5,569 matches
-
conținut colic) apare un exsudat abundent bogat în anticorpi și fibrină, ce tind să limiteze procesul inflamator. Excitarea brutală a interoceptorilor peritoneali explică devierea și apariția inflamației, concomitent cu contractura musculară și paralizia musculaturii digestive. Marele epiploon, adevărat „jandarm” al cavității peritoneale, este atras de chimiotactism spre locul iritației și aderă de perforație; - peritonita declarată se caracterizează prin peritonită purulentă cu false membrane, instalarea șocului hipovolemic și toxicoseptic. Paralizia musculaturii digestive apărute în faza precedentă determină dilatația paralitică a anselor intestinale
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
apărute în faza precedentă determină dilatația paralitică a anselor intestinale în care se acumulează o cantitate mare de lichid și gaze. Sechestrarea de apă și electroliți în lumenul și pereții tubului digestiv și în anse produce retenție lichidiană masivă în cavitatea peritoneală (spațiul III Randall), la care se sumează pierderile prin transpirații, vărsături, perspirație (șoc hipovolemic). În final scade volumul sanguin circulant, iar dezechilibrele hidroelectrolitice severe constituie cauzele deshidratării exocelulare cu cea intracelulară. Se pierd Na+, K+, Cl- și Mg2+ ca
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
peritonitic. Durerea poate fi mascată de opiacee sau traumatism recent. - vărsăturile sunt inițial reflexe, alimentare sau bilioase, ulterior fecaloide. Trădează etapa consecutivă ileusului paralitic. Sunt inconstante și nu sunt caracteristice debutului peritonitei. Lipsesc în perforațiile gastrointestinale prin deversarea conținutului în cavitatea peritoneală. Când apar, prin prezența și abundența lor agravează tulburările hidroelectrolitice și acidobazice. - oprirea tranzitului intestinal pentru fecale și gaze este inconstantă la început și apare în mod reflex; se conturează în evoluție, fiind netă în faza de ocluzie paralitică
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
ciroticului prin penetrația microorganismelor din intestin în lichidul de ascită în condiții de apărare imunitară scăzută. Aparent, tratamentul peritonitei acute difuze s-ar reduce conform dictonului „Ubi pus ibi e vacuo” la evacuare chirurgicală a puroiului, lavaj și drenaj a cavității peritoneale. În realitate, terapia actuală este mult mai vastă, implicând terapia antimicrobiană, (dezechilibrul hidro-electrolitic, acido-bazic), rezolvarea sindromului anemic, terapia simptomatică. În aceste condiții este luată în discuție practicarea paracentezei pentru a analiza lichidul de ascită. De-a lungul timpului s-
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
de 83% și respectiv 93% pentru US și 94% și respectiv 94% pentru studiul CT. De aici se deduce că utilizarea CT atât la copii cât și la adulți este mai sensibilă decât US (63). - laparoscopia diagnostică poate inspecta întreaga cavitate peritoneală, confirmând diagnosticul pozitiv și ajutând la cel diferențial. Uneori poate efectua și tratamentul detectând dezordinile abdominale (1, 280). Acuratețea diagnosticului laparoscopic este ridicată, între 86-100% (97,159, 214). V.4. TESTE NESPECIFICE ALE SINDROMULUI INFLAMATOR - Hemoleucograma: reprezintă un element
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
CT (când semnele locale sugerează un focar septic bine delimitat, susceptibil de a fi tratat chirurgical). Izolarea și identificarea agentului patogen infectant confirmă suspiciunea clinică de sepsis și contribuie la alegerea terapiilor adecvate. Capitolul VI TRATAMENTUL INFECȚIILOR INTRAABDOMINALE Contaminarea unei cavități sterile cum este peritoneul nu implică neapărat infecția ulterioară, în cazul unui inocul nesemnificativ cantitativ și al unei reactivități normale, deoarece mijloacele de apărare prezente în epiploon - macrofage și complement - vor izola și neutraliza infecția. Reevaluarea conceptului de infecție intraabdominală
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
