre medicale iar stadializarea TNM nu are în vedere invazia venei porte și a venei mezenterice superioare, care în anumite circumstanțe nu permite rezecția tumorii. Pornind de la stadializarea TNM elaborată de AJCC (American Joint Committee on Cancer) și în consens cu criteriile de rezecabilitate stabilite de AHPBA (American Hepato-Pancreatico-Biliary Association) [68,69], NCCN (National Comprehensive Cancer
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92189_a_92684]
-
evidențiere a metastazelor peritoneale [75]. Circa 20-35% dintre pacienții care în urma examenului MDCT sunt considerați ca având tumori rezecabile, intraoperator prezintă carcinomatoză peritoneală [76,77]. STABILIREA REZECABILITĂȚII TUMORII Practica a arătat că nu doar invazia trunchiului celiac sau a arterei mezenterice superioare împiedică în anumite circumstanțe rezecția în condiții de siguranță a tumorilor pancreatice. Trebuie avută uneori în vedere și relația tumorii cu artera hepatică, cu vena portă sau vena mezenterică superioară. Lu și colab. au stabilit în 1997 un sistem
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92189_a_92684]
-
arătat că nu doar invazia trunchiului celiac sau a arterei mezenterice superioare împiedică în anumite circumstanțe rezecția în condiții de siguranță a tumorilor pancreatice. Trebuie avută uneori în vedere și relația tumorii cu artera hepatică, cu vena portă sau vena mezenterică superioară. Lu și colab. au stabilit în 1997 un sistem de clasificare graduală a invaziei venoase [78]. Ei au stabilit drept prag contactul între tumoră și vas de 180ș (50%) din circumferința vasului (vena portă sau vena mezenterică superioară). Studii
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92189_a_92684]
-
sau vena mezenterică superioară. Lu și colab. au stabilit în 1997 un sistem de clasificare graduală a invaziei venoase [78]. Ei au stabilit drept prag contactul între tumoră și vas de 180ș (50%) din circumferința vasului (vena portă sau vena mezenterică superioară). Studii mai recente [79] au luat în considerare aceleași criterii și pentru artere. Horton și Fishman [80] acordă mai multă importanță deformării și alterării calibrului vasului (fig. 265), procentul din circumferința vasului care vine în contact cu tumora fiind
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92189_a_92684]
-
intraoperator [81]. Arterele invadate pe examinarea MDCT pot avea aspect alungit și subțiat, datorită fibrozei focale ce însoțește cancerul pancreatic (fig. 267 și 270) [80]. Hough și colab. [82] au descris, în cazul tumorilor cefalopancreatice, aspectul de „lacrimă” al venei mezenterice superioare pe secțiunile axiale, sugestiv pentru invazia venoasă (fig. 271). Această modificare de formă a vasului este consecința infiltrării tumorale directe sau fibrozei peritumorale. Progresele tehnice în domeniul imagisticii precum și îmbunătățirea tehnicilor chirurgicale în centrele specializate, care presupun tehnici de
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92189_a_92684]
-
căutarea așa numitor tumori „borderline resectable”, la granița rezecabilității [83] dar în lipsa unor criterii clare și unanim acceptate de includere în această categorie este dificil de stabilit un consens [84-86]. Atunci când există doar invazie venoasă, de venă portă sau venă mezenterică superioară, acest lucru nu reprezintă un criteriu de nerezecabilitate [87]. Rezecția venoasă și reconstrucția prin anastomoză termino-terminală sau realizarea unui by-pass este grevată de o morbiditate și mortalitate similare duodenopancreatectomiei cefalice fără reconstrucție vasculară [88]. Este importantă recunoașterea variantelor anatomice
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92189_a_92684]
-
reconstrucții multiplanare, MIP, 3D și volumetrice (VRT) permite evidențierea traiectelor vasculare aberante precum și stenozele sau ocluziile arteriale, care dacă nu sunt cunoscute preoperator pot avea consecințe grave. Cea mai frecventă variantă anatomică o constituie originea arterei hepatice drepte din artera mezenterică superioară (11-21%) [89]. Există variante anatomice care împiedică reconstrucțiile vasculare eficiente: de exemplu situația în care venele jejunale se inseră sus, foarte aproape de confluentul porto-mezenteric, sau originea arterei hepatice drepte foarte aproape de emergența trunchiului celiac din aorta abdominală. Alte variante
