1,542 matches
-
lichidiană se face din pungi conținând soluții electrolitice cu concentrații fiziologice. în cazul hemodializei, excesul de lichid trece din spațiul intravascular în baia de dializă prin aplicarea unei presiuni cu ajutorul aparatului de dializă, procesul fiind numit ultrafiltrare. în paralel, datorită gradientelor chimice, produșii de retenție azotată și unii electroliți trec, prin difuzie, din spațiul intravascular în lichidul de dializă. în hemofiltrare, apa și substanțele solvite trec prin membrana semipermeabilă printr-un process de convecție, ca și în cazul filtrării glomerulare. în
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
filtrării la nivelul glomerulilor restanți; Creșterea debitului sangvin renal: perfuzia fiecărui glomerul crește și se produce o diminuare a rezistenței la nivelul arteriolelor cu vasodilatație, mai ales a arteriolei aferente. Aceasta antrenează creșterea presiunii hidrostatice în capilarele glomerulare și a gradientului de presiune trascapilară; Modificări ale structurii glomerulare: volumul glomerulilor intacți este crescut, consecință a dilatației capilarelor sub influența creșterii presiunii și ca urmare a unor modificări ale structurii celulare glomerulare. Consecința acestor modificări glomerulare este încărcarea osmotică mare în nefronii
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
membrane semipermeabile (sintetice sau semisintetice), în timp ce pe cealaltă parte a membranei se deplasează, în contracurent, o soluție cristaloidă (lichidul de dializă). Moleculele cu greutate moleculară mică trec prin procesul de difuziune prin pori de dimensiunile a zeci de îngstromi datorită gradientului de concentrație. Concentrația ureei, creatininei și fosfaților în lichidul de dializă este zero, iar cea a potasiului de 2 mmol/l, în timp ce concentrația de sodiu în dializat este fiziologică (135-140 mmol/l). Conform legilor difuziunii, cu cât o moleculă este
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
Clearence-ul fosfaților anorganici este atât de lent, încât hiperfosfatemia este aproape invariabil prezentă la pacientul dializat tratat prin hemodializă. Clearance-ul substanțelor cu greutate moleculară medie (de ex. β2-microglobulină) este foarte modest. Eliminarea apei și a sării se realizează printr-un gradient de presiune transmembranară, cu presiuni mai mici în compartimentul dializatului (gradientul de presiune este realizat de către aparatul de hemodializă). Procesul prin care excesul de apă și sare trece din compartimentul intravascular în lichidul de dializă poartă denumirea de ultrafiltrare. Principiile
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
invariabil prezentă la pacientul dializat tratat prin hemodializă. Clearance-ul substanțelor cu greutate moleculară medie (de ex. β2-microglobulină) este foarte modest. Eliminarea apei și a sării se realizează printr-un gradient de presiune transmembranară, cu presiuni mai mici în compartimentul dializatului (gradientul de presiune este realizat de către aparatul de hemodializă). Procesul prin care excesul de apă și sare trece din compartimentul intravascular în lichidul de dializă poartă denumirea de ultrafiltrare. Principiile hemodializei sunt redate schematic în Figura 2. Prin aceste procese se
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
depinde calitativ și cantitativ de trei factori: 1) Suprafața efectivă de schimb a membranei peritoneale, care depinde, la rândul său, de numărul de capilare funcționale, variabil de la un pacient la altul și chiar la același pacient în condiții diferite. 2) Gradientul de concentrație al solviților. Transporturile solviților depind de compoziția sângelui uremic și, respectiv, a soluției de dializă (dializat). Astfel, în timpul DP, ureea, creatinina, potasiul și fosforul sunt transportate din sânge în dializat, pe când calciul, magneziul, glucoza și lactatul trec în
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
