2,751 matches
-
PRIN TRANSFER - model - Nr. înregistrare / VIZAT*), Unitatea sanitară ................................ CUI .............................................. Sediu (localitate, str. nr.) .............................. Casa de Asigurări de Sănătate ............................. Nr. contract/convenție ........................... Medic de familie ................................. (semnătură și parafă) Domnule/Doamnă Doctor, �� Subsemnatul(a) , cetățenie , C.N.P. | | | | | | | | | | | | | |/cod unic de asigurare | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |, data nașterii , domiciliat(ă) în str. nr. , bl. , sc. , ap. , jud./sector , act de identitate , seria , nr. , eliberat de , la data , telefon , solicit înscrierea mea pe lista dumneavoastră prin transfer de la medicul de familie din unitatea sanitară str. nr. jud./sector / Declar pe
EUR-Lex () [Corola-website/Law/262545_a_263874]
-
cazul spitalelor reînființate dintre cele care au făcut obiectul Hotărârii de Guvern nr. 212/2011 pentru aprobarea Programului de interes național "Dezvoltarea rețelei naționale de cămine pentru persoanele vârstnice, cu modificările și completările ulterioare". Anexa 23 D DECLARAȚIE Subsemnatul(a) ............... domiciliat/ă în localitatea ....., str. ..........., nr. ........, bl. ........, sc. ........, et. ..., ap. ......., județul .............., telefon ............., actul de identitate ............ seria ..........., nr. ............, CNP/cod unic de asigurare ................ cunoscând că falsul în declarații se pedepsește conform legii, declar pe propria răspundere că mă încadrez în una din
EUR-Lex () [Corola-website/Law/262545_a_263874]
-
DE ÎNSCRIERE - model - Nr. înregistrare / VIZAT*), Unitatea sanitară ................................ CUI .............................................. Sediu (localitate, str. nr.) .............................. Casa de Asigurări de Sănătate ............................. Nr. contract/convenție ........................... Medic de familie ................................. (semnătură și parafă) Domnule/Doamnă Doctor, Subsemnatul(a) , cetățenie , C.N.P. | | | | | | | | | | | | | |/cod unic de asigurare | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |, data nașterii , domiciliat(ă) în str. nr. , bl. , sc. , ap. , jud./sector , act de identitate , seria , nr. , eliberat de , la data , telefon , solicit înscrierea mea pe lista dumneavoastră Declar pe propria răspundere: **) 1. că nu sunt înscris(ă) pe lista unui medic de
EUR-Lex () [Corola-website/Law/263038_a_264367]
-
PRIN TRANSFER - model - Nr. înregistrare / VIZAT*), Unitatea sanitară ................................ CUI .............................................. Sediu (localitate, str. nr.) .............................. Casa de Asigurări de Sănătate ............................. Nr. contract/convenție ........................... Medic de familie ................................. (semnătură și parafă) Domnule/Doamnă Doctor, Subsemnatul(a) , cetățenie , C.N.P. | | | | | | | | | | | | | |/cod unic de asigurare | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |, data nașterii , domiciliat(ă) în str. nr. , bl. , sc. , ap. , jud./sector , act de identitate , seria , nr. , eliberat de , la data , telefon , solicit înscrierea mea pe lista dumneavoastră prin transfer de la medicul de familie din unitatea sanitară str. nr. jud./sector / Declar pe
EUR-Lex () [Corola-website/Law/263038_a_264367]
-
cazul spitalelor reînființate dintre cele care au făcut obiectul Hotărârii de Guvern nr. 212/2011 pentru aprobarea Programului de interes național "Dezvoltarea rețelei naționale de cămine pentru persoanele vârstnice, cu modificările și completările ulterioare". Anexa 23 D DECLARAȚIE Subsemnatul(a) ............... domiciliat/ă în localitatea ....., str. ..........., nr. ........, bl. ........, sc. ........, et. ..., ap. ......., județul .............., telefon ............., actul de identitate ............ seria ..........., nr. ............, CNP/cod unic de asigurare ................ cunoscând că falsul în declarații se pedepsește conform legii, declar pe propria răspundere că mă încadrez în una din
EUR-Lex () [Corola-website/Law/263038_a_264367]
-
