12,331 matches
-
evaluare pre- tratament ) Diagnostic cert de psoriazis: anul luna _ _ Data debutului: anul _ _ _ _ luna _ _ La iniţierea tratamentului se va anexa şi buletinul de analiză histopatologic , în original sau copie autentificată prin semnătura şi parafa medicului curant dermatolog. TERAPII CLASICE SISTEMICE URMATE ANTERIOR - se completează numai la vizita de evaluare pre-tratament, nu este necesară completarea pentru dosarul de continuare a terapiei (în cazul modificării dozelor se trece data de începere şi de oprire pentru fiecare
ANEXE din 31 ianuarie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/251586]
-
vor anexa formularele semnate de părinţi sau aparţinătorilor legali) Regiuni topografice speciale afectate (DA/NU) NAPSI PSSI ESIF EVALUARE PARACLINICĂ: Se vor anexa buletinele de analiză cu valabilitate de maxim 45 de zile, în original sau copie autentificată prin semnătura şi parafa medicului curant dermatolog Se vor insera rezultatele de laborator corespunzătoare etapei de evaluare conform Protocolului. Analiza Data Rezultat Valori normale VSH (la o oră) Hemograma: Hb Hematocrit Număr hematii Număr leucocite Număr neutrofile Număr bazofile Număr eozinofile Număr monocite Număr
ANEXE din 31 ianuarie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/251586]
-
în care rămâne însărcinată să fie anunţat medicul curant dermato-venerolog. Medicul specialist care a recomandat tratamentul: ........................................................................................................................ Unitatea sanitară unde se desfăşoară monitorizarea tratamentului ........................................................................................................................ Data Semnătura părinţilor sau aparţinătorilor legali ............................................................................ ............................................................................ Semnătura pacientului (copil peste vârsta de 14 ani) (facultativ) ............................................................................ Semnătura şi parafa medicului” La anexa nr. 2, protocolul terapeutic corespunzător poziţiei nr. 20 cod (LB01B): HEPATITA CRONICĂ VIRALĂ ŞI CIROZĂ HEPATICĂ CU VHB se modifică și se înlocuiește cu următorul protocol: ”Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 20 cod (LB01B): HEPATITA CRONICĂ VIRALĂ
ANEXE din 31 ianuarie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/251586]
-
cetățenilor străini sau apatrizilor aflați în situații deosebite, proveniți din zona conflictului armat din Ucraina, cu modificările și completările ulterioare, în câmpul «Asigurat CNAS» se va completa olograf «beneficiar al OUG nr. 15/2022», iar medicul curant va aplica semnătura și parafa. ... ... Articolul II Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I. Ministrul sănătății, Alexandru Rafila p. Președintele Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, Adela Cojan -----
ORDIN nr. 1.253/229/2022 () [Corola-llms4eu/Law/254648]
-
date și informații: a) numele, prenumele și codul numeric personal ale copilului; ... b) vârsta copilului; ... c) domiciliul copilului; ... d) date de identificare a părintelui: nume, prenume, domiciliu, număr de telefon; ... e) observații sumare privind motivele recomandării; ... f) data, semnătura și parafa emitentului sau ștampila și semnătura directorului unității de învățământ la care sunt arondați consilierii școlari, după caz. ... (3) Recomandarea de evaluare psihologică prevăzută la alin. (1) lit. b) , precum și raportul de evaluare psihologică prevăzut la alin. (1) lit. d
HOTĂRÂRE nr. 1.389 din 16 noiembrie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/261699]
-
privind motivele recomandării: .............................................................................................. .............................................................................................. .............................................................................................. .............................................................................................. ... 6. Date de identificare a părintelui/reprezentantului legal ......................... a. Numele și prenumele .............................................................. ... b. Codul numeric personal .......................................................... ... c. Adresa completă ..................................................................... .............................................................................................. ... d. Număr de telefon ......................................................... ... e. E-mail^3 ....................................................................... ^3 Dacă există. ... ... Data ....................................... Numele și prenumele (în clar) .......................... (medic) Semnătura și parafa .................................. (medic) sau: Semnătura și ștampila .................................. (director unitate învățământ) Numele, prenumele și semnătura ................................................ (consilier școlar) Anexa nr. 2 Denumirea formei de exercitare a profesiei: ......................................................... Codul formei de exercitare a profesiei (cod RUP Partea a II-a): ........................... CIF-ul formei de exercitare