uremic și, respectiv, a soluției de dializă (dializat). Astfel, în timpul DP, ureea, creatinina, potasiul și fosforul sunt transportate din sânge în dializat, pe când calciul, magneziul, glucoza și lactatul trec în sens invers, din lichidul de dializă în sânge (Tabelul IV). Gradientul de concentrație între sânge și dializat al unei substanțe este maxim în momentul introducerii intraperitoneale a soluției și scade exponențial cu timpul, pe măsură ce se realizează echilibrarea concentrațiilor. Atunci când echilibrul este atins, difuziunea încetează. Pentru menținerea difuziunii, după echilibrare, este necesară
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
numeroși, sunt constituiți din aquaporina-1. Sunt canale proteice, care lasă să treacă exclusiv apa liberă, fără solviți. Aproximativ 50 % din transportul apei se produce prin acești pori. Convecția se referă la trecerea solviților din sânge în dializat, odată cu apa, datorită gradientului de presiune osmotică. Convecția este un mod important de transport mai ales pentru moleculele mari (proteine). Ultrafiltrarea (UF) reprezintă transportul apei prin membrana peritoneală, care se bazează pe fenomenul de osmoză și care depinde, în principal, de doi factori: Gradientul
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
gradientului de presiune osmotică. Convecția este un mod important de transport mai ales pentru moleculele mari (proteine). Ultrafiltrarea (UF) reprezintă transportul apei prin membrana peritoneală, care se bazează pe fenomenul de osmoză și care depinde, în principal, de doi factori: Gradientul de presiune osmotică, creat de prezența unui agent osmotic în soluția de DP. Acest gradient depinde de atât de concentrația, cât și de tipul agentului osmotic folosit (vezi mai jos „Soluțiile de DP”). Permeabilitatea membranei peritoneale pentru agentul osmotic. Cu
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
mari (proteine). Ultrafiltrarea (UF) reprezintă transportul apei prin membrana peritoneală, care se bazează pe fenomenul de osmoză și care depinde, în principal, de doi factori: Gradientul de presiune osmotică, creat de prezența unui agent osmotic în soluția de DP. Acest gradient depinde de atât de concentrația, cât și de tipul agentului osmotic folosit (vezi mai jos „Soluțiile de DP”). Permeabilitatea membranei peritoneale pentru agentul osmotic. Cu cât membrana peritoneală este mai permeabilă pentru un anumit agent osmotic, cu atât acesta difuzează
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
mai jos „Soluțiile de DP”). Permeabilitatea membranei peritoneale pentru agentul osmotic. Cu cât membrana peritoneală este mai permeabilă pentru un anumit agent osmotic, cu atât acesta difuzează mai ușor din lichidul de dializă în sânge, determinând scăderea mai rapidă a gradientului osmotic și deci a UF. Reabsorbția (retrofiltrarea) se referă la deplasarea apei și a solviților în sens invers UF, adică dinspre cavitatea peritoneală spre sânge, prin cBCRulația limfatică, cu un debit variabil. Din punct de vedere clinic, reabsorbția joacă un
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
cu două compartimente: într-unul se află o soluție de bicarbonat de Na, iar în celălalt o soluție cu electroliți și glucoză; cele două soluții sunt amestecate doar în momentul infuziei în cavitatea peritoneală. Agenții osmotici sunt cei care creează gradientul osmotic necesar UF. Aceștia sunt de două tipuri: cristaloizi (glucoza, aminoacizii) și coloizi (icodextrina). Glucoza este agentul osmotic cel mai utilizat. Există în trei concentrații diferite: 1,5 g/dl, 2,5 g/dl și 4,25 g/dl. Soluțiile
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
Extraneal®, Baxter) dezvoltă o UF comparabilă cu cea a soluției cu glucoză 4,25 g/dl, și chiar superioară acesteia la pacienții high-transporter-i, dar are avantajul de a fi izoosmotică și mai biocompatibilă. Fiind foarte puțin difuzibilă, icodextrina menține un gradient osmotic durabil, eficient pentru schimburile lungi, de 8 - 12 ore. Indicațiile principale sunt la pacienții diabetici și la cei high-transporter-i, cu insuficiență de UF, permanentă sau temporară, pentru schimburi lungi (8 - 16 ore), în DPCA sau în DPA. Soluțiile de
