27,405 matches
-
considerat dovadă pentru sau împotriva virginitații unei fete sau femei. La examinări ginecologice se încearcă păstrarea intactității himenului. În multe cazuri himenul este suficient de elastic pentru a rezista unei examinări vaginale prudente la o virgină. Și reconstrucția himenului pe cale chirurgicală (reconstrucție himenală) este posibilă. La această operație, marginea himenului este reconstituită, asfel încât la un act sexual el va fi lezat și va sângera, putând livra "dovada" virginității. La unele mamifere himenul nu este decât o mică cută inelară la
Himen () [Corola-website/Science/315020_a_316349]
-
ul este țesutul adipos care înconjoară rectul, circumscris de fascia proprie și care corespunde câmpului inițial de diseminare a cancerului rectal. Extirparea în totalitate a mezorectului împreună cu rectul tumoral este condiția esențială a tratamentului curativ al cancerului de rect. Intervenția chirurgicală radicală pentru cancer implică îndepărtarea organului purtător al tumorii și al teritoriului său limfatic de drenaj. În cazul cancerului de rect aceasta înseamnă extirparea în bloc a rectului și a mezorectului în totalitate (1). Îndeplinirea acestui deziderat necesită recunoașterea mobilității
Mezorect () [Corola-website/Science/315004_a_316333]
-
diferită, disecția precisă sub control vizual (și cu o bună iluminare) și deschiderea delicată a planurilor printr-o tracțiune blândă, evitând sfâșierea structurilor anatomice (2). În cele ce urmează ne propunem descrierea succintă a anatomiei mezorectului și a implicațiilor sale chirurgicale. Piatra de hotar în chirurgia cancerului de rect este operația propusă de Miles (3) în 1908, denumită de el “excizie abdomino-perineală”. Acceptarea rapidă de către chirurgi a amputației rectale abdomino-perineale și renunțarea la exciziile locale practicate până atunci au dus la
Mezorect () [Corola-website/Science/315004_a_316333]
-
de către Fain a anastomozei colorectale mecanice (9) - a permis coborârea limitei distale de rezecție până la 3 cm de linia pectineată. Concepția lui Miles - a îndepărtării rectului și a grăsimii perirectale (cu ganglionii perirectali) ca un bloc cilindric - a dominat gândirea chirurgicală timp de aproape 80 de ani. În timp a devenit însă necesară redefinirea conceptului datorită în principal a două nejunsuri: apariția după rezecțiile rectale a recidivelor locale, a tulburărilor de dinamică sexuală, precum și a tulburărilor de stocare și evacuare a
Mezorect () [Corola-website/Science/315004_a_316333]
-
structurilor perirectale care trebuiesc menajate în cursul operațiilor pentru cancer de rect (cum trebuie condusă disecția perirectală). În 1982 Heald, Husband și Ryall aduc o soluție pentru aceste probleme (cât și cum) propunând și un nou concept anatomic - mezorectul - și chirurgical - excizia totală a mezorectului (7). Termenul de mezorect este oarecum confuz întrucât rectul este în parte extraperitoneal și în totalitate fix, fără mezou. Caracterul imprecis al termenului nu a rămas nesesizat (14-15), unii autori preferând termenul de excizie extrafascială a
Mezorect () [Corola-website/Science/315004_a_316333]
-
totalitate fix, fără mezou. Caracterul imprecis al termenului nu a rămas nesesizat (14-15), unii autori preferând termenul de excizie extrafascială a rectului (16-17). Heald a propus însă acest termen din rațiuni practice - plecând de la premiza redefinirii anatomiei în funcție de detaliile tehnicii chirurgicale - și pe baza datelor de embriologie (18). De fapt chiar și unii critici ai termenului recunosc că mezorectul este o structură individualiza bilă (19); oricum termenul are rolul de a defini limitele rezecției chirurgicale, iar altul mai adecvat nu există
Mezorect () [Corola-website/Science/315004_a_316333]
-
