3,071 matches
-
sau în cazul pierderii excesive intraoperatorii de sânge. Folosirea octreotidului în scop profilactic nu influențează ratele de fistulă pancreatică postoperatorie în cazul glandelor cu risc scăzut [39]. Literatura de specialitate citează numeroși factori de risc responsabili de apariția fistulelor pancreatice postoperatorii; cei mai importanți fiind textura moale a pancreasului, Wirsung-ul cu diametru sub 3 mm („glandele pancreatice cu risc crescut”), durata intervenției peste 8 ore, pierderile de sânge intraoperatorii și tratamentul aplicat bontului pancreatic [39, 45, 67, 68]. Tratamentul bontului pancreatic
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Rareş Buiga, Liliana Resiga, Alexandru Şerban () [Corola-publishinghouse/Science/92210_a_92705]
-
Wirsung [71]. Din această cauză, în serviciul nostru, nu se acceptă ocluzionarea sau ligatura ductului Wirsung după duodenopancreatectomia cefalică, preferând refacerea continuității pancreatico-digestive. Anastomoza pancreatio-jejunală recunoaște multiple variante tehnice, toate descrise cu speranța reducerii frecvenței de apariție a fistulelor pancreatice postoperatorii: terminală versus laterală; sutură continuă versus cu fire separate;„duct to mucosa” versus prin invaginație; pe aceeași ansă cu restul anastomozelor versus pe ansă separată (în Y à la Roux). Yang și colaboratorii [72] recomandă efectuarea acestei anastomoze în manieră
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Rareş Buiga, Liliana Resiga, Alexandru Şerban () [Corola-publishinghouse/Science/92210_a_92705]
-
apariție a fistulelor pancreatice). „Superioritatea” anastomozei gastropancreatice în ceea ce privește frecvența de apariție a fistulelor anastomotice este confirmată de primele studii (retrospective) apărute în literatura de specialitate [74, 75], în ciuda frecvenței mai mari de apariție a evacuării gastrice întârziate sau a hemoragiei postoperatorii [74]. Cu toate acestea, cel mai recent trial randomizat prospectiv [76] precum și cea mai recentă meta-analiză publicată în literatură [77] nu au găsit nici o diferență semnificativă în ceea ce privește frecvența de apariție a fistulelor pancreatice între cele două tipuri de anastomoză. În ceea ce privește
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Rareş Buiga, Liliana Resiga, Alexandru Şerban () [Corola-publishinghouse/Science/92210_a_92705]
-
acestea, cel mai recent trial randomizat prospectiv [76] precum și cea mai recentă meta-analiză publicată în literatură [77] nu au găsit nici o diferență semnificativă în ceea ce privește frecvența de apariție a fistulelor pancreatice între cele două tipuri de anastomoză. În ceea ce privește managementul fistulelor pancreatice postoperatorii, trebuie menționat faptul că aproximativ 85%-90% dintre acestea răspund favorabil la tratamentul conservator. La ora actuală, indicațiile intervenției chirurgicale pentru tratamentul acestor fistule s-au diminuat simțitor, în timp ce rolul imagisticii intervenționale în drenajul colecțiilor abdominale secundare lor a devenit
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Rareş Buiga, Liliana Resiga, Alexandru Şerban () [Corola-publishinghouse/Science/92210_a_92705]
-
cazul unei dehiscențe de anastomoză [67, 80]. Conversia anastomozei pancreatico-enterale în pancreato-gastrostomie este o soluție viabilă, fiind o alternativă pentru completarea pancreatectomiei [81]. Nu de puține ori, însă, completarea pancreatectomiei rămâne singura procedură viabilă, deși se însoțește de o mortalitate postoperatorie de peste 75% [82]. Evacuarea gastrică întârziată Evacuarea gastrică întârziată este una dintre cele mai frecvente complicații postoperatorii întâlnite în chirurgia de rezecție cefalopancreatică având o frecvență de apariție cuprinsă între 8%-20% [41]. Complicația, cauzată de gastropareza prelungită, este definită
