41,505 matches
-
care mi-a rămas întipărită în minte, când o pacientă cunoscută cu diabet zaharat considerat inițial a fi de tip 1 (s-a dovedit a fi, de fapt, tip 2 insulinotratat) se prezintă pentru a-și ridica doza săptămânală de insulină, care se ridică la 1000 de flacoane de Actrapid și 200 flacoane de Mixtard! A venit firesc întrebarea: „Dar ce doză de insulină faci dumneata?” „60000 de unități pe zi!”. Testarea ad-hoc făcută la reanimare, folosind dozele uzuale pentru stările
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Mirela Culman () [Corola-publishinghouse/Science/92224_a_92719]
-
dovedit a fi, de fapt, tip 2 insulinotratat) se prezintă pentru a-și ridica doza săptămânală de insulină, care se ridică la 1000 de flacoane de Actrapid și 200 flacoane de Mixtard! A venit firesc întrebarea: „Dar ce doză de insulină faci dumneata?” „60000 de unități pe zi!”. Testarea ad-hoc făcută la reanimare, folosind dozele uzuale pentru stările hiperglicemice mari, și anume 20 U.I. i.v. cu determinare glicemică la 2 ore, apoi repetarea aceleiași doze de încă două ori
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Mirela Culman () [Corola-publishinghouse/Science/92224_a_92719]
-
străfulgerare intuitivă am rămas cu o singură posibilă explicație: pacienta prezintă o tulburare psihică. După un scenariu pe care l-am imaginat pe loc, am reușit să conving pacienta că îi voi da, dintr-o rezervă secretă de la farmacie, o insulină hiperconcentrată, conținând 1000 de U.I./ml. Am exagerat cât am putut riscul unei posibile hipogligemii severe terminându-se primul episod dintr-o întreagă epopee care cândva va trebui descrisă în detaliu. pentru că ea cuprinde în interiorul ei tot ce poate
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Mirela Culman () [Corola-publishinghouse/Science/92224_a_92719]
-
și în secret), pacienta invoca prezența unui presupus sindrom al „insulinorezistenței extreme”, singurul care (în obtuza opinie a susținătorilor acestei ipoteze) i-ar fi putut disculpa de povara sumelor de bani imense irosite pentru tratamentul insulinic oferit bolnavei (cheltuială pentru insulina echivalentă pentru consumul unui întreg județ). „Colegiul medicilor” a reușit să soluționeze în mod corect cazul, bazându-se pe determinarea insulinei în 70 de probe de ser ale pacientei, rămase în păstrare în frigiderul laboratorului. Discordanța totală între insulinemiile „normale
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Mirela Culman () [Corola-publishinghouse/Science/92224_a_92719]
-
i-ar fi putut disculpa de povara sumelor de bani imense irosite pentru tratamentul insulinic oferit bolnavei (cheltuială pentru insulina echivalentă pentru consumul unui întreg județ). „Colegiul medicilor” a reușit să soluționeze în mod corect cazul, bazându-se pe determinarea insulinei în 70 de probe de ser ale pacientei, rămase în păstrare în frigiderul laboratorului. Discordanța totală între insulinemiile „normale” și cantitățile imense pretinse ca făcute de către pacientă, a condus la concluzia că dozele de insulină invocate nu au fost decât
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Mirela Culman () [Corola-publishinghouse/Science/92224_a_92719]
-
cazul, bazându-se pe determinarea insulinei în 70 de probe de ser ale pacientei, rămase în păstrare în frigiderul laboratorului. Discordanța totală între insulinemiile „normale” și cantitățile imense pretinse ca făcute de către pacientă, a condus la concluzia că dozele de insulină invocate nu au fost decât ocazional efectuate. În cunoscuta monografie editată de Feldman și Eisendrath în 1996 se menționează că: „Relațiile medic-pacient devin problematice când medicul devine conștient de înșelăciunea deliberată a pacientului” (7). Supărarea (justificată) a medicului și mai
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Mirela Culman () [Corola-publishinghouse/Science/92224_a_92719]
-