de .................................. la data de .................., CNP ......................, A2. Persoana juridică ..............., cu sediul în .................., str. .................. nr. ....., bl. ..... sc. .... ap. ......, sectorul (județul) ..........., înmatriculată la Oficiul Național al Registrului Comerțului cu nr. J..../......./........., C.U.I. ......................, reprezentată de: (numele și prenumele) ................................., ocupația ..........., locul de muncă .................................., domiciliat(ă) în .................................., str. ................, nr. ......., bl. ....., sc. ....., ap. ....., județul/ sectorul ..........., legitimat(ă) cu .......... seria ............... nr. ................, C.N.P. ............................, am constatat:*) În cazul în care spațiul alocat este insuficient, se continuă scrierea separat în trei exemplare semnate de toate părțile, pe fiecare pagină, acestea
EUR-Lex () [Corola-website/Law/274421_a_275750]
-
lei, în sumă totală de .............................. lei. De săvârșirea acestor fapte se face vinovat contravenientul ................ .................................. menționat la lit. A1/A2. Inspectori, Contravenient, Martor, ................ ................... ................... - VERSO - Contravenientul nu este de față [ ]/refuză [ ]/nu poate semna [ ], împrejurarea fiind confirmată de martorul (numele și prenumele) ................................., domiciliat(ă) în ....................., str. .................... nr....., bl. ........, sc. ....., ap. ....., județul/ sectorul ...................., legitimat(ă) cu ....... seria ...... nr. ......, CNP ................................ . Motivele pentru care procesul-verbal a fost încheiat în lipsă de martori: Cu privire la cele constatate și consemnate în prezentul proces-verbal, contravenientul a luat cunoștință de faptul
EUR-Lex () [Corola-website/Law/274421_a_275750]
-
de .................................. la data de .................., CNP ......................, A2. Persoana juridică ..............., cu sediul în .................., str. .................. nr. ....., bl. ..... sc. .... ap. ......, sectorul (județul) ..........., înmatriculată la Oficiul Național al Registrului Comerțului cu nr. J..../......./........., C.U.I. ......................, reprezentată de: (numele și prenumele) ................................., ocupația ..........., locul de muncă .................................., domiciliat(ă) în .................................., str. ................, nr. ......., bl. ....., sc. ....., ap. ....., județul/ sectorul ..........., legitimat(ă) cu .......... seria ............... nr. ................, C.N.P. ............................, am constatat:*) În cazul în care spațiul alocat este insuficient, se continuă scrierea separat în trei exemplare semnate de toate părțile, pe fiecare pagină, acestea
EUR-Lex () [Corola-website/Law/274462_a_275791]
-
lei, în sumă totală de .............................. lei. De săvârșirea acestor fapte se face vinovat contravenientul ................ .................................. menționat la lit. A1/A2. Inspectori, Contravenient, Martor, ................ ................... ................... - VERSO - Contravenientul nu este de față [ ]/refuză [ ]/nu poate semna [ ], împrejurarea fiind confirmată de martorul (numele și prenumele) ................................., domiciliat(ă) în ....................., str. .................... nr....., bl. ........, sc. ....., ap. ....., județul/ sectorul ...................., legitimat(ă) cu ....... seria ...... nr. ......, CNP ................................ . Motivele pentru care procesul-verbal a fost încheiat în lipsă de martori: Cu privire la cele constatate și consemnate în prezentul proces-verbal, contravenientul a luat cunoștință de faptul
EUR-Lex () [Corola-website/Law/274462_a_275791]
-
pentru Calitatea Semințelor și a Materialului Săditor ............./ Laboratorul Central pentru Calitatea Semințelor și a Materialului Săditor CERTIFICAT DE ATESTARE pentru activitatea de producere/prelucrare/comercializare a semințelor și a materialului săditor Nr. .......... din ............. Se acordă domnului/doamnei ......../(numele și prenumele).............., domiciliat(ă) în ...../(domiciliul stabil) .........., posesor/posesoare al/a BI/CI seria ........ nr ......................., eliberat(ă) de ................ la data de .............. Subsemnații, ............................, desemnați pentru verificarea profesională a persoanei prevăzute în fișa de prezentare depusă de operatorul economic ..............., la dosarul cererii nr. ................... din ................ sau
