2,724 matches
-
ului, măreția cupolei cu motive geometrice În mozaic persan de culoarea roz ce se sprijină pe un soclu circular Înconjurat de petale din piatră simbolizând pe cele de trandafir, și soclu pe un patrulater care au la margine câte o cupolă mai mică, În total opt. Edificiu a fost inspirat de Moscheea Hassan din Casablanca (Maroc) și Moscheea Sheikh Omar din Bagdad (Irak). Minaretul compus din cinci segmente, cu mai multe fațete, se subțiază treptat, ultimul segment ca o săgeată având
Asaltul tigrilor by Oltea Răşcanu Gramaticu () [Corola-publishinghouse/Science/320_a_1259]
-
viața defunctului, care se Îmbogățesc cu timpul prin noi motive (lotuși și ființe celeste, subiecte budiste cele patru divinități cardinale care protejează lumea taoistă, nori sinuoși și vrejuri delicate ce Încadrează animale fabuloase de mari dimensiuni), deasupra un fel de cupolă decupată În fragmente etajate. În mormântul regelui Muryong, din Kongju (tumul de pământ deschizându-se printr-un culoar ce conduce În camera principală, cu pereți de cărămidă tencuită și pictată cu motive florale) s-a descoperit un tezaur de aproape
Asaltul tigrilor by Oltea Răşcanu Gramaticu () [Corola-publishinghouse/Science/320_a_1259]
-
principalele complexe sportive, din timpul marii competiții din 1986: Taejan Word Cup Stadium, Gymnasium Olympic Park, Pyusung WooOlympic Vilage ș.a. Patinuarul cu arhitectură futuristă, Își vestește splendoarea de departe, când se profilează pe cerul azuriu, cu acoperișul trunchiat spre cer, cupola gigantică, cortul Întins, instalațiile electronice de producere și fixare a gheții line ca de sticlă perfectă și a temperaturii menținute constant, a cronometrării, a traducerii În limbi străine la competiții internaționale, a vizibilității și acusticii. Temperatura la gheață este de
Asaltul tigrilor by Oltea Răşcanu Gramaticu () [Corola-publishinghouse/Science/320_a_1259]
-
hernii abdominale la locul de unde a fost ridicat un lambou muscular din peretele antero-lateral abdominal (format din mușchii oblic intern și transvers abdominal) [31]. Recidiva herniei Morgagni-Larrey Este cu totul excepțională. Recuperarea postoperatorie se efectuează fără sechele. HERNIILE CONGENITALE ALE CUPOLEI DIAFRAGMATICE ETIOPATOGENIA Reprezintă 75% din totalul herniilor diafragmatice și sunt întâlnite în trei variante: postero-laterale (herniile tip Bochdaleck); antero-laterale (circa 1% dintre herniile diafragmatice); și aplazia completă a unui hemidiafragm (1% din cazurile de hernii diafragmatice). Apar ca urmare a
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
diafragmatice). Apar ca urmare a unui deficit de dezvoltare a membranelor pleuro-peritoneale și, de regulă, sunt o urgență a chirurgiei pediatrice. În statistica proprie (publicată în anul 2002), la un număr de 200 hernii diafragmatice am identificat 83 hernii ale cupolei (41,5%), dintre care 97,6% au fost la copii și numai 2,4% (două cazuri) la adulți. Ca localizare: 83,13% au fost postero-laterale, 16,86% antero-laterale și nu am observat nici un caz cu aplazie completă. Cele mai multe au aparținut
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
55%. Localizarea stângă a fost preponderentă, cu mențiunea că pentru varianta antero-laterală locația dreaptă a fost de 3 ori mai frecventă decât în varianta postero-laterală. Herniile recidivate au fost într-un procent de 3,6% din totalul herniilor congenitale ale cupolei; au fost observate pe partea stângă, mai adesea la copiii de sex feminin și în varianta antero-laterală [4, 5]. HERNIILE DIAFRAGMATICE POSTERO-LATERALE (TIP BOCHDALECK) Hernia diafragmatică postero-laterală (hernia Bochdaleck) se produce prin hiatusul Bochdaleck și este întâlnită sub mai multe
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
