3,531 matches
-
angiografia CT cu substanță de contrast, neavând încă precizia coronaro-angiografiei invazive. Evaluarea anatomică a arterelor coronare prin angiografie este de importanță majoră pentru succesul revascularizării miocardice, aceasta permițând o indicație chirurgicală corectă și formularea unui plan tehnic și tactic adecvat. Chirurgul constată uneori discrepanțe între informația preoperatorie și starea anatomică intraoperatorie a vaselor coronare: uneori vasele sunt de dimensiuni și calitate mai bună decât estimarea preoperatorie, alteori vasele coronare sînt mai mici de calitate mai slabă decît a fost estimat preoperator
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
patologice ale vaselor coronare, de angiografia coronară cantitativă și ecocardiografia de înaltă frecvență intraoperatorie. Autopsii la bolnavi cu leziuni coronare au semnalat frecvent extinderea marcată a aterosclerozei coronare, mai mult decît s-a suspectat in vivo prin angiografie coronară [8]. Chirurgii cardiaci au observat adesea că ateroscleroza coronară în segmentul vascular grefat este mai extinsă decât cea evaluată de angiografia preoperatorie. Ateroscleroza difuză coronară este un fapt important la bolnavii cu afectare coronară multivasculară, dar mai puțin importantă în cazul leziunilor
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
by-pass aorto-coronarian) să producă dispariția simptomelor și să prelungească viața este important ca pacienții care pot beneficia de acest procedeu să fie selecționați pentru operație și să se efectueze o analiză minuțioasă de risc-beneficiu [18]. Confruntat cu un pacient coronarian, chirurgul cardiac trebuie să răspundă la următoarele întrebări: 1. Este BAC procedeul indicat la pacient ? Care este procedeul terapeutic cel mai indicat la pacientul dat - BAC, PTCA sau tratamentul medical ? 2. Care este beneficiul oferit de procedeul chirurgical și rezultatul anticipat
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
pe zona vasului afectat, 9. Boli coexistente care limitează supraviețuirea sub 2 ani, 7. Obezitate extremă și fumători. Existența unei funcții miocardice sever afectate (insuficiență cardiacă stânga ireductibilă, hipokinezie difuză, FE egală sau sub 20%) constituie pentru majoritatea cardiologilor și chirurgilor o contraindicație operatorie. Evidențierea unei rețele coronare distale puțin dezvoltate și/sau existența unor leziuni difuze, mai ales dacă teritoriul miocardic corespondent este hipokinetic, trebuie să excludă intervenția chirurgicală, datorită riscului trombozei precoce a grefonului. Deciziile în favoarea sau împotriva tratamentului
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
denumiri de „sindrom de debit cardiac scăzut” sau „stone heart”, sunt de fapt, rezultatul unor leziuni ischemice provenite din protecția miocardică insuficientă [16] în timpul stopului cardiac ischemic, necesar pentru realizarea operației. Identificarea entității patologice de necroză hemoragică subendocardică a alertat chirurgul cardiac asupra vulnerabilității stratului profund subendocardic la leziunea ischemică. Au fost identificați ulterior factorii care au crescut susceptibilitatea regiunii subendocardice la leziune ischemică în timpul by-pass-ului cardio-pulmonar. Pe lângă particularitățile structurale ale circulației coronare din această zonă, între acești factori se află
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
infarctului sau la distanță de acesta. Morfopatologii definesc AVS ca zonă ventriculară stângă cu perete subțiat, caracterizată prin cicatrizare și fibrozare tisulară. Cardiologii definesc AVS ca o parte a ventricolului care se dilată în timpul sistolei, indiferent de tipul de țesut. Chirurgii exprimă dezacorduri privind locul unde încetează un anevrism și unde începe diskinezia. AVS mici și moderate produc frecvent: - acuze majore - simptome de cardiopatie coronariană (angină pectorală, toleranța de efort limitată), - asinergie limitată la un anevrism localizat, teritoriu restrâns, - funcția ventriculară
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