EUR-Lex () [Corola-website/Law/274566_a_275895]
-
conform legislației în vigoare. Nerespectarea condițiilor care au stat la baza emiterii prezentei ║ ║ înregistrări, schimbarea profilului sau efectuarea altor activități atrage, ║ ║ după caz, suspendarea temporară a înregistrării sanitare veterinare sau ║ ║ interzicerea activității, precum și sancționarea contravențională, conform ║ ║ legislației în vigoare. a..... domiciliat/ă în ..........., str. ..........., nr ....., ║ ║ bloc ..., scara ....., etaj ....., ap. ....., județ/sector ....., ║ ║ telefon .........., în calitate de reprezentant legal al SC .............. ║ ║ având număr de ordine în registrul comerțului ............, cod unic de ║ ║ înregistrare ..........., cu sediul social în localitatea ................ ║ ║ .........., str. ........., nr. ...., bloc ...., scara ......., etaj ...., ║ ║ ap. ....., județ/sector
EUR-Lex () [Corola-website/Law/274502_a_275831]
-
unităților și activităților din domeniul farmaceutic veterinar, ║ ║ solicit emiterea unei noi înregistrări/autorizații sanitare veterinare, ║ ║ având în vedere pierderea acesteia. ║ ║ Anexăm, la prezenta, dovada anunțării pierderii înregistrării/ Anexa 19 la norma sanitară veterinară NOTIFICARE de încetare a activității Subsemnatul/a ........., domiciliat/ă în ........., str. ......, nr. ...., bl. ...., sc. ..., etj ..., ap. ....., județ/sector .....,telefon .........., în calitate de .........../(comerciant/asociat/fondator/administrator, reprezentant legal) ............ al unității ......., cu sediul social în localitatea ....., str. ...... nr. ......, bl. ...., sc. ...., etj....., ap. ......., județul/sectorul ........, cod poștal ......, telefon ........., fax ......, e-mail .........., NOTIFIC încetarea
EUR-Lex () [Corola-website/Law/274502_a_275831]
-
conform modelului: ADEZIUNEA PACIENTULUI Subsemnatul(a), .........., pacient(ă) al (a) Centrului de Dializă .........., tratat(ă) prin: - hemodializă convențională; - hemodiafiltrare intermitentă on-line*); - dializă peritoneală continuă; - dializă peritoneală automată*), posesor (posesoare) al (a) C.I. seria .... nr. ......, eliberată de ...... la data de ........, CNP ........, domiciliat(ă) în ......., dializat(ă) cronic din data de ......., solicit efectuarea ședințelor de dializă în Centrul de Dializă ......., începând cu data de ...... . Data Semnătura pacientului ......................... Centrul de dializă de la care pleacă pacientul: Am luat cunoștință ................................ Data ................ Semnătura medicului șef/coordonator ................................... Centrul
EUR-Lex () [Corola-website/Law/279216_a_280545]
-
conform modelului: ADEZIUNEA PACIENTULUI Subsemnatul(a), .........., pacient(ă) al (a) Centrului de Dializă .........., tratat(ă) prin: - hemodializă convențională; - hemodiafiltrare intermitentă on-line*); - dializă peritoneală continuă; - dializă peritoneală automată*), posesor (posesoare) al (a) C.I. seria .... nr. ......, eliberată de ...... la data de ........, CNP ........, domiciliat(ă) în ......., dializat(ă) cronic din data de ......., solicit efectuarea ședințelor de dializă în Centrul de Dializă ......., începând cu data de ...... . Data Semnătura pacientului ......................... Centrul de dializă de la care pleacă pacientul: Am luat cunoștință ................................ Data ................ Semnătura medicului șef/coordonator ................................... Centrul
EUR-Lex () [Corola-website/Law/279322_a_280651]
-
ani. Articolul 31 Anexele nr. 1-4 fac parte integrantă din prezentul regulament. Anexa 1 la regulament PROCEDURA 10/09/2014 Anexa 2 la regulament CERERE pentru înscriere la examenul de instalator autorizat în domeniul gazelor naturale Domnule președinte, Subsemnatul(a), ..............................., domiciliat(ă) în localitatea ..........................., str. ........................ nr. ....., bl. ...., et. ....., ap. ....., posesor/posesoare al/a actului de identitate seria ...... nr. .........., eliberat de ......... la data de .........., cod numeric personal ......................., născut(ă) în anul ......, luna .........., ziua ..... în localitatea ..................., județul ................., vă rog să îmi aprobați: ● înscrierea
EUR-Lex () [Corola-website/Law/278064_a_279393]
-
