3,055 matches
-
fiecare rinichi; după 60 de ani cel puțin patru chiști în fiecare rinichi (13). O situație specială o au rudele tinere (sub 30 de ani) aparent sănătoase ale bolnavilor cu ADPKD, care au un risc de 50% de a moșteni gena 139DIAGNOSTICUL BOLII POLICHISTICE RENALE AUTOSOMAL DOMINANTE mutantă; în acest caz, diagnosticul se poate afirma dacă există cel puțin doi chiști renali (unilateral sau bilateral). Aceste criterii sunt valabile pentru formele PKD1; în cazurile, mai puține, în care boala este produsă
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
scopul de a preveni complicațiile și prelungi intervalul de timp până la instalarea IRCT. Introducerea ecografiei și tomografiei computerizate a permis identificarea formelor asimptomatice la copil, iar testarea genetică a deschis era diagnosticului presimptomatic în ADPKD. Stabilirea stării de purtător de genă mutantă la copiii cu risc ai unui părinte bolnav de ADPKD ridică probleme etice și psihologice importante care complică și mai mult misiunea nefrologilor. B) DIAGNOSTICUL, EVOLUȚIA ȘI PROGNOSTICUL ADPKD LA COPIL ADPKD este o afecțiune multisistemică ce se caracterizează
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
este pozitivă, diagnosticul poate fi stabilit (evident, cu o anumită rezervă), chiar dacă sunt mai puțini chiști, prezența lor este unilaterală sau dacă există un aspect ecografic neomogen (sugestiv pentru chiști mici); la copiii cu risc de a fi purtători de genă mutantă, prezența unui singur chist, într-un rinichi normal ca mărime, poate fi predictivă pentru dezvoltarea ulterioară a ADPKD (5). în toate cazurile este obligatorie o confirmare ulterioară. La UIV și/sau ecografie se pot întâlni uneori imagini caracteristice ARPKD
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
ungheale, depigmentări în frunză de frasin) și implicarea SNC (convulsii, calcificări la CT); se va face puncție renală. BVHL este o boală autosomal dominantă rară (1:15.000) caracterizată prin dezvoltarea unor tumori variate implicând cerebelul și măduva spinării 5. Gena TSC2 pentru ST se află în imediata vecinătate a genei PKD1, pe brațul scurt al cromosomului 16. ̨ n unele familii, s-a descris coexistența ST cu ADPKD, explicabilă printr-o deleție a celor două gene (12). 4. Boala chistică
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
Fenotipic se aseamănă cu nefronoftizia juvenilă care de obicei apare în prima decadă (ca o nefrită tubulo-interstițială, la care se adaugă ulterior chiști medulari) și este autosomal recesivă. în ambele forme, rinichii nu sunt măriți de volum, ci chiar mici. Gena ce produce complexul boală chistică medulară-nefronoftizie juvenilă se află pe cromosomul 2. 5. Rinichii cu medulară spongioasă (dilatații chistice mici ale canalelor colectoare medulare) reprezintă o afecțiune negenetică relativ benignă, care se poate confunda cu ARPKD, dar nu are fibroză
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
151DIAGNOSTICUL BOLII POLICHISTICE RENALE AUTOSOMAL DOMINANTE puternică de manifestare și evoluție a bolii; acest fapt sugerează că alelismul multiplu (cu puține alele) este cea mai probabilă bază genetică a variabilității interfamiliale și concordanței intrafamiliale. Zerres et al. (1994) au localizat gena ARPKD pe brațul scurt al cromosomului 6, în regiunea 6p21-cen, dar până în prezent nu a fost identificată. Oricum, analiza de înlănțuire cu markeri din această regiune permite un diagnostic genotipic indirect. Până în prezent, nu s-a identificat în cazul ARPKD
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
nu a fost însă demonstrată în cazul genelor PKD 1 și 2. Imprinting termenul semnifică expresia diferențiată a materialului genetic în funcție de moștenirea genei mutante de la mamă sau la tată. Astfel, forma severă, congenitală, de distrofie miotonică se produce atunci cînd gena era trimisă de la mamă; forma cu debutul precoce a bolii Huntington este observată cînd gena mutantă este moștenită de la tată. Diferențele în expresia genelor sunt asociate cu diferențe în modelul de metilare al ADN. Bear et al. (1992) arată că
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
expresia diferențiată a materialului genetic în funcție de moștenirea genei mutante de la mamă sau la tată. Astfel, forma severă, congenitală, de distrofie miotonică se produce atunci cînd gena era trimisă de la mamă; forma cu debutul precoce a bolii Huntington este observată cînd gena mutantă este moștenită de la tată. Diferențele în expresia genelor sunt asociate cu diferențe în modelul de metilare al ADN. Bear et al. (1992) arată că debutul IRCT este semnificativ mai devreme la persoanele care moștenesc boala de la mamă. Aceste date
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