de la 219 mg/dl (proba 0) la 116 mg/dl la 15 minute, la 123 mg/dl la 30 min, la 103 mg/dl la 45 min și la 108 mg/dl la 60 min. Testul indică o sensibilitate la insulină absolut normală. El a fost contestat însă de medicul ce susținea insulinorezistența pe motivul că pacientei i s-a efectuau testul fără a fi anunțată în prealabil. Evident, pentru a putea falsifica testul într-un fel sau altul (într-o
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Mirela Culman () [Corola-publishinghouse/Science/92224_a_92719]
-
fi anunțată în prealabil. Evident, pentru a putea falsifica testul într-un fel sau altul (într-o împrejurare, pacienta purta asupra ei un flacon cu Prednison!). Inventivitatea pacientului în a ascunde materialele necesare inducerii bolii sau a dezechilibrului (flaconul cu insulină, seringile, tabletele, zahărul, cortizonul etc.) este inepuizabilă. De altfel, afecțiunea se întâlnește de regulă la femei tinere, plăcute (un editorial, referindu-se la un caz de diabet fals, vorbea de „This pretty girl”), încât este greu de acceptat că avem
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Mirela Culman () [Corola-publishinghouse/Science/92224_a_92719]
-
invocând aceeași suferință. O colegă din Cluj relata cazul unei tinere care s-a internat cu diagnosticul de diabet zaharat insulinodependent, boală inexistentă. Inteligentă, cu precise cunoștințe despre boală, se comporta ca un diabetic, dar nu-și făcea injecția cu insulină. Descoperindu-se falsitatea bolii, pacienta a părăsit spitalul fără întârziere și fără nici un reproș. Cazul întâlnit de noi se află la polul opus ridicând cele mai dificile probleme de conduită și de tratament propriu-zis. El nu va putea fi uitat
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Mirela Culman () [Corola-publishinghouse/Science/92224_a_92719]
-
recurge la cele mai diabolice forme de presiune psihologică sau de șantaj. (La un moment dat, pacienta în discuție s-a urcat pe pervazul ferestrei secretariatului de la etajul 4, amenințând cu sinuciderea dacă nu i se va satisface cantitatea de insulină solicitată. Am cerut imperios celor două persoane care asistau la scenă să iasă din încăpere ceea ce au și făcut. După câteva momente, zâmbind, ca și cum nu s-ar fi întâmplat nimic, pacienta s-a dat jos de pe fereastră spunând zâmbitoare: „V-
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Mirela Culman () [Corola-publishinghouse/Science/92224_a_92719]
-
de conștiență, se impune evaluarea zilnică a necesarului insulinic, care va fi determinat după următoarea metodologie standard, folosită în toate secțiile care îngrijesc pacienți cu diabet zaharat instabil: determinarea glicemiei în condiții cunoscute de tratament și dietă, doza, tipul de insulină și ora ultimei administrări, precum și ultimul aport alimentar sub supraveghere permanentă (pacienta va rămâne la pat) și numai dacă glicemia este peste 200 mg/dl se va injecta i.v. 0,1 U.I./kg corp, cu efectuarea unei glicemii
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Mirela Culman () [Corola-publishinghouse/Science/92224_a_92719]
-
numai dacă glicemia este peste 200 mg/dl se va injecta i.v. 0,1 U.I./kg corp, cu efectuarea unei glicemii 45 de minute mai târziu dacă scăderea glicemică este peste 50% față de valoarea bazală, doza zilnică de insulină va fi de 0,7 U.I. pe kg corp repartizată în 4 prize s.c.; dacă scăderea este între 30-50%, doza de insulină va fi de 1 U.I. pe kg corp pe zi; dacă scăderea este între 10-30
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Mirela Culman () [Corola-publishinghouse/Science/92224_a_92719]
-
de minute mai târziu dacă scăderea glicemică este peste 50% față de valoarea bazală, doza zilnică de insulină va fi de 0,7 U.I. pe kg corp repartizată în 4 prize s.c.; dacă scăderea este între 30-50%, doza de insulină va fi de 1 U.I. pe kg corp pe zi; dacă scăderea este între 10-30%, se va administra 2 U.I. pe kg corp pe zi în 4 prize dacă răspunsul hipoglicemiant este normal sau aproape normal (peste 30
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Mirela Culman () [Corola-publishinghouse/Science/92224_a_92719]
-
