425 matches
-
Japonia supraviețuirile pacienților cu cancer gastric expus la seroasă sunt de cca. 30%, metastazele peritoneale fiind la aceștia una din cele mai frecvente surse de recidivă. Deși etiologia diseminării peritoneale nu este pe deplin elucidată, prezența celulelor canceroase libere în peritoneu pare să fie unul din factorii principali. Într-un studiu a lui Suzuki vârsta medie a bolnavilor cu citologie pozitivă este semnificativ mai tânără decât a celor cu citologie negativă. Se observă o corelație între mărimea tumorii și citologia peritoneală
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
subseroasă, seroasă și structurile adiacente frecvența citologiei pozitive este de 5,9%, 9,8%,27,3% și 21,4% respectiv. Este cert mai frecventă la tipul nediferențiat și se corelează cu invazia limfatică. 55 Autorii consideră că frecvența celulelor în peritoneu agravează orice stadiu tumoral, agravând prognosticul. În aceste cazuri, cu citologia pozitivă confirmată pe masa de operație, Suzuki recomandă administrarea drogurilor anticanceroase intraperitoneal și plasarea unui cateter intraperitoneal pentru chimioterapie postoperatorie, la bolnavii rezecabili. În studii retrospectiv largi, analizele multivariate
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
ameliorată prin brasaj al seroasei înaintea rezecției sau citologie de impregnație după extirparea tumorii. După rezecție numărul celulelor este redus, probabil fiind mascate de polimorfismul și de celulele mezoteliale și în plus datorită faptului că celulele maligne existente aderă la peritoneul normal sau denudat. Prezența antigenului carcinogen embrionar în cavitatea peritoneală în timpul gastrectomiei se corelează pozitiv cu numărul redus de supraviețuiri. Este logic să considerăm că producția locală de antigen carcino embrionar (CEA) de către celulele canceroase din cavitatea peritoneală este cel
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
Se poate postula că recidivele în cancerul gastric au un aspect bifazic. Faza inițială, precoce evidentă mai ales la tumorile seroso-pozitive, în particular nediferențiate, reprezintă eșecul tratamentului local și se manifestă prin recidive în patul gastric, anastomoză și pe suprafața peritoneului. A doua fază a eșecului se datorează 82 metastazelor hematogene, în ficat și alte organe și este caracteristică cancerelor precoce și diferențiate de tip intestinal, care nu au recidivat local în prima fază. În concluzie rolul tratamentului chirurgical este limitat
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
ganglionare adecvate. ¾ extinderea peritoneală se produce numai când cancerul a străbătut suprafața seroasei și celulele tumorale au pătruns în cavitatea peritoneală. Sunt dovezi că probabilitatea prezenței celulelor viabile maligne este proporțională cu suprafața seroasei invadate. Acestea pot adera și invada peritoneul intact. Prezența în aproximativ 75% din cancerele recidivate a celulelor maligne în peritoneu explică numărul mare de recidive peritoneale prin implantare în loja gastrică sau în restul cavității peritoneale. Aceste implantări sunt mai frecvente în cancerele de tip difuz decât
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
și celulele tumorale au pătruns în cavitatea peritoneală. Sunt dovezi că probabilitatea prezenței celulelor viabile maligne este proporțională cu suprafața seroasei invadate. Acestea pot adera și invada peritoneul intact. Prezența în aproximativ 75% din cancerele recidivate a celulelor maligne în peritoneu explică numărul mare de recidive peritoneale prin implantare în loja gastrică sau în restul cavității peritoneale. Aceste implantări sunt mai frecvente în cancerele de tip difuz decât în cele de tip intestinal (45-75% față de 1030%Ă. Ar putea fi utilă
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
numărul mare de recidive peritoneale prin implantare în loja gastrică sau în restul cavității peritoneale. Aceste implantări sunt mai frecvente în cancerele de tip difuz decât în cele de tip intestinal (45-75% față de 1030%Ă. Ar putea fi utilă extirparea peritoneului micului sac în cancerele localizate cu invazia seroasei, dar în general chirurgia nu are un rol curativ în această extensie. 83 ¾ extinderea hematogenă; în ciuda vascularizației bogate a stomacului, în momentul diagnosticului metastazele hepatice sunt relativ rare, chiar în cazuri avansate