premiza redefinirii anatomiei în funcție de detaliile tehnicii chirurgicale - și pe baza datelor de embriologie (18). De fapt chiar și unii critici ai termenului recunosc că mezorectul este o structură individualiza bilă (19); oricum termenul are rolul de a defini limitele rezecției chirurgicale, iar altul mai adecvat nu există. Pentru chirurgi conceptul de “excizie totală a mezorectului” îmbină cinci principii fundamentale (20): -definirea unui plan avascular pentru disecție, pe care Heald îl denumește patetic planul sacru (“the Holy Plane”); respectarea acestui plan asigură
Mezorect () [Corola-website/Science/315004_a_316333]
-
avascular pentru disecție, pe care Heald îl denumește patetic planul sacru (“the Holy Plane”); respectarea acestui plan asigură pe de o parte radicalitatea rezecției (rezultat oncologic) și pe de altă parte menajarea structurilor nervoase perirectale (rezultat funcțional) -definirea unui obiectiv chirurgical: îndepărtarea rectului și mezorectului ca un întreg, fără nici o sfâșiere, cu margini circumferențiale intacte -definirea unui parametru pentru evaluarea radicalității actului chirurgical (marginea circumferențială de rezecție); marginea radială este critică pentru apariția recidivei, chiar mai importantă decât marginea proximală sau
Mezorect () [Corola-website/Science/315004_a_316333]
-
radicalitatea rezecției (rezultat oncologic) și pe de altă parte menajarea structurilor nervoase perirectale (rezultat funcțional) -definirea unui obiectiv chirurgical: îndepărtarea rectului și mezorectului ca un întreg, fără nici o sfâșiere, cu margini circumferențiale intacte -definirea unui parametru pentru evaluarea radicalității actului chirurgical (marginea circumferențială de rezecție); marginea radială este critică pentru apariția recidivei, chiar mai importantă decât marginea proximală sau cea distală (21) -recunoașterea (și menajarea !) în cursul operației a plexurilor nervoase autonome de care depinde funcția erectilă și de stocare-evacuare a
Mezorect () [Corola-website/Science/315004_a_316333]
-
atât în ce privește prevenirea recidivei locale, cât și în ce privește prevenirea sechelelor uro-genitale ale operațiilor rectale prin protejarea plexurilor nervoase autonome pelvine (22-30). Apariția acestor noi concepte în chirurgia rectului a constituit imboldul a numeroase studii privind anatomia pelvisului și rafinarea tehnicii chirurgicale. Creșterea frecvenței complicațiilor postoperatorii după introducerea tehnicii rezecției rectale cu excizia totală a mezorectului (31) a atras atenția asupra necesității însușirii riguroase a tehnicii de către chirurgii oncologi și colorectali. Introducerea unor programe de instruire în excizia totală a mezorectului a
Mezorect () [Corola-website/Science/315004_a_316333]
-
terminală a rectului, este de asemenea apreciată diferit de anatomiști și chirurgi (38-39). Astfel canalul anal anatomic (sau embriologic) se întinde de la linia ano-cutanată Hilton la linia pectineată, are cca 2 cm lungime și este de origine ectodermică. Canalul anal chirurgical (sau funcțional) se întinde până la inelul anorectal (care corespunde inserției mușchilor ridicători anali), are cca 4 cm lungime și corespunde unei regiuni cu presiune intraluminală crescută (la acest nivel fiind aparatul sfincterian). Rectul are 12-15 cm lungime și 3 curburi
Mezorect () [Corola-website/Science/315004_a_316333]
-
sacrată medie, arterele rectale mijlocii, ramuri din artera vezicală inferioară și ramuri din mușchii ridicători anali (40-41). Canalul anal este vascularizat de arterele rectale inferioare, desprinse din artera iliacă internă. Deși descrise în aproape toate tratatele de anatomie și tehnică chirurgicală arterele rectale mijlocii sunt inconstante, iar aripioarele rectale (care - conform tratatelor clasice - conțin aceste artere) sunt considerate de unii autori un artefact tehnic. Astfel Sato și Sato (42), după 83 de disecții pelvine detaliate, au găsit arterele rectale mijlocii la
Mezorect () [Corola-website/Science/315004_a_316333]
-