stabilizator de membrană, antitoxic, simpaticolitic postcapilar. Controlul sursei de infecție a peritoneului are 3 obiective: - eradicarea cauzei peritonitei acute prin metode chirurgicale și medicamentoase;prevenirea difuziunii infecției prin:eradicarea sursei de infecție; - controlul altor surse posibile concomitente; - lavaj energic al cavității peritoneale și - drenaj larg al cavității peritoneale în scopul prevenirii recurenței și complicațiilor (49, 177, 198); - tratament energic cu antibiotice; - restabilirea anatomiei și fiziologiei loco-regionale. Tratamentul chirurgical se adresează în special focarului infecțios (198, 206). Eradicarea sursei de contaminare a
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
Controlul sursei de infecție a peritoneului are 3 obiective: - eradicarea cauzei peritonitei acute prin metode chirurgicale și medicamentoase;prevenirea difuziunii infecției prin:eradicarea sursei de infecție; - controlul altor surse posibile concomitente; - lavaj energic al cavității peritoneale și - drenaj larg al cavității peritoneale în scopul prevenirii recurenței și complicațiilor (49, 177, 198); - tratament energic cu antibiotice; - restabilirea anatomiei și fiziologiei loco-regionale. Tratamentul chirurgical se adresează în special focarului infecțios (198, 206). Eradicarea sursei de contaminare a peritoneului se realizează chirurgical și/sau
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
vindecării după aceste drenaje e cuprinsă între 62-91%, morbiditatea și mortalitatea depinzând de eficiența acestora (9, 20, 30, 88, 270, 271, 272). Principala cauză a eșecului drenajului percutan o reprezintă eroarea diagnosticului, întinderea, localizarea și complexitatea abcesului (144). Pătrunderea în cavitatea peritoneală - se identifică organul perforat prin manevre blânde și se explorează sistematic întreaga cavitate. De asemenea se recoltează puroiul pentru izolarea agentului patogen și ulterior antibiograma. Caracterele organoleptice ale puroiului și aspectul viscerelor sunt elemente orientative pentru depistarea cauzei. Tratamentul
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
acestora (9, 20, 30, 88, 270, 271, 272). Principala cauză a eșecului drenajului percutan o reprezintă eroarea diagnosticului, întinderea, localizarea și complexitatea abcesului (144). Pătrunderea în cavitatea peritoneală - se identifică organul perforat prin manevre blânde și se explorează sistematic întreaga cavitate. De asemenea se recoltează puroiul pentru izolarea agentului patogen și ulterior antibiograma. Caracterele organoleptice ale puroiului și aspectul viscerelor sunt elemente orientative pentru depistarea cauzei. Tratamentul chirurgical poate fi: - radical (apendicectomie, rezecție de stomac, intestin sau colon); - paliativ (sutura perforației
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
urmăresc următoarele obiective: - monitorizarea clinico-biologică a pacientului; - evoluția locală și generală; - continuarea antibioticoterapiei și reechilibrării hidroelectrolitice; - stimularea peristalticii; mobilizare precoce și reluarea alimentației. Tratamentul cu antibiotice Antibioticoterapia în peritonitele acute are mai multe scopuri (61, 177): - limitează difuzia infecției din cavitatea peritoneală;scurtează durata de evoluție a peritonitei; - favorizează fagocitoza microorganismelor restante de către macrofagele epiploonului, reducând riscul recidivei; - scăderea numărului de germeni. Administrarea antibioticelor se instituie de la internare după stabilirea indicației operatorii iar schemele terapeutice se aleg în funcție de:scorul Carmeli care
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
de cele nosocomiale, care apar ca și complicații ale intervențiilor intraabdominale de urgență și sunt legate de condițiile operatorii sau flora nosocomială din departamentul chirurgical și din departamentul Terapie Intensivă. Infecțiile intraabdominale postoperatorii apar, în general, ca rezultat al contaminării cavității peritoneale în timpul sau după intervențiile chirurgicale, iar sursa acestor infecții este predominant gastrointestinală; tot atât de bine poate fi și ginecologică, oncologică sau hepatobiliară. Contaminarea în timpul intervenției este rezultatul preparării inadecvate a intestinului sau după obstrucții intestinale sau leziuni ischemice, cât și