pentru recoltare și utilizare. Această tehnică înlocuiește cu succes flebografia safenă recomandată în același scop cu mulți ani în urmă. Trebuie menționat de asemenea că celelalte vene autologe, vena cefalică și vena bazilică de la membrul superior, nu au obținut preferințele chirurgilor vasculari, datorită unor calități inferioare și a unei permebilități limitate în timp. Venele safene autologe continuă să consitutie „standardul de aur” în domeniu. Permeabilitatea în timp a grefelor venoase autologe depinde de: - calitatea venei, sediul anatomic de prelevare, tehnica de
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
coronariene depind de multe variabile (anatomia arterelor coronare, funcția VS, simptome, infarcte antecedente, factori de risc, stil de viață, vârsta, capacitatea și experiența echipei chirurgicale etc.). De o importanță majoră este evaluarea pacientului coronarian într-un spirit de echipă cardiologi, chirurgi, anesteziologi și adoptarea unor decizii benefice pentru pacient cu informarea și consultarea acestuia. Rezultatele studiilor randomizate multinstituționale nu pot și nu trebuie aplicate automat, rigid, la un anumit bolnav. Stricta individualizare a opțiunii terapeutice, a indicației chirurgicale, precum si alegerea tehnicii
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
legate de apariția și dezvoltarea anesteziei. Astăzi, sunt admiși în sala de operații pacienți în stare mult mai gravă, cu multiplii factori de risc asociați și cu afecțiuni, cu localizări sau în stadii în care, cu câteva decenii în urmă, chirurgul nici nu îndrăznea să se gândească să-i opereze. Pe de altă parte mijloacele moderne de investigație a patologiei toracelui (de exemplu, fibrobronhoscopia, tomografia computerizată, rezonanța magnetică, cateterismul cardiac) aduc elemente noi și utile anestezistului-reanimator în perioada perioperatorie. Lungul drum
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
de monitorizare a funcțiilor vitale, îndeosebi respiratorii și cardio-vasculare. Dacă anestezistul din chirurgia toracică este omniprezent în această perioadă, cu siguranță că nimic din ceea ce ar face nu ar putea avea rezultatul scontat dacă nu ar beneficia continuu de colaborarea chirurgului toracic și de aportul consultului interdisciplinar, consult în care medicul pneumolog este principalul suport, patologia respiratorie, fiind cea mai frecvent implicată atât în afecțiunea pentru care se intervine chirurgical cât și în complicațiile postoperatorii. EVOLUȚIA TEHNICILOR ANESTEZICE ÎN CHIRURGIA TORACO-PULMONARĂ
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
anesteziei pe un singur plămân (exemplu, anestezicele volatile) și de utilizarea unor tehnici anestezice combinate pentru evitarea efectelor farmacologice depresoare respiratorii (exemplu, anestezii combinate loco-regionale și generale). CLASIFICAREA PRINCIPALELOR AFECȚIUNI CHIRURGICALE TORACO-PULMONARE CARE NECESITĂ TEHNICI SPECIALE ANESTEZICE Dorința permanentă a chirurgului toracic de a aborda operații tot mai ample și dintr-o patologie toraco-pulmonară cât mai diversă (perete toracic, mediastin, plămân, diafragm, esofag etc.) a reprezentat o provocare pentru anestezistul-reanimator. Medicina modernă și mai ales pneumologia și-a schimbat preocupările, patologia
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
numeroase, urmate de operațiile pe mediastin, peretele toracic, trahee, esofag ș.a. În ultimii ani s-au introdus și tehnicile moderne pentru intervenții pe cale toracoscopică, chirurgia video-asistată sau pentru mediastinoscopii. Rezecțiile endobronșice, în special cu laser, chiar dacă nu sunt practicate de chirurgi, ridică probleme intraanestezice particulare. Chiar dacă anestezia dintr-o serie de intervenții chirurgicale toracice nu diferă de cea din chirurgia generală (de exemplu chirurgia sânului și a altor intervenții parietale toracice, chirurgia tiroidei), cele mai multe necesită proceduri și tehnici speciale, sintetizate în
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