HOTĂRÂRE nr. 1.389 din 16 noiembrie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/261699]
-
Observații ... V. Recomandări (tipul de intervenție recomandată): – consiliere psihologică din domeniul psihologiei educaționale, consiliere școlară și vocațională; ... – consiliere psihologică din domeniul psihopedagogiei speciale; ... – consiliere psihologică din domeniul psihologiei clinice; ... – consiliere psihologică; ... – psihoterapie. ... ... Psiholog cu drept de liberă practică (semnătura și parafa) Anexa nr. 3 Către Agenția pentru Plăți și Inspecție Socială a Județului ................../Municipiului București CERERE DE DECONTARE Subsemnatul(a), ..........................................., în calitate de psiholog cu drept de liberă practică, cod personal (R.U.P.) ...................................., fiind titular/angajat în forma de exercitare a profesiei^1 (cabinet
HOTĂRÂRE nr. 1.389 din 16 noiembrie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/261699]
-
psihologului; ... – copie de pe extrasul de cont al formei de exercitare a profesiei; ... – copie de pe atestatul de liberă practică al psihologului; ... – declarație pe propria răspundere; ... – lista beneficiarilor serviciilor de intervenție. ... Data ....................................... Numele și prenumele psihologului (în clar) ...................................... Semnătura și parafa psihologului .................................. Semnătura titularului/administratorului formei de exercitare a profesiei și stampila acesteia ................................. Anexa nr. 4 Către Agenția pentru Plăți și Inspecție Socială a Județului ................../Municipiului București DECLARAȚIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE Subsemnatul(a), ........................................, cu domiciliul/sediul în localitatea ......................, str. ..................... nr. ....., județul ................. sectorul/municipiul .................................., identificat(ă
HOTĂRÂRE nr. 1.389 din 16 noiembrie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/261699]
-
din cadrul Programului național de suport pentru copii, în contextul pandemiei de COVID-19 - „Din grijă pentru copii“, și că în perioada supusă raportării am furnizat servicii de intervenție psihologică/psihoterapeutică, conform documentelor anexate. Data ....................................... Numele și prenumele (în clar) .......................... Semnătura și parafa .................................. Anexa nr. 5 LISTA beneficiarilor serviciilor de evaluare și intervenție psihologică/psihoterapeutică și a reprezentanților lor legali pentru luna ................. Nr. crt. Numele și prenumele beneficiarului (copilul) CNP beneficiar Numele și prenumele reprezentantului legal (părintele) CNP părinte/ reprezentant legal Datele de contact
HOTĂRÂRE nr. 1.389 din 16 noiembrie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/261699]
-
cumulat 3 absențe consecutive, nemotivate de o urgență medicală a copilului sau persoanei care însoțește copilul la psiholog, atestată prin adeverință medicală emisă de medicul de familie. Total ieșiri din Program ........ Data ....................... Numele și prenumele psihologului (în clar) ....................................... Semnătura și parafa psihologului ........................................ Semnătura titularului/administratorului formei de exercitare a profesiei și ștampila acesteia ...................................... ----
HOTĂRÂRE nr. 1.389 din 16 noiembrie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/261699]
-
caz se păstrează și pentru probele recoltate ulterior de la aceeași persoană. Vârsta (ani împliniți): .............. Tipul probei: spută Data recoltării probei/probelor: …/…/…… Tip investigație solicitată: test genetic GeneXpert MTB/RIF sau MTB/RIF Ultra Data trimiterii probei către laborator: …/…/…… Medic trimițător: ................................................ Semnătura și parafa ................ Anexa nr. 6 PROCEDURĂ de recoltare a sputei Prelevarea sputei pentru investigație Recoltarea sputei de la suspecții de tuberculoză (TB) este esențială pentru acțiunea de depistare activă a TB și se face conform recomandărilor Programului național de prevenire, supraveghere și
ORDIN nr. 3.326 din 28 octombrie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/261239]
-