întâlnește doar în o cincime din cazuri și este mai frecvent o ramură a arterei rușinoasă internă sau vezicală inferioară, și rar se desprinde din artera iliacă internă însăși (1). Această arteră rectală mijlocie ar putea fi importantă în tratamentul chirurgical pentru limfadenectomia optimă în cancerul rectal; e de presupus că de-a lungul unei astfel de artere sunt dispuși ganglioni limfatici. Diseminarea cancerului pe acest traiect limfatic ar duce la metastaze în ganglionii iliaci interni, obturatori și iliaci comuni. Această
Mezorect () [Corola-website/Science/315004_a_316333]
-
extinse cuprinzând așa-numitul compartiment limfatic lateral. Limfaticele rectului au fost descrise pentru prima dată de D. Gerota. Pentru studierea limfaticelor rectale s-au folosit până acum cinci metode: injectarea de coloranți la cadavru, disecția și examenul anatomo-patologic al pieselor chirurgicale, studiile necroptice, injectarea preoperatorie de coloranți în submucoasa rectului și limfoscintigrafia. Clasic se descriu trei curente limfatice (41, 49-50 ). Curentul limfatic principal parcurge ascendent colectoarele și ganglionii limfatici situați de-a lungul ramurilor și trunchiului arterei rectale superioare; de la nivelul
Mezorect () [Corola-website/Science/315004_a_316333]
-
ganglionii axiali (18-73% dintre ganglionii acestei arii), dar și în ganglionii ariei laterale (9-27% dintre ganglionii ariei). Kawahara și colab (54) au folosit o tehnică asemănătoare, injectând submucos verde de indocianină la 14 pacienți cu 30 de minute înainte de intervenția chirurgicală pentru cancer de rect. La 6 pacienți colorantul a fost găsit în ganglioni din ariile iliace interne; 4 din acești pacienți aveau metastaze în acești ganglioni; ganglionii obturatori nu au captat colorantul. Concluzia autorilor este că metastazarea limfatică laterală are
Mezorect () [Corola-website/Science/315004_a_316333]
-
Concluzia autorilor este că metastazarea limfatică laterală are ca primă stație ganglionii din aria iliacă internă. Studiile limfoscintigrafice pledează pentru o importanță minoră a drenajului limfatic lateral în cancerul rectal. Sterk și colab. (55) au efectuat limfoscintigrafii în preziua intervenției chirurgicale la 16 pacienți operați pentru cancer rectal; la 12 s-a evidențiat fixarea trasorului exclusiv în ganglionii mezorectali; la 4 s-au evidențiat ganglioni fixanți extramezorectali (laterali), care au fost îndepărtați în cadrul procedurii chirurgicale dar erau liberi de metasaze. Quadros
Mezorect () [Corola-website/Science/315004_a_316333]
-
au efectuat limfoscintigrafii în preziua intervenției chirurgicale la 16 pacienți operați pentru cancer rectal; la 12 s-a evidențiat fixarea trasorului exclusiv în ganglionii mezorectali; la 4 s-au evidențiat ganglioni fixanți extramezorectali (laterali), care au fost îndepărtați în cadrul procedurii chirurgicale dar erau liberi de metasaze. Quadros și colab. (56) au evidențiat limfoscintigrafic ganglioni laterali fixanți la 20% dintre pacienții cu cancer rectal, dar numai la 6,7% dintre pacienți existau metastaze în acești ganglioni. Nervii pelvini cuprind plexul sacrat (cu
Mezorect () [Corola-website/Science/315004_a_316333]
-
areolar furnizează un plan avascular între PHS posterior și mezorect anterior, facilitând separarea intactă a mezorectului de plex; acest plan avascular trece între stratul parietal și cel visceral al fasciei pelvine; mobilizarea rectului împreună cu mezorectul intact se obține prin separarea chirurgicală a acestor straturi fasciale de-a lungul acestui plan). Fiecare nerv hipogastric se termină în câte un plex hipogastric inferior (drept și stâng). Aceste plexuri conțin pe lângă fibrele simpatice și fibre parasimpatice provenite din segmentele S2, S3 și S4 pe
Mezorect () [Corola-website/Science/315004_a_316333]
-
Formarea fasciei Denonvilliers a fost explicată în două moduri: prin fuziunea celor două foițe ale fundului de sac rectovezical embrionar sau prin condensarea straturilor mezenchimului embrionar. Originea și modul de formare a fasciei Denonvilliers au fost însă sursa unei confuzii chirurgicale: aceea a existenței unor straturi fasciale separabile chirurgical (61); deși Richardson a arătat că există două straturi de elastină la nivelul septului rectogenital (59), totuși aceste straturi nu sunt identificabile prin disecție chirurgicală (60). Nervii cavernoși sunt situați de o