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Rareş Buiga, Liliana Resiga, Alexandru Şerban () [Corola-publishinghouse/Science/92210_a_92705]
-
o alternativă pentru completarea pancreatectomiei [81]. Nu de puține ori, însă, completarea pancreatectomiei rămâne singura procedură viabilă, deși se însoțește de o mortalitate postoperatorie de peste 75% [82]. Evacuarea gastrică întârziată Evacuarea gastrică întârziată este una dintre cele mai frecvente complicații postoperatorii întâlnite în chirurgia de rezecție cefalopancreatică având o frecvență de apariție cuprinsă între 8%-20% [41]. Complicația, cauzată de gastropareza prelungită, este definită prin prezența unui aspirat gastric de peste 800 ml/24 de ore în absența unui obstacol mecanic, a
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Rareş Buiga, Liliana Resiga, Alexandru Şerban () [Corola-publishinghouse/Science/92210_a_92705]
-
manieră pre-colică scade riscul angulării/torsiunii stomacului și implicit riscul de apariției a evacuării gastrice. Rezultatele acestor studii sunt promițătoare, autorii raportând o frecvență mai redusă de apariție a complicației [86, 87]. Nu trebuie uitat că prezența unei alte complicații postoperatorii locale (hematom, fistulă, abces etc.) crește semnificativ riscul apariției evacuării gastrice întârziate. Din această cauză aceste complicații trebuiesc căutate sistematic în prezența evacuării gastrice întârziate [88]. Horstmann și colaboratorii [89] prezintă o rată de apariție a evacuării gastrice întârziate de
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Rareş Buiga, Liliana Resiga, Alexandru Şerban () [Corola-publishinghouse/Science/92210_a_92705]
-
riscul apariției evacuării gastrice întârziate. Din această cauză aceste complicații trebuiesc căutate sistematic în prezența evacuării gastrice întârziate [88]. Horstmann și colaboratorii [89] prezintă o rată de apariție a evacuării gastrice întârziate de 1% în cazul pacienților fără alte morbidități postoperatorii, dar această rată crește la 28%-34% în cazul pacienților ce prezintă și alte complicații postoperatorii. Evacuarea gastrică întârziată este o entitate clinică cu evoluție auto-limitată, însă este un important factor de disconfort pentru pacient. În majoritatea cazurilor, motilitatea stomacului
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Rareş Buiga, Liliana Resiga, Alexandru Şerban () [Corola-publishinghouse/Science/92210_a_92705]
-
gastrice întârziate [88]. Horstmann și colaboratorii [89] prezintă o rată de apariție a evacuării gastrice întârziate de 1% în cazul pacienților fără alte morbidități postoperatorii, dar această rată crește la 28%-34% în cazul pacienților ce prezintă și alte complicații postoperatorii. Evacuarea gastrică întârziată este o entitate clinică cu evoluție auto-limitată, însă este un important factor de disconfort pentru pacient. În majoritatea cazurilor, motilitatea stomacului (și implicit capacitatea sa de golire) se recuperează spontan într-un interval de timp variabil (câteva
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Rareş Buiga, Liliana Resiga, Alexandru Şerban () [Corola-publishinghouse/Science/92210_a_92705]
-
capacitatea sa de golire) se recuperează spontan într-un interval de timp variabil (câteva săptămâni - luni) [87, 88] prin menținerea sondei de aspirație nazo-gastrică, asigurarea suportului nutrițional adecvat și/sau administrarea de eritromicină. Dacă complicația nu remite, căutarea altor complicații postoperatorii locale (hematom, fistulă, abces etc.) devine obligatorie. Fistulele postoperatorii biliare și digestive Apariția fistulelor digestive sau biliare după chirurgia de rezecție cefalo-pancreatică este un eveniment rar, dar nu improbabil [41, 52]. Fistula biliară, definită drept exteriorizarea pe tuburile de dren
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Rareş Buiga, Liliana Resiga, Alexandru Şerban () [Corola-publishinghouse/Science/92210_a_92705]
-