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
și cu specificitate de 95%, utilizată numai în anumite condiții pentru a stabili cu exactitate diagnosticul unor procese patologice care pot justifica prezența peritonitei sau existența unor boli asociate; - rezonanța magnetică este rar folosită din cauza costului ridicat; - puncția lavaj a cavității abdominale oferă date suplimentare atunci când semnele clinice nu sunt concludente; lichidul obținut este utilizat pentru examenul de laborator; - puncția peritoneală efectuată în plină matitate aduce date citobacteriologice importante pentru diagnostic;laparoscopia diagnostică are avantajul inspecției cavitare peritoneale, confirmă diagnosticul și
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
patologice (sânge, lichid peritoneal, lichid din colecții, bilă, urină); - stabilirea profilului de sensibilitate al agenților patogeni; - explorarea sindromului biologic de inflamație (VSH, fibrinogen, proteina C reactivă); - explorarea imagistică (radioscopie-radiografie abdominală, radiografia și/sau radioscopia toracelui, ecografia abdominală, puncție lavaj a cavității abdominale, puncție peritoneală, laparoscopie diagnostică);explorare hematologică (hemoglobină, hematocrit, leucogramă, număr trombocite); - explorarea funcției renale (uree, creatinină, ionogramă, examen sumar de urină); - explorarea funcției hepatice (transaminaze, bilirubină totală, proteine totale, proteinogramă, fosfatază alcalină, indicele de protrombină);evaluarea metabolismului glucidic; - evaluarea
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
evidențiat la un singur caz (14,3%) lamă fină de lichid peritoneal. Ecografia abdominală, în 2 din cele 7 cazuri de peritonită secundară prin perforație colonică (28,6%), a evidențiat: - recidivă neoplazică în micul bazin abces la perete - lichid în cavitatea peritoneală printre ansele intestinale, la nivelul Douglas-ului (~ 400 ml), lamă de lichid în spațiul Morisson drept. La lotul de paciente cu peritonită secundară cauzelor obstetricale, prin ecografie abdominală, la 1 caz (4,8%), s-a evidențiat uter mărit de volum
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
intestinale, la nivelul Douglas-ului (~ 400 ml), lamă de lichid în spațiul Morisson drept. La lotul de paciente cu peritonită secundară cauzelor obstetricale, prin ecografie abdominală, la 1 caz (4,8%), s-a evidențiat uter mărit de volum fără colecție în cavitatea uterină, colecție deasupra simfizei pubiene lateral de linia cicatricei operatorii, la o profunzime de 2,2 cm de tegumente. Lamă fină de lichid ce coafează corpul uterin ce ajunge până la Douglas. Examen radiologic La lotul de pacienți cu peritonită secundară
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
suprafața peritoneală IX.2. TRATAMENTUL PATOGENIC Tratamentul patogenic în infecțiile intraabdominale este condus de medicul intensivist într-o bună colaborare cu chirurgul, medicul imagist, medicul de laborator clinic și infecționist. Iritația peritoneală duce la o acumulare masivă de fluid în cavitatea peritoneală, asociată cu acumularea de fluid în peretele și lumenul tubului digestiv devenit parotic. Dacă adăugăm la aceasta și lipsa de aport datorată intoleranței digestive, pierderile prin vărsături și perspirația insensibilă, accentuată de febră, se reia tabloul unei hipovolemii acute
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
parotic. Dacă adăugăm la aceasta și lipsa de aport datorată intoleranței digestive, pierderile prin vărsături și perspirația insensibilă, accentuată de febră, se reia tabloul unei hipovolemii acute, care poate evolua până la șoc hipovolemic. La acestea se asociază prezența germenilor în cavitatea peritoneală. Suprafața mare de absorbție a peritoneului inflamat permite trecerea masivă a microorganismelor și toxinelor acestora în torentul circulator, cu activarea răspunsului inflamator sistemic. Agresiunea bacteriană este agravată de multiplicarea florei intestinale în condiții de pareză digestivă și de translocația