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
în tubul contort proximal, izoosmotic, nereglabil; reabsorbția reglabilă are loc în tubul colector cortical și medular). Sub acțiunea ADH, tubul colector devine permeabil la apă și permite transferul apei din lumenul tubular spre capilarul peritubular. Acest fenomen implică existența unui gradient osmotic cortico-medular al interstițiului și al vaselor peritubulare. Urina eliminată reprezintă 1 % din apa filtrată (1-2 l/zi). b) Eliminările de sodiu sunt: extrarenale - nereglate, minime, se realizează prin transpirație, pierderi digestive (sub 20 mEq/l); renale - sunt cele ajustabile
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
inactiv, poate avea același comportament când aceasta este eliminată rapid din compartimentul plasmatic în cursul epurării extrarenale. Ureea contribuie la osmolalitate, dar ea străbate cu ușurință membranele celulare și se distribuie astfel în apa din întreg organismul. Nu există un gradient de concentrație al ureei între compartimente și, în consecință, ea nu contribuie la mișcarea apei și deshidratarea celulară. Controlul tonicității determină starea normală de hidratare celulară și deci volumul celular. Celulele creierului sunt implicate în mod particular în acest fenomen
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
ADH este cel mai important factor care intervine în concentrarea sau diluția urinii. Secreția de ADH este declanșată prin creșterea (chiar minimă) a osmolalității plasmatice. ADH crește permeabilitatea tubului colector renal la apă și permite apei să se deplaseze după gradientul de concentrație și să fie reabsorbită în interstițiul medular hipertonic. Ca urmare se retenționează apa și scade osmolalitatea fluidului extracelular. Modificări de numai câțiva mOsmol/l vor stimula osmoreceptorii hipotalamici și determină eliberarea de ADH. Osmolalitatea urinară poate ajunge la
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
hormon polipeptidic secretat la nivelul nucleilor paraventriculari și supraoptici din hipotalamus și transportat în hipofiza posterioară. Hormonul acționează la nivelul celulelor principale ale canalului colector, pe receptorii specifici V2, determinând creșterea permeabilității celulelor la apă. Apa este reabsorbită pasiv în funcție de gradientul cortico-papilar. Secreția de ADH este reglată în principal de variațiile de osmolalitate plasmatică (de ordinul a 1 %), și a volumului plasmatic (între 10-15 %). Când ADH nu este secretat sau când este ineficace, senzația de sete împiedică survenirea unui bilanț de
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
insipid central - traumatic hipofizar; - post chirurgical: chirurgia adenoamelor hipofizare; - ischemic; - neoplazic: craniofaringiom, pinealom, metastaze; - granulom hipofizar: sarcoidoză, histiocitoză; - infecțioasă: encefalită, meningită; - idiopatică. Cauzele diabetului insipid nefrogenic - medicamentos: litium, demeclociclină, amfotericină B; - insuficiență renală: nefropatie interstițială, amiloidoză, sindrom Sjogren, nefrocalcinoză; - alterarea gradientului cortico-papilar: sindromul ridicării obstacolului, tratamente diuretice; - metabolic: hipercalcemie, hipokaliemie; - ereditar: legat de cromozomul X. 16.2.4. Tratamentul deshidratării intracelulare Tratamentul va fi etiologic (atunci când este posibil: oprirea unui medicament probabil incriminat, tratamentul diabetului zaharat; aceste măsuri au și un
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
intracelular: celule musculare (78 %), celulele hepatice (6 %), hematii (6 %) și 2 % extracelular. Ca urmare, o schimbare foarte mică în această distribuție ar putea să însemne o hipokaliemie sau o hiperkaliemie semnificativă, chiar atunci când depozitele de potasiu din organism sunt normale. Gradientul important transcelular al potasiului este menținut de pompa Na-K ATP-aza localizată în membrana celulară. Această pompă (consumatoare de energie) transportă activ sodiul în afara celulei și potasiul în celule, într-un raport de 3 Na/2 K. Concentrația normală de K