conform modelului: ADEZIUNEA PACIENTULUI Subsemnatul(a), .........., pacient(ă) al (a) Centrului de Dializă .........., tratat(ă) prin: - hemodializă convențională; - hemodiafiltrare intermitentă on-line*); - dializă peritoneală continuă; - dializă peritoneală automată*), posesor (posesoare) al (a) C.I. seria .... nr. ......, eliberată de ...... la data de ........, CNP ........, domiciliat(ă) în ......., dializat(ă) cronic din data de ......., solicit efectuarea ședințelor de dializă în Centrul de Dializă ......., începând cu data de ...... . Data Semnătura pacientului ......................... Centrul de dializă de la care pleacă pacientul: Am luat cunoștință ................................ Data ................ Semnătura medicului șef/coordonator ................................... Centrul
EUR-Lex () [Corola-website/Law/278143_a_279472]
-
data Data / / Data / / Data / / confirmării de primire Număr de operator de date cu caracter personal ..... Anexa 6 CERERE privind desființarea Deciziei de impunere privind contribuția de asigurări sociale de sănătate datorată de persoanele fizice care nu realizează venituri Subsemnatul(a), .........................., domiciliat(ă) în ..................., str. .............. nr. ....., bl. ....., sc. ....., ap. ....., județul (sectorul) .........., codul poștal .........., având CNP/NIF .........................., prin prezenta solicit anularea sumei de ........................ lei, reprezentând contribuție de asigurări sociale de sănătate stabilită și comunicată prin Decizia de impunere privind contribuția de asigurări sociale
EUR-Lex () [Corola-website/Law/276312_a_277641]
-
privind contribuția datorată și virată la Fondul de garantare a asiguraților pentru luna .......... * Font 7* Denumirea societății: ..................................... Sediul: str. ................. nr. .........., bl. .........., sc. ..., ap. ..., sectorul/județul ........................... Persoana de contact ......................................... Telefon ................, e-mail ........................ - lei - Suma Anexa 3 CERERE DESCHIDERE DOSAR DAUNĂ Subsemnatul(a), ......................, domiciliat(ă) în ....................., str. ........... nr. ......, bl. ........, sc. ......., et. ......., ap. ........., județul/sectorul ............., legitimat(ă) cu ......... seria ......... nr. ................, eliberat(ă) de ................. la data de ..................., CNP ................, telefon/fax .................., reprezentant al Societății/Domnului/Doamnei ...................., cu sediul/domiciliul în ................, str. ............ nr. ......, bl. ......, sc. ......, et. ......, ap. ........., județul
EUR-Lex () [Corola-website/Law/277506_a_278835]
-
prezentării ............................. Data .......... ora ........ ............................. Obținerea din asigurare de foloase materiale necuvenite se pedepsește conform Codului penal. Inspector de specialitate daune, Petent, ................................. ........... DECLARAȚIE PRIVIND EVENIMENTUL Subsemnatul(a), ....................., fiul (fiica) lui ................. și al/a ..............., născut(ă) la data de ............... în localitatea ..................., județul/sectorul ................., domiciliat(ă) în localitatea ..............., str. ......... nr. ....., bl. ......, sc. ....., et. ....., ap. ....., județul/sectorul ............., CNP ...................., legitimat(ă) cu .......... seria ..... nr. ......., eliberat(ă) de ......................, telefon/fax ........., adresă de e-mail ......................, în baza Contractului de asigurare obligatorie/facultativă seria ............... nr. ..........., cu valabilitate de la .............. până la ................., declar pe
EUR-Lex () [Corola-website/Law/277506_a_278835]
-
privind procedurile de prevenire a insolvenței și de insolvență și numai către creditorii de asigurări prevăzuți la art. 4 alin. (1) din Legea nr. 213/2015 privind Fondul de garantare a asiguraților. Semnătura ........ Anexa 6 CERERE DE PLATĂ Subsemnatul(a), ......., domiciliat(ă) în ........., str. ...... nr. ....., bl. ....., sc. ....., et. ....., ap. ......, județul/sectorul ........., legitimat(ă) cu .. seria .. nr. .., eliberat(ă) de ........ la data de ......, CNP .........., telefon/fax ....., reprezentant al Societății/domnului/doamnei ........., cu sediul/domiciliul în ......, str. ....... nr. ....., bl. ....., sc. ....., et. ....., ap. ......, județul