preanestezică este legată de investigația celorlalte funcții vitale (renală, cerebrală, digestivă, starea de nutriție etc.) pentru a preveni eventualele disfuncții perioperatorii. După stabilirea indicației și oportunității intervenției chirurgicale de către echipa pneumolog-chirurg toracic, și după stabilirea tipului și amploarei acesteia de către chirurg, anestezistului-reanimator îi revine sarcina de a stabili riscul anestezico-chirurgical, după ce solicită consultul interdisciplinar, pentru specificul fiecărei afecțiuni asociate dacă aceasta poate avea un impact asupra evoluției perioperatorii. Înainte de a aprecia riscul anestezico-chirurgical al unei operații toraco-pulmonare sunt parcurse etapele de
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
uzuale, să realizeze o analgezie de bună calitate. Din această categorie fac parte analgezia intercostală, cea paravertebrală toracică și interpleurală. Toate au ca obiectiv blocarea traficului nociceptiv intercostal. Se pot instala și catetere fie prin puncție paravertebrală sau, intraoperator, de către chirurg, în spațiul extrapleural ipsilateral, înainte de închiderea toracotomiei. Se utilizează de obicei anestezice locale de durată medie sau lungă cu adrenalină 1:200 000, cel mai frecvent bupivacaina 0,1-0,5%. Analgezia are o calitate variabilă, durează 6-12 ore și poate
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
transmisiei nociceptive în cornul posterior al măduvei prin stimularea periferică a fibrelor mari aferente. Este posibilă și stimularea eliberării de endorfine [11]. Crioanalgezia presupune neuroliza cu blocare nervoasă pentru zile sau săptămâni. Presupune o oarecare dotare și este efectuată de chirurg pe torace deschis. Secționarea chirurgicală a nervilor intercostali, prin toracotomie sau prin incizie postero-laterală este rezervată durerilor mari postoperatorii, de obicei în zonele invadate tumoral. În concluzie, există o mulțime de metode analgetice posttoracotomie. Analgezia epidurală cu amestec de opioide
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
a plămânului operat. Tot pe plămânul colabat aplicăm uneori CPAP la valori de 5-10 cm H2O. Se pot aplica, cu rezultate neconcludente PEEP decliv/CPAP procliv [100]. Deși plămânul nu se mișcă cu ventilația sunt situații când prin aceasta metodă chirurgul este impiedicat în actul operator (șunturi pulmonare de exemplu), dar și ajutat (de exemplu, identificarea scizurilor). Insuflația continuă de O2 pe același plămân neventilat poate corecta uneori hipoxia. Rezultatele sunt modeste atunci când nu se aplică și o presiune pozitivă de
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
traheei de 5-6 mm. Dilatațiile bronhoscopice preoperatorii sunt o indicație obișnuită în stenozele mai strânse de 6 mm. Dacă stenoza nu este foarte strânsă se poate practica IOT cu o sondă flexometalică lungă. După incizia traheei sonda este împinsă, cu ajutorul chirurgului dincolo de marginea inferioară a rezecției traheale, iar sutura termino-terminală a traheei se practică de jur-împrejurul sondei care, fiind flexibilă, poate fi manevrată relativ ușor. Dacă tranșa posterioară a anostomozei nu poate fi abordată cu ușurință sau rezecția de trahee se practică
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
în rezecțiile de carină pentru patologie tumorală malignă, s-a practicat și intubația prin plagă a ambelor bronșii principale și, evident utilizarea a două aparate de ventilație intraanestezică [189]. Principalul dezavantaj al acestei tehnici, care necesită o cooperare perfectă între chirurg și anestezist, este legat de acumularea și aspirația dificilă a sângelui și secrețiilor, care poate duce la momente hipoxice dramatice. Monitorizarea complexă, clinică și a schimburilor gazoase se face continuu, iar reconstrucția traheei presupune o sală de operație cu toate
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
de noi este retragerea sondei IOT inițiale deasupra stenozei și intubația cu o sonda nouă, tot flexo-metalică, prin plaga operatorie („cross-field”) (fig. 2.11) cu un circuit nou și steril, sonda având diametrul corespunzător lumenului traheei normale, fiind poziționată de chirurg deasupra bifurcației trahei. Circuitul conectat la aparat, pe sub câmpul operator, de către anestezist, permite menținerea anesteziei în același mod ca și la primul timp. Sonda flexo-metalică poate fi rabatată în orice sens pentru a se putea desfășura fără dificultate timpii operatori
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