interval de timp variabil (câteva săptămâni - luni) [87, 88] prin menținerea sondei de aspirație nazo-gastrică, asigurarea suportului nutrițional adecvat și/sau administrarea de eritromicină. Dacă complicația nu remite, căutarea altor complicații postoperatorii locale (hematom, fistulă, abces etc.) devine obligatorie. Fistulele postoperatorii biliare și digestive Apariția fistulelor digestive sau biliare după chirurgia de rezecție cefalo-pancreatică este un eveniment rar, dar nu improbabil [41, 52]. Fistula biliară, definită drept exteriorizarea pe tuburile de dren a unui lichid cu conținut bilios, pe o perioadă
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Rareş Buiga, Liliana Resiga, Alexandru Şerban () [Corola-publishinghouse/Science/92210_a_92705]
-
a unui lichid cu conținut bilios, pe o perioadă mai lungă de 5 zile apare în 0,4%-4% din cazuri [52]. Majoritatea acestor fistule au debit mic și prezintă evoluție favorabilă dacă nu se însoțesc și de alte complicații postoperatorii. Tratamentul conservator ce implică menținerea tuburilor de dren (astfel încât să se asigure un drenaj eficient) și, în unele cazuri, abord imagistic intervențional (drenaj percutan ghidat ecografic/ CT sau montare endoscopică de stent) determină închiderea spontană a fistulele biliare cu debit
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Rareş Buiga, Liliana Resiga, Alexandru Şerban () [Corola-publishinghouse/Science/92210_a_92705]
-
colecțiilor intra-abdominale. Acesta constă în menținerea funcțională a tuburilor de dren, echilibrare hidro-electrolitică adecvată, tratament antibiotic și aport nutrițional parenteral [52]. Dacă starea generală a pacientului se deteriorează sau apar manifestări ale sepsisului, intervenția chirurgicală se impune. Hemoragia Hemoragia postoperatorie secundară chirurgiei de rezecție cefalopancreatică apare cu o frecvență cuprinsă între 3%-13% din cazuri [50,92], fiind responsabilă de 11%-38% din totalitatea deceselor postoperatorii [92, 93]. În funcție de momentul apariției, hemoragia postoperatorie poate fi precoce (apare în primele 24
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Rareş Buiga, Liliana Resiga, Alexandru Şerban () [Corola-publishinghouse/Science/92210_a_92705]
-
pacientului se deteriorează sau apar manifestări ale sepsisului, intervenția chirurgicală se impune. Hemoragia Hemoragia postoperatorie secundară chirurgiei de rezecție cefalopancreatică apare cu o frecvență cuprinsă între 3%-13% din cazuri [50,92], fiind responsabilă de 11%-38% din totalitatea deceselor postoperatorii [92, 93]. În funcție de momentul apariției, hemoragia postoperatorie poate fi precoce (apare în primele 24 de ore postoperator) sau tardivă (după primele 24 de ore). Hemoragia postoperatorie precoce se datorează în general unei hemostaze intraoperatorii deficitare (deraparea unei ligaturi vasculare, sângerare
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Rareş Buiga, Liliana Resiga, Alexandru Şerban () [Corola-publishinghouse/Science/92210_a_92705]
-
sepsisului, intervenția chirurgicală se impune. Hemoragia Hemoragia postoperatorie secundară chirurgiei de rezecție cefalopancreatică apare cu o frecvență cuprinsă între 3%-13% din cazuri [50,92], fiind responsabilă de 11%-38% din totalitatea deceselor postoperatorii [92, 93]. În funcție de momentul apariției, hemoragia postoperatorie poate fi precoce (apare în primele 24 de ore postoperator) sau tardivă (după primele 24 de ore). Hemoragia postoperatorie precoce se datorează în general unei hemostaze intraoperatorii deficitare (deraparea unei ligaturi vasculare, sângerare de la nivelul unei anastomoze) sau unei tulburări
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Rareş Buiga, Liliana Resiga, Alexandru Şerban () [Corola-publishinghouse/Science/92210_a_92705]
-