tip de hernie diafragmatică [120]. HERNIILE DIAFRAGMATICE ANTERO-LATERALE Sunt foarte rare (1% din totalul herniilor diafragmatice). Primul caz operat cu acest tip de hernie a fost prezentat de Donovan în 1945. La un număr de 42 de hernii diafragmatice ale cupolei, Michaud raportează depistarea a două cazuri de hernie antero-laterală. În statistica proprie am identificat 14 cazuri cu hernie antero-laterală (16,86% din herniile cupolei și 7% din totalul lotului de 200 cazuri) [4, 5]. Toate cazurile le-am observat la
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
a fost prezentat de Donovan în 1945. La un număr de 42 de hernii diafragmatice ale cupolei, Michaud raportează depistarea a două cazuri de hernie antero-laterală. În statistica proprie am identificat 14 cazuri cu hernie antero-laterală (16,86% din herniile cupolei și 7% din totalul lotului de 200 cazuri) [4, 5]. Toate cazurile le-am observat la nou-născuți și copii. Nu am depistat cazuri la adulți. Nu am observat acea prevalență masculină caracteristică herniilor diafragmatice congenitale (a existat o repartiție egală
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
Nu am întâlnit nici un caz cu aplazie totală a unui hemidiafragm. ANATOMOPATOLOGIA Orificiul herniar este localizat cel mai frecvent postero-lateral (foramen Bochdaleck), rareori antero-lateral. Excepțional se întâlnește aplazia completă a unui hemidiafragm. Foramenul Bochdaleck este situat în zona postero-laterală a cupolei diafragmatice, între porțiunea costală și cea lombară a mușchiului frenic. Este denumit și trigonul costolombar, având forma triunghiulară [69]. Cel mai adesea defectul diafragmatic este unilateral și localizat pe partea stângă (după unii autori în circa 90% din cazuri). Poziționarea
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
având forma triunghiulară [69]. Cel mai adesea defectul diafragmatic este unilateral și localizat pe partea stângă (după unii autori în circa 90% din cazuri). Poziționarea la nivelul hemidiafragmului drept este mult mai rară, ficatul având un rol protector; astfel defectele cupolei drepte, de mici dimensiuni, sunt bine obturate de către ficat (fig. 8.24 a,b,c*). Defectele la nivelul hemidiafragmului drept, pe lângă faptul că sunt rare, asociază și anomalii de poziție și morfologie a ficatului. Sunt descrise și hernii Bochdaleck bilaterale
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
și morfologie a ficatului. Sunt descrise și hernii Bochdaleck bilaterale, acestea fiind incompatibile cu viața. Herniile diafragmatice congenitale bilaterale pot fi ambele postero-laterale, dar se poate întâlni și asocierea dintre un defect postero-lateral pe o parte și unul antero-lateral al cupolei sau o hernie Morgagni de cealaltă parte [16]. Dacă în majoritatea defectelor postero-laterale se păstrează o margine musculară posterioară, există și situații în care acest bord muscular posterior diafragmatic lipsește cu desăvârșire. În varianta de hernie antero-laterală (1%), defectul diafragmatic
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
antero-laterale preponderența defectelor de dimensiuni mai mari. Breșele diafragmatice de mici dimensiuni, rar întâlnite în herniile antero-laterale, sunt majoritare în herniile Bochdaleck. Defectele diafragmatice de dimensiuni foarte mari sunt cele mai rar întâlnite la ambele tipuri de hernii congenitale ale cupolei diafragmatice, chiar dacă cu o preponderență ceva mai ridicată la varianta antero-laterală. Nu am întâlnit la cazurile din lotul studiat aplazia completă a unui hemidiafragm [4, 5]. Sacul herniar absent în herniile embrionare este prezent în herniile fetale. În cele mai multe hernii
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
chiar dacă cu o preponderență ceva mai ridicată la varianta antero-laterală. Nu am întâlnit la cazurile din lotul studiat aplazia completă a unui hemidiafragm [4, 5]. Sacul herniar absent în herniile embrionare este prezent în herniile fetale. În cele mai multe hernii ale cupolei diafragmatice sacul herniar lipsește, iar cavitatea abdominală comunică liber cu cea pleurală. Prezența așa-numitului „diafragm seros”, ca urmare a deficitului de muscularizare a diafragmului, caracterizează hernia diafragmatică cu sac herniar. Acest diafragm seros, din care se dezvoltă sacul herniar