modificările și completările ulterioare, și identificarea membrilor familiei care intră sub incidența acestor prevederi: ... – Informare asupra drepturilor și obligațiilor, precum și prezentarea măsurilor suplimentare și altele referitoare la planificarea intervențiilor viitoare. ... ... Concluzii și propuneri ......................................................... Asistent social Numele ............................. Prenumele ................................. Semnătura și parafa ........................... Anexa nr. 11 la normele metodologice PROCEDURĂ de verificare și validare a solicitării dreptului la venitul minim de incluziune 1. Validarea componenței familiei: a) Se verifică situația declarată a persoanei singure sau a familiei, după caz, prin verificarea informațiilor referitoare
NORME METODOLOGICE din 16 septembrie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/259624]
-
DLQI poate fi utilizat pentru orice afecțiune cutanată. Pacientul răspunde la cele 10 întrebări referindu-se la experiența sa din ultima săptămână. Textul chestionarului este următorul: Scorul DLQI pentru adulți Unitatea sanitară: Data: Nume pacient: Semnatura pacient: Diagnostic: Nume si parafa medic: Adresa: Scor: Scopul acestui chestionar este de a măsura cât de mult v-a afectat viața ÎN ULTIMA SĂPTĂMÂNĂ problema dvs. de piele. Vă rugăm să bifați câte o căsuță pentru fiecare întrebare. În ultima săptămână, cât de mult
ANEXĂ din 20 aprilie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/254441]
-
6 - 10 = efect moderat asupra calității vieții pacientului 11 - 20 = efect important asupra calității vieții pacientului 21 - 30 = efect foarte important asupra calității vieții pacientului Scorul DLQI pentru copii ( cDLQI ) Unitatea sanitară: Data: Scor: Nume: Nume parinti: Vârsta: Nume si parafa medic Adresa: Diagnostic: Scopul acestui chestionar este de a măsura cât de mult v-a afectat viața ÎN ULTIMA SĂPTĂMÂNĂ problema dvs. de piele. Vă rugăm să bifați câte o căsuță pentru fiecare întrebare. În ultima săptămână, cât de mult
ANEXĂ din 20 aprilie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/254441]
-
la vizita de evaluare pre- tratament ) Diagnostic cert de psoriazis: anul luna _ _ Data debutului: anul _ _ _ _ luna _ _ La inițierea tratamentului se va anexa și buletinul de analiză histopatologic , în original sau copie, cu parafa si semnatura medicului anatomopatolog si autentificată prin semnătura și parafa medicului curant dermatolog. TERAPII CLASICE SISTEMICE URMATE ANTERIOR - se completează numai la vizita de evaluare pre-tratament, nu este necesară completarea pentru dosarul de continuare a terapiei (în cazul modificării dozelor
ANEXĂ din 20 aprilie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/254441]
-
anul luna _ _ Data debutului: anul _ _ _ _ luna _ _ La inițierea tratamentului se va anexa și buletinul de analiză histopatologic , în original sau copie, cu parafa si semnatura medicului anatomopatolog si autentificată prin semnătura și parafa medicului curant dermatolog. TERAPII CLASICE SISTEMICE URMATE ANTERIOR - se completează numai la vizita de evaluare pre-tratament, nu este necesară completarea pentru dosarul de continuare a terapiei (în cazul modificării dozelor se trece data de începere și de oprire pentru fiecare
ANEXĂ din 20 aprilie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/254441]
-
pacient SI SEMNATE SI PARAFATE DE MADICUL DERMATOLOG CURANT ) Regiuni topografice speciale afectate ( DA/NU ) NAPSI PSSI ESIF EVALUARE PARACLINICĂ: se vor anexa buletinele de analiză cu valabilitate de maxim 45 de zile în original sau copie autentificată prin semnătura și parafa medicului curant dermatolog. Se vor insera rezultatele de laborator corespunzătoare etapei de evaluare conform Protocolului. Analiza Data Rezultat Valori normale VSH (la o oră) Hemogramă: Hb Hematocrit Număr hematii Număr leucocite Număr neutrofile Număr bazofile Număr eozinofile Număr monocite Număr
ANEXĂ din 20 aprilie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/254441]
-
informațiile prezentate și declar în deplină cunoștință de cauză că mi le însușesc în totalitate, așa cum mi-au fost explicate de domnul/doamna dr. .................................................................................... Pacient: (completați cu MAJUSCULE) Medic: (completati cu majuscule) NUME ................................... NUME. . . . . . . . . . . . . . . . . . . ................ PRENUME ............................ PRENUME. . . . . . . . . . . .................. Semnătura pacient: Semnătura și parafa medic: Data: _ _/_ _/_ _ _ _ Anexa Nr. 3 Fișa de evaluare și monitorizare a pacientului pediatric ( 4 - 18 ani ) cu psoriazis vulgar cronic sever în plăci aflat în tratament cu agent biologic PACIENT Nume ................................... Prenume ....................................... Data nașterii
ANEXĂ din 20 aprilie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/254441]
-
evaluare pre- tratament ) Diagnostic cert de psoriazis: anul luna _ _ Data debutului: anul _ _ _ _ luna _ _ La inițierea tratamentului se va anexa și buletinul de analiză histopatologic , în original sau copie autentificată prin semnătura și parafa medicului curant dermatolog. TERAPII CLASICE SISTEMICE URMATE ANTERIOR - se completează numai la vizita de evaluare pre-tratament, nu este necesară completarea pentru dosarul de continuare a terapiei (în cazul modificării dozelor se trece data de începere și de oprire pentru fiecare