pe kg corp pe zi; dacă scăderea este între 10-30%, se va administra 2 U.I. pe kg corp pe zi în 4 prize dacă răspunsul hipoglicemiant este normal sau aproape normal (peste 30% din valoarea de bază), doza de insulină prescrisă va putea fi păstrată, sub controlul zilnic al glicemiei, pentru maximum 7 zile, după care va fi din nou reevaluată. 5. Dacă din diferite motive, care țin de comportamentul modificat al pacientei sau de influențe venite din afara ei, pacienta
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Mirela Culman () [Corola-publishinghouse/Science/92224_a_92719]
-
iar dacă nu va da curs acestei cereri, cei trei membrii ai comisiei vor consemna acest lucru în foaia de observație a pacientei. Pentru a nu pune în pericol viața pacientei, chiar și în cazul refuzului investigării corespunzătoare, doza de insulină ce i se va acorda va fi doza medie de insulină administrată pacienților diabetici prezentând o formă de boală asemănătoare, sau cea apreciată de echipa de îngrijire ca fiind cea mai potrivită, luând în calcul oscilațiile glicemice din ultima perioadă
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Mirela Culman () [Corola-publishinghouse/Science/92224_a_92719]
-
ai comisiei vor consemna acest lucru în foaia de observație a pacientei. Pentru a nu pune în pericol viața pacientei, chiar și în cazul refuzului investigării corespunzătoare, doza de insulină ce i se va acorda va fi doza medie de insulină administrată pacienților diabetici prezentând o formă de boală asemănătoare, sau cea apreciată de echipa de îngrijire ca fiind cea mai potrivită, luând în calcul oscilațiile glicemice din ultima perioadă. În caz că pacienta va refuza tratamentul prescris (așa cum a făcut-o de
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Mirela Culman () [Corola-publishinghouse/Science/92224_a_92719]
-
acest lucru va fi consemnat în foaia de observație. 6. Începând din data de 08.11.1997, pacienta a recurs la o formă nouă de șantaj și anume „greva foamei”, solicitând în mod expres prezența directorului institutului, precum și doze de insulină mari pe care în absența unui control glicemic repetat le considerăm ca punând în pericol viața bolnavei. Menționăm că, datorită dozelor mari de insulină efectuate anarhic de către pacientă din proprie inițiativă, aceste reacții ar putea fi consecința unor hipoglicemii anterioare
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Mirela Culman () [Corola-publishinghouse/Science/92224_a_92719]
-
de șantaj și anume „greva foamei”, solicitând în mod expres prezența directorului institutului, precum și doze de insulină mari pe care în absența unui control glicemic repetat le considerăm ca punând în pericol viața bolnavei. Menționăm că, datorită dozelor mari de insulină efectuate anarhic de către pacientă din proprie inițiativă, aceste reacții ar putea fi consecința unor hipoglicemii anterioare, dintre care unele dovedite biochimic, iar altele sugerate de comportamentul deviat al pacientei Ne exprimăm totala disponibilitate pentru a oferi doza de insulină necesară
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Mirela Culman () [Corola-publishinghouse/Science/92224_a_92719]
-
de insulină efectuate anarhic de către pacientă din proprie inițiativă, aceste reacții ar putea fi consecința unor hipoglicemii anterioare, dintre care unele dovedite biochimic, iar altele sugerate de comportamentul deviat al pacientei Ne exprimăm totala disponibilitate pentru a oferi doza de insulină necesară, oricât de mare ar fi ea, cu condiția ca aceasta să fie stabilită pe baze științifice. Referitor la „greva foamei”, de fapt pacienta a recurs la „greva tratamentului”, întrucât a refuzat timp de 3 zile insulinoterapia! Întrucât glicemiile au
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Mirela Culman () [Corola-publishinghouse/Science/92224_a_92719]
-
persoană”, care face obiectul unui capitol cutremurător în lucrarea lui Feldman și Eisendrath (7). Inducerea unei hipoglicemii false pare a fi mai frecventă decât inducerea unui „diabet instabil fals”, întrucât posibilitatea de scădere a glicemiei prin utilizarea în secret a insulinei sau a hipoglicemiantelor orale este mai accesibilă (13, 19, 21).