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
consecință, HVS reprezintă un proces adaptativ menit să reducă tensiunea peretelui [Middleton et al., 2001]. Suprasarcina de volum determină inițial o adiție a noilor sarcomere în serie și apoi, secundar, în paralel. Adiția de noi sarcomere determină o lărgire a cavității VS cu o creștere a grosimii peretelui doar atât cât să contrabalanseze creșterea radiusului (hipertrofie excentrică) [Grossman et al., 1980]. Diferențele geometrice dintre HVS indusă de suprasarcina de volum, respectiv de presiune sunt asociate cu fenotipuri distincte ale miocitelor și
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
hipertrofiei concentrice în timp. Astfel, o creștere cu doar 10 mm Hg a TA medii se asociază, independent de prezența altor factori de risc, cu o creștere a indexului masei VS cu 5,4 g/m2 și o dilatare a cavităților cu 4,3 ml/m2, determinând de fapt o creștere cu 48% a probabilității de a prezenta atât HVS, cât și dilatația VS, la ecocardiografia finală de control. De asemenea, valori ale TA medii cuprinse între 98 și 106 mm
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
cronic, proporția pacienților necesitând medicație antihipertensivă în grupul DPCA fiind semnificativ mai mare față de pacienții hemodializați (65% față de 38%). în același timp, HVS a fost mai severă în grupul DPCA (157 g/m2 față de 133 g/m2 la subiecții hemodializați), cavitatea ventriculului stâng cuantificat prin diametrul telediastolic fiind similară la cele două grupuri. HTA mai severă la pacienții peritoneali este în mare măsură explicată prin controlul mai dificil al stării de hiperhidratare la această categorie de pacienți. Clasificarea unui pacient ca
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
și deci probabilitatea de apariție a dilatării și a hipertrofiei compensatorii este mai mică. Aceste prezumții păreau să fie confirmate de către Foley et al. [1995], care constată la 70 de pacienți consecutivi tratați prin dializă peritoneală o reducere a volumului cavității stângi cu 5 ml/m2 în primul an de terapie. De asemenea, incidența cardiopatiei ischemice și a insuficienței cardiace de novo sunt semnificativ mai reduse la subiecții cu dializă peritoneală comparativ cu cei hemodializați. Studiile ulterioare, bazate pe markeri mai
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
este obligatoriu. Inhibitorii enzimei de conversie (IECA) și, se pare, în mai mică măsură, blocantele canalelor de calciu pot determina un control tensional eficient și, mai ales, duc la regresia semnificativă a HVS și ameliorează cel puțin în parte geometria cavității VS. Efectul modelator cardiac pare să fie, într-o oarecare măsură, independent de cel hipotensor, fiind util și la pacienții uremici cu HVS care sunt spontan normotensivi. Regresia HVS sub tratament cu IECA pare să se rezume doar la HVS
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
în practica obișnuită. Reducerea funcției sistolice (cuantificată în principal prin viteza de scurtare a fibrelor circumferențiale) a fost paralelă cu cantitatea de lichid instilată, fiind prezentă atât în orto-, cât și în clinostatism. Creșterea presiunii intraabdominale a determinat reducerea dimensiunilor cavității VS în diastolă, nu și în sistolă. Caracteristicile cardiomiopatiei uremice la pacientul peritoneal Huting et al. [1990] au examinat măsura în care avantajele hemodinamice ale DPCA asupra HD se concretizează în beneficii structurale și funcționale cardiace. Au fost incluși în
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
un index crescut al masei VS (158 g/m2), în principal ca urmare a îngroșării septului interventricular (13,3 mm în medie, cu perete posterior al VS normal o HVS excentrică!), și respectiv în dilatația atriului stâng. Diametrele interne ale cavității VS s-au situat în limite normale. Parametrii funcției sistolice au fost la limita superioară a normalului, în condițiile unui status circulator hiperdinamic (indice cardiac de 4,67 l/min/m2). La acești pacienți cu DPCA normotensivi (vezi mai sus
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]