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
prin intermediul Na/HCO3 symporter, în care 2-3 ioni de HCO3sunt transportați pentru fiecare ion de Na+. Alt mecanism este prin Cl/HCO3 antiporter, în care un HCO3este schimbat pentru un ion de Cl-. Pompa Na/K ATP-aza asigură energia și gradientul electrochimic pentru secreția ionilor de (H+) și ieșirea (HCO3-). - vezi Figura 1 Reabsorbția (HCO3-), în tubul proximal și distal este influențată de numeroși factori. Factorii care cresc reabsorția de (HCO3-) la nivelul tubului proximal sunt: cantitate crescută de bicarbonat filtrat
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
K+ prin intermediul cotransportului Na+/K+/2Clși se transformă apoi în NH3și H+. Ionul de H+ este excretat în tub și se combină: (HCO3-) + (H+) → H2CO3 (regenerarea bicarbonatului). NH3 difuzează în afara celulei unde se acumulează în interstițiul medular, creând un veritabil gradient cortico-papilar. NH4+/NH3. în canalul colector, epiteliul nu este permeabil decât pentru NH3 care difuzează în lumenul tubular și se combină cu un ion de H+ după relația: NH3 + H+ = NH4+. NH4+ reprezintă principala formă de excreție acidă și cea
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
procedee de EER au o eficacitate diferită. în plus, valorile de eliminare variază în funcție de dializoarele utilizate, permeabilitatea membranei și debitele sangvine și dializatul. în cursul dializei, moleculele din soluție părăsesc compartimentul sangvin prin difuziune, traversând o membrană semipermeabilă, după un gradient de concentrație. Peritoneul, din cauza unui flux sangvin și de dializat slab (și nu datorită unei permeabilități membranare reduse) nu permite să depășească un clearance de 8 ml/min în dializa peritoneală (DP). Diferența de eficacitate este frapantă dacă se compară
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
unitară conservată, dar cu creșterea intervalului între două administrări. Cele două metode (doza și intervalul) dau rezultate identice. Alegerea metodei este ghidată după modul de acțiune a medicamentului. Pentru medicamente al căror efect terapeutic este legat de concentrațiile plasmatice, un gradient important între extremele de concentrație antrenează o mare variație a efectului, ceea ce constituie, în anumite cazuri, un inconvenient evident (ex: anti HTA, anticoagulante, hipoglicemiante). în aceste condiții, metoda dozei care diminuă gradientul de concentrație și deci variațiile efectului, este optimală
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
efect terapeutic este legat de concentrațiile plasmatice, un gradient important între extremele de concentrație antrenează o mare variație a efectului, ceea ce constituie, în anumite cazuri, un inconvenient evident (ex: anti HTA, anticoagulante, hipoglicemiante). în aceste condiții, metoda dozei care diminuă gradientul de concentrație și deci variațiile efectului, este optimală. în schimb, diminuarea gradientului de concentrație este defavorabil în cazul medicamentelor care acționează prin intermedierea picurilor de concentrație crescute, de exemplu anumite antibiotice cu efect doză dependent. în aceste cazuri, metoda intervalului
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
de concentrație antrenează o mare variație a efectului, ceea ce constituie, în anumite cazuri, un inconvenient evident (ex: anti HTA, anticoagulante, hipoglicemiante). în aceste condiții, metoda dozei care diminuă gradientul de concentrație și deci variațiile efectului, este optimală. în schimb, diminuarea gradientului de concentrație este defavorabil în cazul medicamentelor care acționează prin intermedierea picurilor de concentrație crescute, de exemplu anumite antibiotice cu efect doză dependent. în aceste cazuri, metoda intervalului, care respectă gradientele de concentrație, este preferabilă. Atunci când este posibil, se recomandă
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]