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
în sistemul de stadializare. Diferența supraviețuirilor dintre statisticile japoneze și cele vestice se șterge dacă se aplică o stadializare chirurgicală și anatomopatologică similară. Se recomandă în plus investigarea tipului și gradului histopatologic și citologia peritoneală. Prezența celulelor canceroase libere în peritoneu este considerată de unii ca echivalență M1, Burke neînregistrând în această situație nici o supraviețuire la 18 luni. Laparoscopia de stadializare în cancerul gastric Există rapoarte destul de concludente ce afirmă că explorarea laparoscopică completează stadializarea primară (imagisticăă și care adesea modifică
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
Complicații Tehnici operatorii ESOFAGECTOMIA TRANSHIATALĂ Operația se desfășoară în 3 timpi : abdominal, mediastinal și cervical. În timpul abdominal se realizează mobilizarea stomacului, piloromiotomia iar dacă se consideră necesar, jejunostomia temporară. 1. Se pătrunde în abdomen prin laparotomie mediană xifo-ombilicală, cu incizia peritoneului la stânga liniei mediane pentru ca ligamentul falciform și grăsimea preperitoneală să poată fi retractată în bloc la dreapta. Se plasează depărtătorul autostatic care să ofere câmpul până la rebordul costal bilateral. Se face controlul cavității pentru depistarea eventualelor metastaze. 2. Secțiunea ligamentului
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
Se face controlul cavității pentru depistarea eventualelor metastaze. 2. Secțiunea ligamentului gastrohepatic și moblizarea esofagului distal. Lobul stâng hepatic este mobilizat prin secțiunea ligamentului triunghiular și menținut la dreapta printr-un câmp abdominal umed. Se secționează apoi ligamentul gastrohepatic și peritoneul de pe pilierul drept. După palparea și pătrunderea prin hiatus se apreciază întinderea și mobilitatea tumorii. Se încercuiește esofagul cu o meșă sau lamă de dren și se tracționează cu blândețe pentru ridicarea spre dreapta a joncțiunii esofago gastrice. 3. Mobilizarea
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
curburi cranial. Se secționează cu grijă vasele scurte la distanță de peretele gastric fără a clampa pe stomac pentru a proteja fundusul. Cea mai înaltă arteră gastrică scurtă este adiacentă pilierului stâng. Se protejează cu grijă splina și se incizează peritoneul de pe pilierul stâng. După mobilizarea completă a stomacului acesta se ridică și se rotează spre dreapta punându-se în evidență artera gastrică stângă și ganglionii adiacență. Se eliberează aderențele de deasupra marginii superioare a pancreasului, hiatusului și pilierului stâng. În
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
dren toracice. Figura 20: Anastomoză intratoracică esogastrică ESOFAGOGASTRECTOMIA TORACO ABDOMINALĂ STÂNGĂ Pacientul este plasat în poziție laterală dreaptă. Laparotomia exploratorie efectuată printr-o incizie oblică de la mijlocul liniei xifo ombilicale la vârful coastei a 6-a. Incizia și pătrunderea în peritoneu. Se examinează atent cavitatea peritoneală pentru eventuale metastaze peritoneale și hepatice. Se apreciază mobilitatea tumorii. Invadarea pilierilor sau cozii pancreasului nu constituie o contraindicație pentru rezecție, dar fixarea fermă a tumorii sau metastazele hepatice sau peritoneale contraindică rezecția și se
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
circa 1 cm de intestin și apoi pe foița anterioară a mezocolonului transvers, cu păstrarea foiței posterioare, micul sac rămânând intact. Aceasta este important în cancerele care străbat seroasa peretelui posterior gastric (figura 26Ă. Se continuă disecția în planul dintre peritoneul care acoperă pancreasul și glanda propriu zisă, cu grija de a nu leza parenchimul glandular. Figura 27: Epiploonectomia în spațiu avascular * Disecția continuă spre dreapta, spre vasele gastroepiploice drepte și ganglionii subpilorici, care sunt ridicați cu vasele care sunt legate
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