Mezorect () [Corola-website/Science/315004_a_316333]
-
moduri: prin fuziunea celor două foițe ale fundului de sac rectovezical embrionar sau prin condensarea straturilor mezenchimului embrionar. Originea și modul de formare a fasciei Denonvilliers au fost însă sursa unei confuzii chirurgicale: aceea a existenței unor straturi fasciale separabile chirurgical (61); deși Richardson a arătat că există două straturi de elastină la nivelul septului rectogenital (59), totuși aceste straturi nu sunt identificabile prin disecție chirurgicală (60). Nervii cavernoși sunt situați de o parte și de alta ale fasciei Denonvilliers împreună cu
Mezorect () [Corola-website/Science/315004_a_316333]
-
Denonvilliers au fost însă sursa unei confuzii chirurgicale: aceea a existenței unor straturi fasciale separabile chirurgical (61); deși Richardson a arătat că există două straturi de elastină la nivelul septului rectogenital (59), totuși aceste straturi nu sunt identificabile prin disecție chirurgicală (60). Nervii cavernoși sunt situați de o parte și de alta ale fasciei Denonvilliers împreună cu vase sanguine cu care formează câte un mănunchi vasculo-nervos. Ligamentele laterale (“aripioarele rectului”) sunt descrise în tratatele clasice de anatomie drept condensări fibroase de formă
Mezorect () [Corola-website/Science/315004_a_316333]
-
un strat foarte subțire de țesut lax dispus între stratul parietal și cel visceral al fasciei pelvine); respectarea acestui plan reconciliază imperativul oncologic al operației cu păstrarea funcției genito-urinare; acest plan este denumit patetic de Heald “planul sacru” al disecției chirurgicale (2); Skandalakis propune ca acest plan să fie denumit planul Heald (40). În privința originii filogenetice a mezorectului un interesant studiu de anatomie comparată a fost făcut de Nano și colab (65). Comparând observațiile în urma disecțiilor la trei specii de animale
Mezorect () [Corola-website/Science/315004_a_316333]
-
mezenteric inferior) asigură viabilitatea tisulară. Marginea distală e condiționată de localizarea tumorii (distanța față de linia pectineată); distanța inițială de 5 cm de la marginea tumorii a fost redusă la 2 cm (4), dar o scădere sub această limită compromite radicalitatea actului chirurgical; în cazul unor tumori joase disecția adecvată a rectului poate asigura o margine de rezecție adecvată (Goligher, citat de Yeatman - 4). Dar păstrarea aparatului sfincterian nu trebuie să compromită radicalitatea operației. O trăsătură importantă a tipului de creștere a cancerului
Mezorect () [Corola-website/Science/315004_a_316333]
-
disecției posterioare și laterale există un consens, în ce privește planul disecției anterioare opiniile rămân divergente. Disecția “între stratul anterior și cel posterior” al fasciei Denonvilliers - deși pomenită de unii autori - e iluzorie, întrucât septul recto-prostatic nu are de fapt straturi diferențiabile chirurgical (59). Lindsey (58) definește trei planuri ale disecției anterioare: perirectal, mezorectal și extramezorectal. Planul perirectal (perimuscular) - situat în imediata musculaturii rectale, dar în interiorul fasciei rectale proprii - nu este un plan anatomic. Planul mezorectal este un plan anatomic în care se
Mezorect () [Corola-website/Science/315004_a_316333]
-
și formula 4 reprezintă înălțimea persoanei în inchi. Cele mai utilizate definiții, stabilite de Organizația Mondială a Sănătății (OMS) în 1997 și publicate în 2000, oferă valorile listate în tabelul din dreapta. Definițiile OMS au fost modificate de anumite organizații particulare. Literatura chirurgicală împarte „clasa III” de obezitate în categorii ale căror valori sunt încă disputate. Luând în considerare faptul că populațiile asiatice prezintă consecințe negative de sănătate la un IMC mai scăzut decât cel al caucazienilor, anumite popoare au redefinit obezitatea; japonezii
Obezitate () [Corola-website/Science/315043_a_316372]