3%-13% din cazuri [50,92], fiind responsabilă de 11%-38% din totalitatea deceselor postoperatorii [92, 93]. În funcție de momentul apariției, hemoragia postoperatorie poate fi precoce (apare în primele 24 de ore postoperator) sau tardivă (după primele 24 de ore). Hemoragia postoperatorie precoce se datorează în general unei hemostaze intraoperatorii deficitare (deraparea unei ligaturi vasculare, sângerare de la nivelul unei anastomoze) sau unei tulburări de coagulare preexistente frecvent asociată cu icterul (hemoragie difuză de la nivelul zonei de exereză chirurgicală). La polul opus, hemoragia
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Rareş Buiga, Liliana Resiga, Alexandru Şerban () [Corola-publishinghouse/Science/92210_a_92705]
-
precoce se datorează în general unei hemostaze intraoperatorii deficitare (deraparea unei ligaturi vasculare, sângerare de la nivelul unei anastomoze) sau unei tulburări de coagulare preexistente frecvent asociată cu icterul (hemoragie difuză de la nivelul zonei de exereză chirurgicală). La polul opus, hemoragia postoperatorie tardivă, care se manifestă în general la câteva zile sau chiar săptămâni după intervenția chirurgicală, se datorează apariției unei complicații postoperatorii (abces intra-abdominal, fistulă pancreatică, pseudoanevrism arterial secundar unei pancreatite acute etc.) [94] și prezintă o rată a mortalității
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Rareş Buiga, Liliana Resiga, Alexandru Şerban () [Corola-publishinghouse/Science/92210_a_92705]
-
de coagulare preexistente frecvent asociată cu icterul (hemoragie difuză de la nivelul zonei de exereză chirurgicală). La polul opus, hemoragia postoperatorie tardivă, care se manifestă în general la câteva zile sau chiar săptămâni după intervenția chirurgicală, se datorează apariției unei complicații postoperatorii (abces intra-abdominal, fistulă pancreatică, pseudoanevrism arterial secundar unei pancreatite acute etc.) [94] și prezintă o rată a mortalității superioară, cuprinsă între 15%-58% [93, 94]. În funcție de localizarea sursei, hemoragia se manifestă clinic diferit: hemoragie digestivă superioară (pentru sursele intraluminale
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Rareş Buiga, Liliana Resiga, Alexandru Şerban () [Corola-publishinghouse/Science/92210_a_92705]
-
hemoragie digestivă superioară (pentru sursele intraluminale: bont pancreatic, anastomoză digestivă, ulcerație gastrică, hemobilie) exteriorizată prin hematemeză, melenă sau prezența de sânge pe sonda nazo-gastrică, respectiv hemoragie internă trădată de prezența sângelui pe tuburile de dren intraperitoneale. Managementul optim al hemoragiei postoperatorii este dictat de factori multipli: momentul instalării, sursa de sângerare, severitatea hemoragiei,prezența altor complicații (abcese intraperitoneale, fistulă pancreatică), patologia cardio-vasculară preexistentă [92-94]. Hemoragia postoperatorie precoce este, în general, o hemoragie ușoară/moderată, și prezintă o evoluție favorabilă sub tratament
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Rareş Buiga, Liliana Resiga, Alexandru Şerban () [Corola-publishinghouse/Science/92210_a_92705]
-
hemoragie internă trădată de prezența sângelui pe tuburile de dren intraperitoneale. Managementul optim al hemoragiei postoperatorii este dictat de factori multipli: momentul instalării, sursa de sângerare, severitatea hemoragiei,prezența altor complicații (abcese intraperitoneale, fistulă pancreatică), patologia cardio-vasculară preexistentă [92-94]. Hemoragia postoperatorie precoce este, în general, o hemoragie ușoară/moderată, și prezintă o evoluție favorabilă sub tratament conservativ, exceptând desigur cazurile în care cauza ei este reprezentată de deraparea unei ligaturi de pe un bont vascular, când reintervenția de urgență se impune. Ulcerațiile
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Rareş Buiga, Liliana Resiga, Alexandru Şerban () [Corola-publishinghouse/Science/92210_a_92705]
-