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92189_a_92684]
-
sau originea arterei hepatice drepte foarte aproape de emergența trunchiului celiac din aorta abdominală. Alte variante anatomice ușurează munca chirurgului și cresc șansele unei rezecții reușite: originea distinctă a arterei hepatice din aortă sau artere hepatice accesorii cu origine în artera mezenterică superioară, respectiv în artera gastrică stângă [88]. Recent Societatea de Radiologie Abdominală și Societatea Americană pentru Pancreas, pe baza criteriilor TNM elaborate de AJCC și în consens cu criteriile de rezecabilitate stabilite de AHPBA și NCCN au formulat un standard
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92189_a_92684]
-
local. Includerea în aceste categorii se bazează pe localizarea tumorii într-un anumit segment al pancreasului și pe invazia vasculară arterială sau venoasă stabilită după criterii precise. Astfel, tumorile rezecabile păstrează un plan de clivaj grăsos față de trunchiul celiac, artera mezenterică superioară și artera hepatică și nu determină deformări ale axului venos portomezenteric. Tumorile „borderline resectable” presupun încastrarea (contactul tumorii cu peste 180° din circumferința vasului) arterei gastroduodenale până la artera hepatică sau chiar încastrarea acesteia pe un segment scurt sau contactul
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92189_a_92684]
-
până la artera hepatică sau chiar încastrarea acesteia pe un segment scurt sau contactul ei cu tumora pe cel mult 180° fără să ajungă la trunchiul celiac. Tot în această categorie sunt incluse și tumorile care vin în contact cu artera mezenterică superioară pe cel mult 180° din circumferința acesteia. În privința invaziei venoase, tumorile „borderline resectable” determină deformarea lumenului sau stenoza venei porte sau venei mezenterice superioare, sau chiar ocluzia acesteia atunci când segmentele în amonte și în aval de ocluzie permit rezecția
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92189_a_92684]
-
trunchiul celiac. Tot în această categorie sunt incluse și tumorile care vin în contact cu artera mezenterică superioară pe cel mult 180° din circumferința acesteia. În privința invaziei venoase, tumorile „borderline resectable” determină deformarea lumenului sau stenoza venei porte sau venei mezenterice superioare, sau chiar ocluzia acesteia atunci când segmentele în amonte și în aval de ocluzie permit rezecția sigură a stenozei și reconstrucția vasului. Tumorile nerezecabile determină invazia aortei și/sau, în funcție de localizarea tumorii, pentru tumorile cefalo-uncinate încastrarea arterei mezenterice superioare sau
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92189_a_92684]
-
sau venei mezenterice superioare, sau chiar ocluzia acesteia atunci când segmentele în amonte și în aval de ocluzie permit rezecția sigură a stenozei și reconstrucția vasului. Tumorile nerezecabile determină invazia aortei și/sau, în funcție de localizarea tumorii, pentru tumorile cefalo-uncinate încastrarea arterei mezenterice superioare sau contactul tumorii cu trunchiul celiac sau vena cavă inferioară, iar pentru tumorile corporeocaudale încastrarea arterei mezenterice superioare sau a trunchiului celiac. Sunt considerate nerezecabile și tumorile care determină ocluzia venei porte sau venei mezenterice superioare care nu permite
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92189_a_92684]
-
rezecția sigură a stenozei și reconstrucția vasului. Tumorile nerezecabile determină invazia aortei și/sau, în funcție de localizarea tumorii, pentru tumorile cefalo-uncinate încastrarea arterei mezenterice superioare sau contactul tumorii cu trunchiul celiac sau vena cavă inferioară, iar pentru tumorile corporeocaudale încastrarea arterei mezenterice superioare sau a trunchiului celiac. Sunt considerate nerezecabile și tumorile care determină ocluzia venei porte sau venei mezenterice superioare care nu permite reconstrucția vasului. Descrierea detaliată a extinderii tumorii în momentul diagnosticului are importanță deosebită în stabilirea managementului pacienților cu
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92189_a_92684]
-