a lungul reflectării pe capsula hepatică. O arteră hepatică stângă accesorie, posibil întâlnită în micul epiploon se leagă aproape de ficat. Disecția se continuă până la joncțiunea eso-gastrică, incluzând ligamentul eso-frenic, iar în cancerele cardiei o parte din diafragm. Se continuă cu peritoneul de pe ligamentul hepato-duodenal până la marginea superioară a duodenului. 141 * Dacă tumora este localizată în ½ distală, și în special dacă se constată că invadează ganglionii suprapilorici sau ai hepaticei comune, se recomandă disecția țesutului limfatic din ligamentul hepato-duodenal (stația 12Ă. Aceasta
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
până la marginea superioară a duodenului. 141 * Dacă tumora este localizată în ½ distală, și în special dacă se constată că invadează ganglionii suprapilorici sau ai hepaticei comune, se recomandă disecția țesutului limfatic din ligamentul hepato-duodenal (stația 12Ă. Aceasta începe la reflectarea peritoneului din hilul ficatului incluzând peritoneul și tot țesutul limfatic din fața și spatele căilor biliare, arterelor hepatice (comună, dreaptă și stângăă și vena portă până la gâtul pancreasului. Se poate include și extirparea veziculei biliare. * Disecția continuă pe artera hepatică comună spre
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
141 * Dacă tumora este localizată în ½ distală, și în special dacă se constată că invadează ganglionii suprapilorici sau ai hepaticei comune, se recomandă disecția țesutului limfatic din ligamentul hepato-duodenal (stația 12Ă. Aceasta începe la reflectarea peritoneului din hilul ficatului incluzând peritoneul și tot țesutul limfatic din fața și spatele căilor biliare, arterelor hepatice (comună, dreaptă și stângăă și vena portă până la gâtul pancreasului. Se poate include și extirparea veziculei biliare. * Disecția continuă pe artera hepatică comună spre originea arterei gastrice drepte (piloricăă
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
și peretele duodenal. Duodenul se secționează la cel puțin 2 cm distal de pilor. Bontul duodenal, cât mai scurt posibil, va fi suturat în două planuri (figura 29Ă. * După ridicarea stomacului distal în sus și la stânga, se disecă limfaticele și peritoneul pe peretele posterior al micului sac, spre stânga incluzând țesutul de pe marginea superioară a corpului pancreasului, de-a lungul arterei hepatice comune și la stânga venei porte. Adesea în acest moment apar sângerări în jurul pancreasului și vena gastrică stângă poate trece
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
pentru a permite mobilizarea largă a marii curburi. Stomacul restant rămâne în întregime vascularizat de vasele scurte gastrice proximale. Gastrectomia totală fără splenectomie și pancreatectomie distală Continuăm rezecția cu ligaturarea arterelor scurte gastrice cât mai în hil, preferabil după incizia peritoneului (ligamentul spleno-renală lateral de splină și mobilizarea 143 splinei și cozii pancreasului. Dacă ganglionii hilului par invadați se disecă artera și vena splenică de pe coada pancreasului, se ligaturează și secționează splina extirpându-se cu stomacul. Disecția ganglionară este continuată preaortic
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
mobilizat depinde de marginile de rezecție necesare. Figura 30: Secționarea pancreasului cu disecție retroperitoneală; ligatura venei și arterei splenice Gastrectomia totală cu splenectomie și pancreatectomie distală ridică probleme mai dificile în abordul abdominal, datorită spațiului limitat. De obicei se secționează peritoneul parietal lateral și se mobilizează splina și pancreasul distal spre dreapta. Se poate face și prin mobilizarea pancreasului la nivelul abordării arterei splenice, cu secționarea pancreasului și a arterei și venei splenice la acest nivel, disecția continuând spre stânga în spatele
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