potențiali, menționați în literatură, enumerând cercetările pro sau contra, încercând în final să concluzionăm asupra validității și importanței fiecărui element prognostic. Schematic, determinanții progresiei pot fi clasificați în două categorii: A) genetici, constituționali asupra cărora tratamentul nu are impact: vârsta gena PKD1 vs PKD2 sexul anticipația rasa imprintingul. B) non-genetici capabili de a fi modificați, prin diverse manevre terapeutice HTA (nivel / variabilitate) proteinuria mărimea chiștilor/ aportul de proteine/dieta hipoproteică dimensiunile rinichilor sarcinile repetate prezența chiștilor extrarenali/ acidoza, manifestări extrarenale căderea
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
ratele de progresie erau aproximativ similare (Kimberling, 1993; Romeo, 1988; Peral, 1993). Această observație clinică (surprinzătoare, inițial) a fost demonstrată prin determinarea genotipului (metode de linkage): prezența genei PKD1 conferă o agresivitate de manifestare a bolii mult mai importantă decât gena PKD2 (vezi și capitolul de genetică a ADPKD conceptul de heterogenitate genetică). Ipoteza a fost pe deplin confirmată prin studii largi, prospective, existând în momentul de față un consens general: probabilitatea de supraviețuire renală este mai redusă cu 10-15 ani
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
în concluzie, deși problema nu este pe deplin elucidată, considerăm că este oportună și importantă examinarea precoce a descendenților persoanelor afectate. 6. Imprintingul Imprintingul este definit prin apariția mai precoce a semnelor și simptomelor caracteristice bolii la descendenții care moștenesc gena de la unul din părinți. Prezența și relevanța fenomenului de imprinting în ADPKD sunt încă controversate. Patru studii: Bear et al., 1992; Zerres et al., 1993; Fick et al., 1994; Torra et al., 1996) au evidențiat instalarea mai precoce cu 10-15
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
MIJLOACELE TERAPEUTICE DE DIMINUARE A DECLINULUI FUNCȚIEI RENALE Factorii constituționali. Având în vedere impactul diferit al factorilor constituționali (vezi A7), considerăm obligatorie monitorizarea cât mai precoce (anticipația) și mai frecventă a subiecților tineri cu ADPKD și risc crescut, deci: cu gena PKD1 tiparea genetică ar trebui să fie obligatorie pentru orice familie nou descoperită! de sex masculin (de rasă neagră) care moștenesc afecțiunea de la mamă. Pacienții cu acest profil negativ vor fi evaluați bianual, începând de la vârsta de 30 de ani
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
care consultantul trebuie să înțeleagă problemele puse în discuție și apoi să ia o decizie pe deplin informată privind opțiunile sale viitoare. Cu acordul de principiu al bolnavului, ar putea fi abordate rudele pacientului cu risc teoretic de a moșteni gena mutantă (screening familial), pentru a identifica acele persoane care prezintă afecțiunea în stadiul presimptomatic. Caracterul ereditar al ADPKD și riscul mare de recurență (50%) la rudele de gradul I ale bolnavilor fac din sfatul genetic o componentă obligatorie a îngrijirii
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
fi cerut/acordat în două situații distincte: un bolnav, recent diagnosticat, și o persoană aparent sănătoasă, rudă (deseori de gradul I) cu un bolnav cunoscut. în al doilea caz, persoana sănătoasă are un risc teoretic de 50% de a moșteni gena mutantă (genotip An) și deci de a manifesta boala la un anumit moment (vârstă) și de a o transmite la descendenți. Dar, privind lucrurile mai optimist, această persoană are șansa de 50% de a fi genotipic normală (nn) și deci
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
transmite la descendenți. Dar, privind lucrurile mai optimist, această persoană are șansa de 50% de a fi genotipic normală (nn) și deci de a nu face niciodată boala. Problema esențială se reduce la întrebarea dacă este sau nu purtător de genă mutantă; în esență, este vorba de diagnosticul presimptomatic de ADPKD. Aspectele etice și tehnice ale acestui diagnostic vor fi discutate puțin mai târziu. Presupunând că persoana în cauză, deși aparent sănătoasă, a moștenit gena anormală, atunci elementele de discuție cu
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
dacă este sau nu purtător de genă mutantă; în esență, este vorba de diagnosticul presimptomatic de ADPKD. Aspectele etice și tehnice ale acestui diagnostic vor fi discutate puțin mai târziu. Presupunând că persoana în cauză, deși aparent sănătoasă, a moștenit gena anormală, atunci elementele de discuție cu medicul nefrolog și/sau genetician sunt identice ca și în situația unui bolnav recent diagnosticat. înainte de a prezenta problemele care vor fi abordate în procesul de sfătuire, este important să subliniem, pentru medicii care
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
sfătuiește, dar cei care decid sunt pacienții. În final, li se va oferi pacienților un sprijin pe termen lung pentru rezolvarea unor probleme (mai ales pentru viitorii părinți). În discuțiile cu consultantul ADPKD (bolnav recent diagnosticat sau sănătos purtător de genă anormală) se vor aborda (gradat!) mai multe probleme specifice despre boală și natura ei. Caracteristicile și istoria naturală a bolii, prognosticul și posibilitățile terapeutice (5, 9, 12, 15); se va insista pe: manifestările renale și extrarenale (în special cardiace și