tumorile cefalo-uncinate încastrarea arterei mezenterice superioare sau contactul tumorii cu trunchiul celiac sau vena cavă inferioară, iar pentru tumorile corporeocaudale încastrarea arterei mezenterice superioare sau a trunchiului celiac. Sunt considerate nerezecabile și tumorile care determină ocluzia venei porte sau venei mezenterice superioare care nu permite reconstrucția vasului. Descrierea detaliată a extinderii tumorii în momentul diagnosticului are importanță deosebită în stabilirea managementului pacienților cu neoplasm pancreatic. Societatea de Radiologie Abdominală în colaborare cu Asociația Americană pentru Pancreas au elaborat un buletin standardizat
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92189_a_92684]
-
sau pulmonare. Depistarea recidivelor tumorale se face prin CT cu o acuratețe de 93,5% [93]. Recidiva tumorală locală apare sub formă de țesut anormal în relație cu patul chirurgical sau ca țesut dens care manșonează trunchiul celiac sau artera mezenterică superioară [93,94]. Trebuie avut în vedere faptul că după radioterapie pot să apară modificări fibrotice retroperitoneale perivasculare, care simulează astfel recidiva tumorală. Alteori este vizibilă dilatarea căilor biliare cauzată de recidiva tumorală la acest nivel. Apariția ascitei după cel
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92189_a_92684]
-
pediculul hepatic, cu transductorul plasat la nivelul segmentului IV hepatic și apoi pe fața anterioară a ligamentului hepato-duodenal. Se identifică adenopatii sau invazie tumorală la acest nivel. Examinarea continuă cu evaluarea venei porte și a venei cave inferioare, a venei mezenterice superioare și a venei splenice. Se identifică tumora și se apreciază, atât în scală gri cât și cu ajutorul tehnicii Doppler color, relația dintre aceasta și artera mezenterică superioară, trunchiul celiac și aortă. Invazia vasculară a tumorii este sugerată de absența
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Oreste Straciuc, Mircea Beuran, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92194_a_92689]
-
Examinarea continuă cu evaluarea venei porte și a venei cave inferioare, a venei mezenterice superioare și a venei splenice. Se identifică tumora și se apreciază, atât în scală gri cât și cu ajutorul tehnicii Doppler color, relația dintre aceasta și artera mezenterică superioară, trunchiul celiac și aortă. Invazia vasculară a tumorii este sugerată de absența unei linii ecogene, care corespunde adventiției vasculare, țesutului adipos perivascular sau țesutului pancreatic, între tumoră și artera sau vena interesată. Raportul dintre tumoră și vase poate fi
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Oreste Straciuc, Mircea Beuran, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92194_a_92689]
-
și crește morbiditatea și mortalitatea. În marea majoritate a cazurilor se obțin imagini foarte bune ale pancreasului fără realizarea acestei manopere. Criteriile de nerezecabilitate sunt aceleași cu cele oferite de imagistica secțională. Majoritatea chirurgilor consideră nerezecabile tumorile care invadează artera mezenterică superioară, vena cavă inferioară, aorta, trunchiul celiac sau artera hepatică. Adenopatiile extinse peripancreatice, retropancreatice sau metastazele la distanță contraindică, de asemenea, rezecția. Potențial rezecabile sunt considerate tumorile care invadează vasele pe mai puțin de jumătate din circumferință. Tumorile care invadează
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Oreste Straciuc, Mircea Beuran, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92194_a_92689]
-
hepatică. Adenopatiile extinse peripancreatice, retropancreatice sau metastazele la distanță contraindică, de asemenea, rezecția. Potențial rezecabile sunt considerate tumorile care invadează vasele pe mai puțin de jumătate din circumferință. Tumorile care invadează complet circumferențial sau obstruează, pe un segment scurt, vena mezenterică superioară sau artera hepatică sunt considerate, în unele centre, potențial rezecabile, având în vedere posibilitățile tehnice de reconstrucție a acestor vase. Laparoscopia diagnostică în cancerul pancreatic are o rată de succes ridicată, între 94% și 100% [13,23], iar mortalitatea
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Oreste Straciuc, Mircea Beuran, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92194_a_92689]