EUR-Lex () [Corola-website/Law/277506_a_278835]
-
o sumă în cuantum de .... . Declar pe propria răspundere că mă aflu în imposibilitatea de a prezenta următoarele înscrisuri justificative în copie, copie legalizată: ....., deoarece ............... Data ......... Semnătura/ștampila ........ Anexa 7 DECLARAȚIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE în susținerea documentelor justificative Subsemnatul(a), ......, domiciliat(ă) în ........., str. ............ nr. ......, bl. .., sc. ., et. ., ap. ..., județul/sectorul ........, legitimat(ă) cu ... seria ... nr. ......, eliberat(ă) de ......... la data de ....., CNP ........, telefon/fax ........, reprezentant al Societății/Domnului/Doamnei ........., cu sediul/domiciliul în ........, str. ........... nr. ...., bl. ..., sc. ..., et. ....., ap. ......, județul
EUR-Lex () [Corola-website/Law/277506_a_278835]
-
ap. ....., județul/sectorul ............, cod poștal ......., telefon (fix și mobil) ....., fax ....., e-mail ........., website ......................... Reprezentat/Reprezentată legal de .........., în calitate de .........., prin ........................ Reprezentant legal/Împuternicit al reprezentantului legal ............., cod numeric personal .............., posesor al actului de identitate tip ...., seria ...... nr. .........., eliberat de către .............. la data de .........., domiciliat/cu reședința în localitatea ................, str. ........................... nr. .........., bl. ........, sc. ..........., et. ........., ap. ........, județul/sectorul ..................., cod poștal ......., telefon (fix și mobil) ........, fax ......., e-mail ............... În baza Contractului de finanțare nerambursabilă nr. ........../........../.........., vă rugăm să aprobați prezenta cerere de tragere pentru suma de .............. lei (în
EUR-Lex () [Corola-website/Law/277856_a_279185]
-
conform modelului: ADEZIUNEA PACIENTULUI Subsemnatul(a), .........., pacient(ă) al (a) Centrului de Dializă .........., tratat(ă) prin: - hemodializă convențională; - hemodiafiltrare intermitentă on-line*); - dializă peritoneală continuă; - dializă peritoneală automată*), posesor (posesoare) al (a) C.I. seria .... nr. ......, eliberată de ...... la data de ........, CNP ........, domiciliat(ă) în ......., dializat(ă) cronic din data de ......., solicit efectuarea ședințelor de dializă în Centrul de Dializă ......., începând cu data de ...... . Data Semnătura pacientului ......................... Centrul de dializă de la care pleacă pacientul: Am luat cunoștință ................................ Data ................ Semnătura medicului șef/coordonator ................................... Centrul
EUR-Lex () [Corola-website/Law/276685_a_278014]
-
conform modelului: ADEZIUNEA PACIENTULUI Subsemnatul(a), .........., pacient(ă) al (a) Centrului de Dializă .........., tratat(ă) prin: - hemodializă convențională; - hemodiafiltrare intermitentă on-line*); - dializă peritoneală continuă; - dializă peritoneală automată*), posesor (posesoare) al (a) C.I. seria .... nr. ......, eliberată de ...... la data de ........, CNP ........, domiciliat(ă) în ......., dializat(ă) cronic din data de ......., solicit efectuarea ședințelor de dializă în Centrul de Dializă ......., începând cu data de ...... . Data Semnătura pacientului ......................... Centrul de dializă de la care pleacă pacientul: Am luat cunoștință ................................ Data ................ Semnătura medicului șef/coordonator ................................... Centrul
EUR-Lex () [Corola-website/Law/278630_a_279959]
-
conform modelului: ADEZIUNEA PACIENTULUI Subsemnatul(a), .........., pacient(ă) al (a) Centrului de Dializă .........., tratat(ă) prin: - hemodializă convențională; - hemodiafiltrare intermitentă on-line*); - dializă peritoneală continuă; - dializă peritoneală automată*), posesor (posesoare) al (a) C.I. seria .... nr. ......, eliberată de ...... la data de ........, CNP ........, domiciliat(ă) în ......., dializat(ă) cronic din data de ......., solicit efectuarea ședințelor de dializă în Centrul de Dializă ......., începând cu data de ...... . Data Semnătura pacientului ......................... Centrul de dializă de la care pleacă pacientul: Am luat cunoștință ................................ Data ................ Semnătura medicului șef/coordonator ................................... Centrul
EUR-Lex () [Corola-website/Law/278693_a_280022]