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
evoluția progresivă a deteriorării funcției renale (în medie 5,5 ml/min/an); viteza variabilă de instalare a IRC (în medie 40 de ani) și IRCT (50-55 de ani) la fiecare bolnav; determinanții negativi ai progresiei ADPKD spre IRC: genetici (gena PKD1, sexul masculin, - anticipația, moștenirea genei de la mamă) și negenetici (mărimea chiștilor, HTA, sarcinile multiple); posibilitățile terapeutice în stadiul de IRCT (dializa, transplantul) și speranțele descoperirii mijloacelor de încetinire sau blocare a evoluției bolii. Natura bolii și consecințele ei (8
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
evoluției bolii. Natura bolii și consecințele ei (8, 13, 15). Se vor prezenta și explica bolnavului: noțiunea de boală ereditară și caracteristicile transmiterii autosomal dominante; riscul de 50% pe care îl au fiecare din frații/surorile sale de a moșteni gena mutantă; riscul de 50% pe care îl are orice bolnav, la fiecare sarcină, de a transmite boala la descendenți (deși simplistă, comparația cu tragerea la sorți a unei bile dintr-un set de două bile una albă și alta neagră
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
personal mediu specializat, eventual la domiciliul pacientului. B) SCREENINGUL FAMILIAL “I DIAGNOSTICUL PRESIMPTOMATIC Până nu de mult, sfatul genetic adresat rudelor de gradul I ale bolnavilor cu ADPKD se limita la explicația riscului de 50% de a moșteni și transmite gena mutantă, deoarece diagnosticul bolii, clinic sau urografic, nu se putea pune până la momentul evidențierii chiștilor. Perfecționarea tehnicilor imagistice și introducerea mai recentă a metodelor de diagnostic genotipic au dus la posibilitatea de a preciza diagnosticul la o vârstă mai tânără
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
evidențierii chiștilor. Perfecționarea tehnicilor imagistice și introducerea mai recentă a metodelor de diagnostic genotipic au dus la posibilitatea de a preciza diagnosticul la o vârstă mai tânără, înaintea perioadei reproductive. Se apreciază însă (Gabow, 1991) că 34% din indivizii cu gena mutantă nu vor avea chiști detectabili în a doua decadă de viață, dar vor manifesta boala mai târziu; în a treia decadă de viață, procentul acestor persoane se reduce la 14%. Dacă ultrasonografia este echivocă, se va apela la CT
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
cu acordul prealabil al bolnavului. Va începe cu informarea rudele de gradul I (persoane cu risc), cărora li se vor prezenta date despre: boală metodele de diagnostic existente și disponibile consecințele (beneficii și riscuri) stabilirii stării de purtător sănătos de genă mutantă; se va sublinia că acest lucru nu este identic cu diagnosticul de boală, deoarece unii purtători nu vor avea nici o manifestare clinică pînă la 60-70 de ani. După prezentarea acestor date, pacientul va lua o decizie informată privind acțiunile
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
polimorfici, situați în vecinătatea genei. Polimorfismul acestor markeri face puțin probabil faptul ca două persoane neînrudite să aibe același marker. Astfel, părintele afectat va avea un tip de marker (X) diferit de părintele neafectat (Y). El se va transmite împreună cu gena PKD1 la descendenți. Un copil care are riscul teoretic de a fi primit gena mutantă poate fi identificat ca purtătorul acestei gene (cu o probabilitate de 99%) prin stabilirea prezenței markerului X (4). Rezultatele, pozitive sau negative, determină ulterior noi
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
persoane neînrudite să aibe același marker. Astfel, părintele afectat va avea un tip de marker (X) diferit de părintele neafectat (Y). El se va transmite împreună cu gena PKD1 la descendenți. Un copil care are riscul teoretic de a fi primit gena mutantă poate fi identificat ca purtătorul acestei gene (cu o probabilitate de 99%) prin stabilirea prezenței markerului X (4). Rezultatele, pozitive sau negative, determină ulterior noi acțiuni. Absența certă a chiștilor (inclusiv prin CT scaner) permite asigurarea și liniștea indivizilor
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
acțiuni. Absența certă a chiștilor (inclusiv prin CT scaner) permite asigurarea și liniștea indivizilor neafectați, mai ales peste 30 de ani, chiar în absența testării genetice (nu există diagnostic fals negativ peste 30 de ani). Identificarea unor purtători asimptomatici de genă mutantă impune o susținere psihologică a pacientului (subliniindu-se că nu se poate face o evaluare prognostică certă asupra evoluției ulterioare a bolii, pe baza datelor de la rudele bolnave), precum și o informare a medicului de familie asupra statusului pacientului, posibilelor
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]