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Mirela Culman () [Corola-publishinghouse/Science/92224_a_92719]
-
musculare de glicogen. Ca urmare, pentru a întârzia scăderea rezervelor musculare de glicogen, crește neoglucogeneza din aminoacizi (lactat, piruvat, alanină etc.). Reglarea metabolismului energetic în timpul exercițiului fizic: obținerea unei balanțe energetice optime în timpul efortului fizic este asigurată prin combinarea acțiunii insulinei, glucagonului și catecolaminelor. Efortul fizic este caracterizat prin scăderea secreției de insulină și creșterea secreției hormonilor de contrareglare: glucagon, catecolamine și cortizol. Menținerea în limite normale a glicemiei în timpul efortului fizic de intensitate moderată, se face prin corelarea producției endogene
Tratat de diabet Paulescu by Carmina Alexandru, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92227_a_92722]
-
glicogen, crește neoglucogeneza din aminoacizi (lactat, piruvat, alanină etc.). Reglarea metabolismului energetic în timpul exercițiului fizic: obținerea unei balanțe energetice optime în timpul efortului fizic este asigurată prin combinarea acțiunii insulinei, glucagonului și catecolaminelor. Efortul fizic este caracterizat prin scăderea secreției de insulină și creșterea secreției hormonilor de contrareglare: glucagon, catecolamine și cortizol. Menținerea în limite normale a glicemiei în timpul efortului fizic de intensitate moderată, se face prin corelarea producției endogene de glucoză (creșterea glicogenolizei și neoglucogenezei hepatice) cu consumul periferic crescut de
Tratat de diabet Paulescu by Carmina Alexandru, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92227_a_92722]
-
nivelului glucagonului și scăderea nivelului insulinemiei (56). Studii experimentale au arătat că o mare parte din creșterea producției endogene de glucoză indusă de efortul fizic este controlată de glucagon (prin creșterea glicogenolizei și neoglucogenezei hepatice) (56). Rolul scăderii nivelelor de insulină în timpul efortului fizic moderat a fost demonstrat inițial în studii pe animale (54), confirmate ulterior la om (23), ce au arătat că, dacă se menține constant nivelul insulinemiei, scade producția endogenă de glucoză ca urmare a scăderii glicogenolizei hepatice (54
Tratat de diabet Paulescu by Carmina Alexandru, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92227_a_92722]
-
a fost demonstrat inițial în studii pe animale (54), confirmate ulterior la om (23), ce au arătat că, dacă se menține constant nivelul insulinemiei, scade producția endogenă de glucoză ca urmare a scăderii glicogenolizei hepatice (54). Chiar dacă modificările glucagonului și insulinei, luate separat, joacă un rol important în creștere producției endogene de glucoză din timpul efortului fizic, interacțiunea dintre modificările acestor hormoni este deosebit de importantă, considerându-se că raportul dintre glucagon și insulină prezintă cea mai puternică corelație cu creșterea producției
Tratat de diabet Paulescu by Carmina Alexandru, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92227_a_92722]
-
scăderii glicogenolizei hepatice (54). Chiar dacă modificările glucagonului și insulinei, luate separat, joacă un rol important în creștere producției endogene de glucoză din timpul efortului fizic, interacțiunea dintre modificările acestor hormoni este deosebit de importantă, considerându-se că raportul dintre glucagon și insulină prezintă cea mai puternică corelație cu creșterea producției endogene de glucoză. Creșterea glucagonului este urmată de o creștere de 4 ori mai mare a producției endogene de glucoză dacă se asociază cu scăderea insulinei (prin sensibilizarea ficatului la acțiunea glucagonului
Tratat de diabet Paulescu by Carmina Alexandru, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92227_a_92722]