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
și marele epiploon. A fost comunicată migrarea în torace a splinei și cozii de pancreas, într-o hernie diafragmatică stângă și a rinichiului în herniile Bochdaleck drepte [15, 76]. Prezența stomacului este observată în herniile rezultate din defectele mari ale cupolei stângi. În herniile cu localizare pe partea dreaptă, ficatul poate migra total sau parțial în torace, cu sau fară hipoplazia unuia dintre lobi [113]. La urcarea în torace se poate produce bascula ficatului, prin rotirea acestuia în jurul axului transversal. Personal
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
este asemănătoare cu cea a herniei Morgagni. Obiectivele intervenției chirurgicale Obiectivele intervenției chirurgicale în herniile diafragmatice sunt: repoziționarea în abdomen a viscerelor herniate în torace, tratamentul leziunilor și a malformațiilor congenitale asociate, sutura defectului diafragmatic. Momentul operator Herniile congenitale ale cupolei diafragmatice au, de asemenea, indicație chirurgicală de principiu. Diagnosticarea în perioada neonatală a unei HDC antrenează obligatoriu intervenția chirurgicală, care nu trebuie temporizată [83, 85]. Intervenția chirurgicală este bine să se execute la circa 24 ore de la naștere, timp în
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
mare decât 100 mmHg. Toți ceilalți nou-născuți care nu prezintă acest tablou clinico-biologic pot fi operați după o scurtă perioadă de investigații și reanimare, beneficiind, de asemenea, de o intervenție chirurgicală în urgență sau urgență amânată. Pacienții cu hernii ale cupolei diafragmatice diagnosticate tardiv, fără semnele și simptomele unei complicații acute (strangulare cu ocluzie intestinală sau volvulusul gastric) sunt rezolvați chirurgical în cadrul unor intervenții chirurgicale temporizate sau programate. Herniile congenitale ale cupolei diafragmatice complicate cu strangulare, au indicație chirurgicală de urgență
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
în urgență sau urgență amânată. Pacienții cu hernii ale cupolei diafragmatice diagnosticate tardiv, fără semnele și simptomele unei complicații acute (strangulare cu ocluzie intestinală sau volvulusul gastric) sunt rezolvați chirurgical în cadrul unor intervenții chirurgicale temporizate sau programate. Herniile congenitale ale cupolei diafragmatice complicate cu strangulare, au indicație chirurgicală de urgență. Cei mai mulți pacienți cu hernie Bochdaleck sunt operați în intervalul cuprins între 72 de ore și 1 lună de la naștere. Cei mai mulți pacienți cu hernie antero-laterală (50%) sunt operați la o vârstă cuprinsă
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
intervalul cuprins între 72 de ore și 1 lună de la naștere. Cei mai mulți pacienți cu hernie antero-laterală (50%) sunt operați la o vârstă cuprinsă între 1 lună și 1 an de la naștere (sugari) [4, 5]. Calea de abord Herniile congenitale ale cupolei diafragmatice beneficiază de o cale de abord diferită, în funcție de specialitatea chirurgului care execută operația:calea de abord abdominală este preferată de chirurgii abdominali;calea de abord toracică aparține de regulă chirurgilor toracici. Calea de abord abdominală este utilizată mai ales
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
primă alegere în tratamentul HDC la nou-născuți atunci când s-a intervenit pentru un diagnostic eronat de afecțiune pulmonară congenitală. În intervențiile chirurgicale de urgență efectuate la pacienții cu detresă respiratorie s-a folosit aproape exclusiv laparotomia. În herniile recidivate ale cupolei diafragmatice, fie că au asociat sau nu strangularea, s-a folosit abordul abdominal prin laparotomie mediană xifoombi-licală [4, 5]. Reintegrarea în abdomen a viscerelor herniate Extragerea viscerelor abdominale herniate în torace și repunerea lor în abdomen se face prin manevre
