1,485 matches
-
uremici. Tensiunea arterială medie îndeosebi cea sistolică obținută prin monitorizare ambulatorie se corelează de asemenea mult mai bine cu hipertrofia ventriculară stângă decât TA clinică, atât la hipertensivii uremici, cât și la non-uremici. Este această constatare valabilă și la pacienții transplantați renal? Într-adevar, Lipkin et al. [1993] au evidențiat, la pacienți etichetați drept normotensivi la măsurarea clinică obișnuită a TA (și, ca urmare, neprimind medicație hipotensoare), valori superioare ale TA obținute prin monitorizare automată. Un sfert din cohorta studiată prezenta
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
vezi capitolul IV) și că prevalența HVS a fost mai importantă la pacienții tratați cu ciclosporină A cu efect vasopresor bine cunoscut față de cei care nu aveau în schema imunosupresivă acest medicament. Utilizarea monitorizării ambulatorii a tensiunii arteriale la pacienții transplantați renal etichetați drept normotensivi la măsurarea clinică obișnuită a TA reprezintă un instrument modern și eficace în cuantificarea riscului cardiovascular, evidențiind adeseori o proporție semnificativă de hipertensivi. Valorile monitorizării automate ambulatorii a TA alături de absența ritmului circadian fiziologic sunt strâns
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
fost asociat cu un risc cardiovascular crescut, incluzând și o prevalență mai ridicată a HVS. Genotipul deleție-deleție (DD) se asociază cu o prevalență mai ridicată a hipertrofiei ventriculare stângi atât în populația hipertensivă non-renală, cât și în cea uremică și transplantată renal [Hernandez et al., 1997], chiar și cu riscul cardiovascular cel mai accentuat. Ca urmare, efectul benefic al IECA poate fi influențat de către polimorfismul genetic al enzimei de conversie. Un studiu prospectiv (12 luni), randomizat și placebo-controlat a examinat efectul
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
mai accentuat. Ca urmare, efectul benefic al IECA poate fi influențat de către polimorfismul genetic al enzimei de conversie. Un studiu prospectiv (12 luni), randomizat și placebo-controlat a examinat efectul unui IECA (lisinopril, în doză relativ mică) asupra HVS la pacienții transplantați renal hipertensivi cu funcție renală bună [Hernandez et al., 2000]. O proporție mult mai importantă a pacienților din grupul cu lisinopril a prezentat o scădere semnificativă a masei VS (‡ 15%) în comparație cu placebo: 46% față de 7%, iar efectul IECA asupra masei
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
și nu cu scăderea TA medii sau cu îmbunătățirea complianței vasculare [Shimamoto et al., 1996; Oren et al., 1996]. De asemenea, trebuie amintită în acest context investigația lui La Manna et al. [1995], care au comparat un grup de pacienți transplantați renal spontan normotensivi cu un altul, de transplantați cu HTA moderată, aflați în tratament cu IECA. Prevalența și gradul HVS au fost similare în cele două grupuri, în schimb complianța diastolică a VS era net în favoarea pacienților tratați cu IECA
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
similare în cele două grupuri, în schimb complianța diastolică a VS era net în favoarea pacienților tratați cu IECA. Până de curând s-au exprimat rezerve în legătură cu utilizarea IECA (dar și a antagoniștilor receptorului AT1 al angiotensinei II, sartanii) la pacienții transplantați renal. Se consideră prea riscantă, în sensul precipitării unei insuficiențe renale acute, administrarea IECA la o categorie de pacienți prezentând deja reducerea cronică a ratei de filtrare glomerulară prin efectul vasoconstrictor renal al inhibitorului de calcineurină (ciclosporina A sau tacrolimus
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
IECA asupra remodelării cardiace și reducerii morbi-mortalității cardiovasculare depășește cu mult riscurile de precipitare a unei insuficiențe renale acute [Fellstroem et al., 2001]. În concluzie, inhibitorii enzimei de conversie prezintă un efect benefic cert asupra remodelării geometriei cardiace la pacienții transplantați renal. Acest efect este independent de cel antihipertensiv, însă este variabil în funcție de anumite caracteristici genetice ale individului, și anume polimorfismul genotipului enzimei de conversie. Efectul asupra disfuncției diastolice este clar legat de amploarea reducerii masei ventriculului stâng. Fistula arterio-venoasă (FAV
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
de insuficiență cardiacă prin debit cardiac crescut la pacienți cu FAV hiperdezvoltate, disfuncția cardiacă remițând după închiderea FAV [Reis et al., 1988; Engelberts et al., 1995 ]. Efectul pe care l-ar avea închiderea fistulei arterio-venoase asupra parametrilor ecocardiografici la pacienții transplantați renal fără disfuncție cardiacă evidentă clinic a fost analizat prospectiv de către van Duijnhoven et al. [2001]. Debitul mediu al fistulei la cei 20 de pacienți urmăriți a fost de 1.800 ml/min. După închiderea FAV, la 4-5 luni, diametrul
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