tumorală intraabdominală imediat după laparotomie este mare și este un argument întemeiat pentru tratamentul postoperator imediat, în special chimioterapia intraperitoneală. Studii preclinice au arătat că chimioterapia intraperitone micrometastazelor hepatice și peritoneale la șobolani. Frecvența recidivei la nivelul plăgii operatorii în peritoneu este între 28 și 82% la șoareci, depinzând de tipul inciziei cavității peritoneale, comparativ cu 33% la șoarecii neoperați. Deși studiile inițiale au folosit soluții apoase de agenți chimi a faptului că particulele de carb limfatic și se pare că
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
criteriilor AJCC 2010 [21] (capitolul „Morfopatologie” și „Stadializare”). Tumora primară (T) Pentru stadializarea T a colangiocarcinomului intrahepatic, raportul examinării RM trebuie să includă: numărul formațiunilor tumorale (unice sau multiple), invazia vasculară intrahepatică sau la nivelul hilului hepatic, invazia directă a peritoneului visceral, invazia directă a structurilor extrahepatice și/sau invazia periductală [21]. Aspectele RM frecvente ale colangiocarcinomului intrahepatic sunt de masă tumorală solidă unică sau multiplă, în hipersemnal neomogen T2, hiposemnal T1, cu captare periferică în fază arterială și captare heterogenă
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Ofelia Anton () [Corola-publishinghouse/Science/92157_a_92652]
-
ganglionii hilului hepatic, periduodenali și peripancreatici [26]. Metastazele (M) Tumora primară se poate extinde intrasau extrahepatic. Diseminarea intrahepatică poate include invazia tumorală a venei porte sau prezența nodulilor sateliți, care contraindică rezecabilitatea și scad supraviețuirea [25]. Tumora care determină perforația peritoneului visceral sau invazie directă a structurilor extrahepatice este considerată T3 în clasificarea TNM [21]. Nodulii solizi peritoneali, îngroșarea omentului și ascita sunt semne ale carcinomatozei peritoneale, pentru decelarea cărora este utilă și secvența de difuzie (DWI) [25]. Adenopatiile celiace și
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Ofelia Anton () [Corola-publishinghouse/Science/92157_a_92652]
-
și secundar stenozelor maligne (colangiocarcinoame) [35]. Adenopatiile (N) Acuratețea RM este similară celei CT în detectarea metastazelor ganglionare paraaortice [36]. Cu toate acestea secvența de difuzie crește acuratețea detecției limfoganglionilor suspecți [25]. Metastazele (M) Tumora Klatskin poate metastaza în ficat, peritoneu, ganglionii distali, plămân, os, creier [37]. Metastazele hepatice sunt vizibile în timp portal postcontrast, cu captare progresivă pe secvențele tardive după administrarea de agenți de contrast nespecifici. O detecție și caracterizare superioară se obține atunci când se apelează la agenții de
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Ofelia Anton () [Corola-publishinghouse/Science/92157_a_92652]
-
peretelui lateral drept al arterei mezenterice superioare. Acești ganglioni sunt identici cu ganglionii regionali ai neoplasmului cefalic pancreatic [39,40]. Prezența metastazelor în ganglionii retroperitoneali contraindică rezecabilitatea [25]. Metastazele (M) Metastazele colangiocarcinoamelor distale apar prin diseminare hematogenă la nivelul ficatului, peritoneului, plămânului sau ganglionilor [39]. Sunt considerate metastaze ganglionare (M1) determinările tumorale din ganglionii paraaortici, paracavi, cei de-a lungul peretelui lateral stâng al arterei mezenterice superioare și cei peripancreatici în jurul corpului și cozii pancreasului [39]. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL Colangiocarcinomul este o
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Ofelia Anton () [Corola-publishinghouse/Science/92157_a_92652]
-
sau voluntară (antalgică). Pacientul tinde să imobilizeze partea dureroasă în cea mai confortabilă poziție. De exemplu, un tendon infectat este sugerat de poziția în flexie a segmentului respectiv sau, în peritonită, starea de contracție tonică a musculaturii abdominale va proteja peritoneul inflamat de orice mișcare. Semnele generale sunt: febra, tahicardia, tahipneea, hipotensiune, diverse tulburări cardiace, oliguria. Febra și tahicardia sunt adiționale, adesea nespecifice. Febra și frisonul pot indica o stare septică, în timp ce tahicardia este semnul unei stări toxice. Bolnavul trebuie dezbrăcat
Chirurgie generală. Vol. I. Ediția a II-a by Prof. Dr. Eugen Târcoveanu () [Corola-publishinghouse/Science/751_a_1184]