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
sfârșitul intervenției chirurgicale, la creșterea volumului acesteia, fie prin crearea unei eventrații abdominale (suturându-se numai tegumentul), fie prin fixarea unei plase de substituție (din polipropilenă sau Gore-Tex) [10, 41]. Conduita față de sacul herniar Circa 10-20% dintre herniile congenitale ale cupolei diafragmatice prezintă sac herniar. Este foarte important să se identifice sacul herniar și să se extirpe. Neextirparea sacului conduce la o serie de complicații prin transformarea sa într-un chist care comprimă plămânul, mediastinul și diafragmul recent suturat, putând determina
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
este îngustă, aceasta se suturează cu ușurință, cu fire separate (sutură simplă), din material neresorbabil; 2.Atunci când diafragmul posterior lipsește este necesară descoperirea unui rest de mușchi frenic ascuns retroperitoneal înapoia glandei suprarenale; 3.Lipsa bordului postero-lateral obligă la sutura cupolei diafragmatice la fascia prerenală (există riscul lezării glandei suprarenale) sau la sutura prin mobilizarea masei musculare a psoasului [96]; 4. Când defectul diafragmatic este mare se poate recurge la dezinserția parțială a mușchiului transvers abdominal, care este apoi basculat pentru
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
mediu al plămânului de transplantat. A fost utilizat și oxigenatorul extracorporeal cu membrană (ECMO) drept suport până la realizarea transplantului. Pacientul a avut o evoluție bună [121]. Poate fi folosit și transplantul unui segment pulmonar. Chirurgia miniinvazivă În hernia congenitală a cupolei diafragmatice s-au utilizat ambele căi de abord miniminvaziv, recurgându-se mai frecvent la toracoscopie [103]. Chirurgia toracică videoasistată a presupus efectuarea unei minitoracotomii [118]. De cele mai multe ori sutura diafragmatică este întărită cu o plasă din material sintetic (plasă din
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
biologice existente), precocitatea și corectitudinea diagnosticului, momentul operator, gravitatea malformațiilor congenitale asociate sau a leziunilor asociate, calea de abord aleasă și intervenția chirurgicală executată. Există o rată mare de complicații postoperatorii la pacienții cu intervenții chirurgicale pentru hernii congenitale ale cupolei diafragmatice (circa 1/3 din cazuri) [4, 5]. Complicațiile postoperatorii ale herniilor diafragmatice pot fi: generale, pleuro-pulmonare și digestive. HDC prin vârsta foarte fragedă la care apare, cât și datorită gravității deosebite și deseori ireversibile a modificărilor anatomo-patologice la nivelul
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
de menținerea unei ventilații mecanice, ligatura canalului arterial, lupta contra hipertensiunii arteriale pulmonare și prevenirea hipotensiunii sistemice [96]. În statistica personală complicațiile digestive s-au situat pe locul al doilea ca incidență (12,4%) la cazurile operate pentru hernii ale cupolei diafragmatice (fig. 8.29*), după cele pleuro-pulmonare (14,6%) [4, 5]. Recidiva precoce a herniei diafragmatice a fost întâlnită la 1 pacient cu hernie antero-laterală a cupolei diafragmatice. Reintervențiile Au beneficiat de reintervenție 6,74% din cazurile operate, după cum urmează
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
locul al doilea ca incidență (12,4%) la cazurile operate pentru hernii ale cupolei diafragmatice (fig. 8.29*), după cele pleuro-pulmonare (14,6%) [4, 5]. Recidiva precoce a herniei diafragmatice a fost întâlnită la 1 pacient cu hernie antero-laterală a cupolei diafragmatice. Reintervențiile Au beneficiat de reintervenție 6,74% din cazurile operate, după cum urmează: patru pacienți cu hernie Bochdaleck și doi pacienți cu hernie antero-laterală. Motivele care au impus reintervenția au fost [4, 5]: 1.pentru cazurile operate pentru hernie Bochdaleck
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]