în diverse stadii. Relația dintre HPTS și hipertrofia ventriculară la pacientul dializat este bine caracterizată, după cum este și cea dintre hipersecreția de PTH și reducerea complianței la subiecții uremici. Nu aceeași semnificație pare să aibă hipersecreția de PTH la pacientul transplantat renal cu grefă funcțională, la care desigur mediul uremic a fost abolit. Hiperparatiroidismul secundar posttransplant renal nu s-a corelat cu nici unul dintre parametrii geometrici cardiaci determinați ecocardiografic [Himelman et al., 1988-1989; Harnett et al., 1988]. Funcția renală. într-o
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
abolit. Hiperparatiroidismul secundar posttransplant renal nu s-a corelat cu nici unul dintre parametrii geometrici cardiaci determinați ecocardiografic [Himelman et al., 1988-1989; Harnett et al., 1988]. Funcția renală. într-o investigație recentă [Ferreira et al., 2002] a fost demonstrat că pacienții transplantați care aveau la 12 luni un nivel al creatininei serice mai mare de 2 mg/dl prezentau o masă a ventriculului stâng nemodificată față de situația pretransplant, în timp ce, cum era de așteptat, la subiecții cu grefă renală perfect funcțională s-a
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
an posttransplant, indiferent de nivelul TA sau al creatininei serice. Concluzii Care este importanța determinării ecografice a anomaliilor geometrice și funcționale cardiace la pacientul renal? După cum am demonstrat mai sus, modificările morfofuncționale determinate ecocardiografic au o prevalență ridicată la pacienții transplantați renal, fiind cauzate în mare măsură de complicațiile insuficienței renale cronice și apoi de statusul uremic îndelungat în care s-au aflat majoritatea pacienților înaintea transplantului renal. Diversele anomalii ecocardiografice preexistente actului operator prezintă o importanță prognostică deosebită la pacienții
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
renal, fiind cauzate în mare măsură de complicațiile insuficienței renale cronice și apoi de statusul uremic îndelungat în care s-au aflat majoritatea pacienților înaintea transplantului renal. Diversele anomalii ecocardiografice preexistente actului operator prezintă o importanță prognostică deosebită la pacienții transplantați, atât în mod direct, cât și prin insuficiența cardiacă cronică pe care o anunță. într-o cohortă de 683 de transplantați consecutiv, urmăriți timp de 7 ani, Rigatto et al. [2002] au evidențiat incidența relativ mare a insuficienței cardiace de
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
evidențiat incidența relativ mare a insuficienței cardiace de novo la purtătorii de grefă renală (1,26 evenimente/100 pacienți/an), incidența fiind mult mai importantă decât în populația generală (cohorta Framingham). Aceasta a determinat autorii să propună, în cazul pacienților transplantați renal, conceptul de insuficiență cardiacă accelerată. Vârsta înaintată, prezența diabetului zaharat, sexul masculin, tensiunea arterială și anemia (deci o parte dintre determinanții HVS) au fost identificați ca factori de risc independenți pentru dezvoltarea insuficienței cardiace de novo. Supraviețuirea pacienților care
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
consecutivi suferind un eveniment coronarian acut, a arătat că evenimentele coronariene au avut incidența cea mai ridicată în primul an de dializă și că supraviețuirea a fost marcat redusă în special la grupul cu vârsta peste 65 de ani. Pacienții transplantați renal par să aibă un prognostic mai bun, ceea ce reflectă cel puțin în parte selectarea lor atentă prin excluderea unei afectări coronariene severe. Utilizând resursele impresionante ale United States Renal Data System, Herzog și col. [2000] au selectat datele a
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
cel puțin în parte selectarea lor atentă prin excluderea unei afectări coronariene severe. Utilizând resursele impresionante ale United States Renal Data System, Herzog și col. [2000] au selectat datele a 783.171 de pacienți pentru a examina retrospectiv prognosticul pacienților transplantați, internați în perioada 1996-1997 pentru un prim infarct miocardic acut (IMA) suferit după primirea grefei renale. în cohortă s-au înregistrat 4.250 de pacienți transplantați care suferiseră un IMA. Rata de deces în cursul spitalizării pentru infarct a fost
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
au selectat datele a 783.171 de pacienți pentru a examina retrospectiv prognosticul pacienților transplantați, internați în perioada 1996-1997 pentru un prim infarct miocardic acut (IMA) suferit după primirea grefei renale. în cohortă s-au înregistrat 4.250 de pacienți transplantați care suferiseră un IMA. Rata de deces în cursul spitalizării pentru infarct a fost de 12,8%. Mortalitatea la doi ani, de cauză cardiacă și de orice cauză generală la pacienții uremici, a fost de 11,8% și, respectiv, 33
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
statistic regresiv, riscul de mortalitate cardiacă și generală cauzată de IMA a fost cu 51% (p = 0,0003) și 45% mai redus (p < 0,0001) în perioada 1990-1996 față de 1977-1984. Supraviețuirea pe termen îndelungat după infarct miocardic acut a pacienților transplantați renal s-a îmbunătățit considerabil în era terapiei moderne. Pacienții uremici cu diabet zaharat prezintă, cum este de așteptat, prognosticul cel mai rău. Prevenția secundară a cardiopatiei ischemice Multiplele măsuri de prevenție secundară sunt în mod clar benefice la pacientul