ANEXĂ din 20 aprilie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/254441]
-
vor anexa formularele semnate de părinți sau aparținătorilor legali) Regiuni topografice speciale afectate (DA/NU) NAPSI PSSI ESIF EVALUARE PARACLINICĂ: Se vor anexa buletinele de analiză cu valabilitate de maxim 45 de zile, în original sau copie autentificată prin semnătura și parafa medicului curant dermatolog Se vor insera rezultatele de laborator corespunzătoare etapei de evaluare conform Protocolului. Analiza Data Rezultat Valori normale VSH (la o oră) Hemograma: Hb Hematocrit Număr hematii Număr leucocite Număr neutrofile Număr bazofile Număr eozinofile Număr monocite Număr
ANEXĂ din 20 aprilie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/254441]
-
în care rămâne însărcinată să fie anunțat medicul curant dermato-venerolog. Medicul specialist care a recomandat tratamentul: ........................................................................................................................ Unitatea sanitară unde se desfășoară monitorizarea tratamentului ........................................................................................................................ Data Semnătura părinților sau aparținătorilor legali ............................................................................ ............................................................................ Semnătura pacientului (copil peste vârsta de 14 ani) (facultativ) ............................................................................ Semnătura și parafa medicului” La anexa nr. 2, după protocolul terapeutic corespunzător poziției cu nr. 24 se introduce protocolul terapeutic corespunzător poziției nr. 25 cod (R03DX05-UCS): URTICARIE CRONICĂ SPONTANĂ – TERAPIE BIOLOGICĂ cu următorul cuprins: ”Protocol terapeutic corespunzător poziției nr. 25 cod (R03DX05-UCS): URTICARIE
ANEXĂ din 20 aprilie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/254441]
-
DLQI poate fi utilizat pentru orice afecțiune cutanată. Pacientul răspunde la cele 10 întrebări referindu-se la experiența sa din ultima săptămână. Textul chestionarului este următorul: Scorul DLQI pentru adulți Unitatea sanitară: Data: Nume pacient: Semnatura pacient: Diagnostic: Nume si parafa medic: Adresa: Scor: Scopul acestui chestionar este de a măsura cât de mult v-a afectat viața ÎN ULTIMA SĂPTĂMÂNĂ problema dvs. de piele. Vă rugăm să bifați câte o căsuță pentru fiecare întrebare. În ultima săptămână, cât de mult
ANEXĂ din 20 aprilie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/254441]
-
6 - 10 = efect moderat asupra calității vieții pacientului 11 - 20 = efect important asupra calității vieții pacientului 21 - 30 = efect foarte important asupra calității vieții pacientului. Scorul DLQI pentru copii ( cDLQI ) Unitatea sanitară: Data: Scor: Nume: Nume parinti: Vârsta: Nume si parafa medic Adresa: Diagnostic: Scopul acestui chestionar este de a măsura cât de mult v-a afectat viața ÎN ULTIMA SĂPTĂMÂNĂ problema dvs. de piele. Vă rugăm să bifați câte o căsuță pentru fiecare întrebare. În ultima săptămână, cât de mult
ANEXĂ din 20 aprilie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/254441]
-
Scor DLQI* * se vor anexa formularele semnate de pacient SI SEMNATE SI PARAFATE DE MEDICUL ALERGOLOG/DERMATOLOG CURANT EVALUARE PARACLINICĂ: se vor anexa buletinele de analiză cu valabilitate de maxim 45 de zile în original sau copie autentificată prin semnătura și parafa medicului curant alergolog/dermatolog. Se vor insera rezultatele de laborator corespunzătoare etapei de evaluare conform Protocolului. Analiza Data Rezultat Valori normale VSH (la o oră) Hemogramă: Hb Hematocrit Număr hematii Număr leucocite Număr neutrofile Număr bazofile Număr eozinofile Număr monocite Număr
ANEXĂ din 20 aprilie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/254441]
-
informațiile prezentate și declar în deplină cunoștință de cauză că mi le însușesc în totalitate, așa cum mi-au fost explicate de domnul/doamna dr. .................................................................................... Pacient: (completați cu MAJUSCULE) Medic: (completati cu majuscule) NUME ................................... NUME. . . . . . . . . . . . . . . . . . . ................ PRENUME ............................ PRENUME. . . . . . . . . . . . . . . . . . ........... Semnătura pacient: Semnătura și parafa medic: Data: _ _/_ _/_ _ _ _ Anexa Nr. 5 Declarație de consimțământ pentru pacientul pediatric CONSIMȚĂMÂNT PACIENT Copilul , CNP copil: | ¯||¯||¯||¯||¯||¯||¯||¯||¯||¯||¯||¯||¯ | Subsemnații , CNP: | ¯||¯||¯||¯||¯||¯||¯||¯||¯||¯||¯||¯||¯ | CNP: | ¯||¯||¯||¯||¯||¯||¯||¯||¯||¯||¯||¯||¯ | (se completează CNP-urile părinților sau aparținătorilor) Domiciliați în str. ..........................................., nr. ..., bl. ..., sc. ..., et. ....., ap
ANEXĂ din 20 aprilie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/254441]