mai incomode. În sfârșit, se poate folosi Ventilația cu jet cu frecvență înaltă („High Frequency Jet Ventilation” - HFJV) (fig. 2.12). Sonda inițială este retrasă deasupra stenozei, iar sonda de jet este trecută prin aceasta dincolo de stenoză și poziționată de chirurg deasupra bifurcației traheei. Utilizăm frecvențe respiratorii cuprinse între 100-140 de respirații/min. Și în această situație timpii operatori se desfășoară în jurul sondei de HFJV care este foarte subțire, iar anestezia este menținută pe cale intravenoasă. Metoda este simplă și eficientă, dar
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
prin sutură cu fir continuu pe partea membranoasă și cea cartilaginoasă dinspre stânga spre dreapta. Există posibilitatea unor momente de hipoxemie în cursul HFJV sau în cazul prelungirii intervenției. În acest caz, fie am ventilat pentru câteva minute plămânul drept, chirurgul mutând sonda de HFJV, fie am împins sonda flexometalică lungă în bronșia stângă, sutura anastomozei desfășurându-se în jurul acesteia. Intervențiile de acest tip sunt laborioase, necesitând o evaluare preoperatorie atentă atât sub aspect funcțional respirator cât și cardio-vascular. Intenția de
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
le implică moartea cerebrală (afectarea perfuziei pulmonare, ventilația mecanică etc.) și, mai rar, începând din anul 2000, transplant pulmonar de la cadavru (donator „fără bătai ale inimii”). Succesul acestor tipuri de operații ține și de abordarea corectă, interdisciplinară a pacienților (pneumolog, chirurg, anestezist, imunolog, infecționist etc.) Principalele probleme legate de anestezie sunt legate de evaluarea pacientului care va primi plămânul transplantat (recipientul), de pregătirea preoperatorie, de alegerea tehnicii și strategiei anestezice, adaptate tipului intervenției chirurgicale, de recuperarea din anestezie și de reabilitarea
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
și ratei de acceptabilitate a timectomiei toracoscopice, mult crescută astăzi pentru pacienți, considerăm că timectomia toracoscopică reprezintă modalitatea optimă de abord a miasteniei gravis nontumorale [42]. Deși la ora actuală nu există un punct de vedere comun al neurologilor și chirurgilor referitor la beneficiul timectomiei legat de sex, vârstă, durata bolii, considerăm similar cu Jaretzki [11] că timectomia este tratamentul care trebuie propus pacienților adulți cu miastenia gravis, în special celor cu simptomatologie respiratorie sau orofaringiană, dacă nu există o contraindicație
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by VICTOR TOMULESCU, IRINEL POPESCU () [Corola-publishinghouse/Science/92114_a_92609]
-
simptomatologie respiratorie sau orofaringiană, dacă nu există o contraindicație specifică. Condiția pacientului trebuie să fie cel puțin satisfăcătoare pentru o intervenție chirurgicală planificată, iar peste 65 de ani se încadrează în indicații doar cazurile atent selecționate. Munca de echipă a chirurgului, anestezistului și neurologului este calea sigură spre îmbunătățirea rezultatelor timectomiei în tratamentul MG [28]. PSEUDOTUMORILE MEDIASTINALE DEFINIȚIE Sub denumirea de pseudotumori mediastinale se pot încadra leziunile tumorale sau netumorale cu originea în afara granițelor mediastinale, proiectate sau invadante la nivelul mediastinului
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by VICTOR TOMULESCU, IRINEL POPESCU () [Corola-publishinghouse/Science/92114_a_92609]
-
pe radiografia standard aspectul unei tumori mediastinale [11]. Un rol diagnostic esențial îl au ecografia abdominală și examenul CT. TUMORILE MEDIASTINULUI În spațiul mediastinal pot să apară o mare varietate de chiste și tumori primitive care în funcție de topografie, pot îndruma chirurgul spre stabilirea tipului de tumoare și alegerea căii chirurgicale de abord. În cele ce urmează, vom prezenta și analiza formațiunile tumorale ale mediastinului în funcție de origine și morfologie. CHISTELE MEDIASTINULUI Sunt mai frecvente la copil decât la adult și reprezintă 6
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by VICTOR TOMULESCU, IRINEL POPESCU () [Corola-publishinghouse/Science/92114_a_92609]