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
statine, nu este mai ridicată la pacienții uremici în comparație cu cei non-renali, cel puțin pentru doze mici/moderate [Christians et al., 1998]. Utilizarea concomitentă a statinelor și a inhibitorilor de calcineurină (ciclosporină A, tacrolimus) folosiți ca imunosupresive de bază la pacienții transplantați renal trebuie efectuată cu prudență, deoarece aceste două clase de medicamente interacționează la nivelul enzimatic al citocromului P450. în acest sens, pravastatinul pare mai puțin problematic decât celelalte statine [Massy et al., 1995]. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei II
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
2001]. Totuși, nefrologul trebuie să recomande administrarea de IECA cu prudență, având în vedere posibilitatea hipotensiunii arteriale intradialitice, a pierderii diurezei restante și a accentuării hiperkaliemiei (la pacienți în majoritate cu hiperkaliemie cronică!). De asemenea, administrarea de IECA la pacienții transplantați renal cu stenoză a arterei grefonului se asociază frecvent cu insuficiența renală acută prin mecanism hemodinamic. Optimizarea hematocritului Optimizarea hematocritului la pacienții hemodializați coronarieni este obligatorie în prevenția evenimentelor coronariene acute. Există însă controverse apreciabile asupra hematocritului optim la pacienții
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
metode). Stentarea coronariană adaugă și mai multă complexitate acestei ecuații neclare și deja complexe. Angioplastia coronariană (APC) și stentarea arterelor coronariene Există în momentul de față 18 lucrări care raportează rezultatele procedurilor de APC la pacienții cu IRC, dializați sau transplantați renal. Rata de succes imediat este ridicată, 80-90% dintre pacienți prezentând dispariția durerii anginoase sau reducerea importantă a simptomatologiei anginoase. Totuși, în foarte puține studii au fost comunicate date privind succesul primar și rata restenozării post-APC la subiecți de control
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
cei cu APC (71,3% față de 62%, p < 0,02). Studiile care compară APC cu by-pass-ul nu sunt rezultatul unei randomizări, ci al unei evaluări retrospective, nefiind clar de ce anumiți pacienți sunt supuși APC, iar alții by-pass-ului. Datele în legătură cu pacienții transplantați renal sunt limitate, ca și în cazul bolnavilor renali aflați în stadii predialitice. Centrul atenției în legătură cu angioplastia percutanată la pacientul cu IRC nu îl constituie rata de succes imediat (ridicată, de altfel), ci rata ridicată de restenozare ce a urmat
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
hemodializă a fost diametrul venei cave inferioare, sugerând rolul de pivot al hipervolemiei în geneza anomaliilor electrice la subiecții hemodializați. Pacienții hemodializați cu PVT sunt mai vârstnici și prezintă disautonomie vegetativă mai exprimată. în ansamblu, la pacienții renali (dializați și transplantați), potențialele ventriculare tardive au fost mai frecvente la bărbați, la vârstnici și la cei cu boală ischemică coronariană cunoscută. Aritmiile maligne și moartea subită sunt evenimente cardiovasculare relativ frecvente la pacientul renal. Aceste cauze importante de deces la subiecții cu
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
Impactul anemiei renale asupra cardiomiopatiei uremice și a morbi-mortalității la pacientul uremic este discutată într-un capitol aparte. Același impact al anemiei renale asupra dezvoltării insuficienței cardiace congestive de novo a fost demonstrat de către Rigatto et al. [2002] la populația transplantată renal: fiecare reducere cu 1 g/dl a hemoglobinei serice (Hb) se asociază cu un risc crescut cu 24% de a dezvolta ICC. Acest risc este prezent și pentru valori ușor reduse ale hemoglobinei (Hb) și se accentuează o dată cu agravarea
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
dl a hemoglobinei serice (Hb) se asociază cu un risc crescut cu 24% de a dezvolta ICC. Acest risc este prezent și pentru valori ușor reduse ale hemoglobinei (Hb) și se accentuează o dată cu agravarea anemiei; astfel, luând ca referință pacienții transplantați cu Hb peste 13,8 g/dl, riscul de insuficiență cardiacă congestivă este cu 64% mai mare la cei cu Hb = 12,6-13,8 g/dl, cu 255% mai mare la subiecții cu Hb = 11,4-12,6 g/dl și
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
epurare extracorporeală. Care este impactul transplantului renal asupra insuficienței cardiace? În general, transplantul renal (TR) este considerat metoda optimă de substituție cronică a funcției renale, determinând ameliorarea netă a supraviețuirii generale și a celei cardiovasculare în comparație cu pacienții dializați. La subiecții transplantați renal, gradul disfuncției renale se corelează cu prezența disfuncției cardiace. Prevalența ICC la pacienții transplantați renal nu este neglijabilă: 5% la un an posttransplant. Disfuncția renală semnificativă (o rată a filtrării glomerulare mai mică de 45%) crește riscul de ICC
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]