Se va efectua o endoscopie digestivă superioară, ce identifică sursa hemoragică și oprește hemoragia. Dacă endoscopia este negativă, angiografia selectivă poate identifica sursa sângerării, reprezentând totodată și un mijloc terapeutic. Dacă nu este disponibilă, laparotomia reprezintă ultima soluție [52]. Hemoragia postoperatorie tardivă are de obicei severitate crescută, iar prognosticul pacientului depinde de asocierea cu alte complicații postoperatorii [52]. Abcesele intraperitoneale și hepatice Frecvența de apariție a abceselor abdominale după intervențiile de rezecție pancreatice este citată între 6%-16% [42, 52]. Până la
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Rareş Buiga, Liliana Resiga, Alexandru Şerban () [Corola-publishinghouse/Science/92210_a_92705]
-
este negativă, angiografia selectivă poate identifica sursa sângerării, reprezentând totodată și un mijloc terapeutic. Dacă nu este disponibilă, laparotomia reprezintă ultima soluție [52]. Hemoragia postoperatorie tardivă are de obicei severitate crescută, iar prognosticul pacientului depinde de asocierea cu alte complicații postoperatorii [52]. Abcesele intraperitoneale și hepatice Frecvența de apariție a abceselor abdominale după intervențiile de rezecție pancreatice este citată între 6%-16% [42, 52]. Până la 4% dintre pacienții cu abcese intra-abdominale vor dezvolta septicemie [42]. În marea majoritate a cazurilor
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Rareş Buiga, Liliana Resiga, Alexandru Şerban () [Corola-publishinghouse/Science/92210_a_92705]
-
substanță de contrast. Managementul optim este reprezentat de drenajul percutan ghidat ecografic/CT [52]. În caz de eșec sau dacă situația anatomică locală nu permite, intervenția chirurgicală se impune. Pacienții cu tumori periampulare supuși duodenopancreatectomiei cefalice pot prezenta în evoluția postoperatorie tardivă febră, leucocitoză, creșteri ale valorilor transaminazelor și bilirubinei datorită unor abcese hepatice secundare episoadelor de angiocolită acută. Aceste situații reclamă diagnostic prompt (efectuare de CT abdominal) și tratament adecvat. Abcesele de mici dimensiuni (miliare), diseminate se vor trata conservativ
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Rareş Buiga, Liliana Resiga, Alexandru Şerban () [Corola-publishinghouse/Science/92210_a_92705]
-
conservativ (prin antibioterapie), dar cele mari necesită drenaj (percutan/chirurgical). Stenozele biliare Stenozele biliare apărute după duodenopancreatectomia cefalică pentru cancere periampulare sunt complicații tardive, fiind consecința recidivelor tumorale locale sau anastomozelor bilio-digestive defectuos realizate (ce se complică în faza imediată postoperatorie cu fistulă anastomotică). Problema majoră cu care chirurgul se confruntă este diagnosticul diferențial dintre o stenoză malignă și una benignă, în condițiile în care, datorită montajului bilio-digestiv, biopsia preoperatorie (pe cale endoscopică) este practic imposibilă. Se poate tenta drenajul percutan transparieto-hepatic
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Rareş Buiga, Liliana Resiga, Alexandru Şerban () [Corola-publishinghouse/Science/92210_a_92705]
-
poate tenta drenajul percutan transparieto-hepatic (ghidat ecografic) cu aspirarea de bilă și examen citologic, însă rezultatele fals negative sunt numeroase [95]. Un studiu publicat recent [96] ce a cuprins 1595 pacienți supuși duodenopancreatectomiei cefalice, a arătat că apariția stenozelor biliare postoperatorii la pacienții cu cancere periampulare nu ar trebui să fie în mod automat atribuită recidivei locale tumorale (doar 9% dintre stenozele postoperatorii au avut etiologie malignă). De asemenea, analiza univariată a demonstrat că apariția în perioada postoperatorie imediată a unei
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Rareş Buiga, Liliana Resiga, Alexandru Şerban () [Corola-publishinghouse/Science/92210_a_92705]