29,026 matches
-
că acțiunea factorilor de creștere este modificată de glicarea acestora sau de « blocarea » acestora în matricea extracelulară, iar fluidele din ulcerele cronice conîin cantități crescute de metaloproteinaze (50). 2. Infecția Infecțiile picioarelor sunt una dintre cele mai frecvente complicații ale diabetului, fiind responsabile de mai multe zile de spitalizare decât 24 oricare altă complicație a diabetului și fiind cauza imediată cea mai frecventă a amputațiilor (51). În marea majoritate a cazurilor, infecția este o consecință a ulcerației și nu o cauză
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
matricea extracelulară, iar fluidele din ulcerele cronice conîin cantități crescute de metaloproteinaze (50). 2. Infecția Infecțiile picioarelor sunt una dintre cele mai frecvente complicații ale diabetului, fiind responsabile de mai multe zile de spitalizare decât 24 oricare altă complicație a diabetului și fiind cauza imediată cea mai frecventă a amputațiilor (51). În marea majoritate a cazurilor, infecția este o consecință a ulcerației și nu o cauză a acesteia, acționând deci ca un factor de perpetuare/agravare. Pentru înțelegerea corectă a implicațiilor
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
bacterii formatoare de colonii/g de țesut produce 25 perturbarea procesului de vindecare (50,51). În fig 2.2 sunt redate interrelațiile dintre infecție și întâtzierea cicatrizării. Speciile microbiene cel mai frecvent identificate în infecțiile ulcerațiilor picioarelor la pacienții cu diabet sunt stafilococul aureu (cel mai frecvent și probabil cel mai agresiv), streptococi β-hemolitici și anaerobi cum sunt Bacteroides și Peptostreptococi (mai ales în infecțiile profunde, însoțite de ischemie) (50). 3. Întârzierea diagnosticului și tratamentului. Includerea acestui factor în etio-patogeneza ulcerațiilor
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
și care evoluează de mai mult timp fără a fi observate. Nu rareori pacientul constată prezența ulcerației abia în momentul în care observă faptul că ciorapul sau pantoful s-au “murdărit” cu sânge. Au fost Complicațiile micro- și macrovasculare ale diabetului Dezechilibre nutriționale Aterări metabolice și de perfuzie Cicatrizarea întârziată Perturbarea mecanismelor de apărare Infecția 26 descrise în literatură numeroase situații în care pacienții au avut în pantofi, și au continuat să umble fără să-și dea seama, diverse obiecte (lingură
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
cum este cea a piciorului diabetic care necesită o colaborare strânsă și continuă între diabetologi/interniști și chirurgi (la care participă și neurologi, infecționiști, ortopezi). Un cabinet de „picior diabetic” (care este absolut necesar cel puțin pentr centrele terțiare de diabet) trebuie să includă în structura lui de personal atît un diabeolog cît și un chirurg, ceea ce în sistemul nostru de organizare este aproape imposibil (!?). De asemenea, multe dintre intervențiile pe care le necesită ulcerațiile picioarelor (debridări, incizii de drenaj și
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
în sistemul nostru de organizare este aproape imposibil (!?). De asemenea, multe dintre intervențiile pe care le necesită ulcerațiile picioarelor (debridări, incizii de drenaj și chiar extirparea unor fragmene osoase sau amputații de degete) pot fi efectuate și în secțiile de diabet (sau de medicină internă, evident în condiții adecvate) și să nu necesite transferul în secții chirurgicale, ceea ce presupune discontinuitate în observație. Debridarea unei ulcerații sau chiar incizia unei colecții purulente, trebuie să intre și în competența unui medic de familie
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
printre care și al nostru) lipsesc complet categorii de profesioniști importante în asistența piciorului diabetic, cum sunt chiropodiștii (podiatri) și asistentele specializate, ceea ce este un real handicap pentru orice program care are ca și scop reducerea amputațiilor la persoanele cu diabet. Într-o cercetare efectuată pe 279 de amputații netraumatice consecutive, dintre care 93 la pacienți cu diabet pe o perioadă de cinci ani (19911995), într-o clinică universitară de chirurgie în Cluj, am constatat că peste 27% dintre pacienți fuseseră
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
chiropodiștii (podiatri) și asistentele specializate, ceea ce este un real handicap pentru orice program care are ca și scop reducerea amputațiilor la persoanele cu diabet. Într-o cercetare efectuată pe 279 de amputații netraumatice consecutive, dintre care 93 la pacienți cu diabet pe o perioadă de cinci ani (19911995), într-o clinică universitară de chirurgie în Cluj, am constatat că peste 27% dintre pacienți fuseseră trimiși pentru internare de către dispensare medicale sau policlinici și doar 15% au fost transferați din alte secții
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
secții (în condițiile în care la 56% nu era menționată unitatea care a trimis pacientul !). La doar 46,4% era menționat pe foaia de observație „urgență”. (52). Faptul că există în continuare probleme în abordarea problemelor picioarelor la pacienții cu diabet, chiar și în sisteme de asistență medicală evoluate, este demonstrat de un studiu recent (53) în care a fost urmărită evoluția multianuală a ratei de vindecare a ulcerațiilor în 38 de state din SUA și s-a constat faptul că
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
ea este cauză suficientă doar în 5% din cazuri. În 1999 a fost publicat un studiu asemănător (55) în care s-a urmărit frecvența și coexistența factorilor anatomici, fizio-patologici și de mediu implicați în apariția de ulcerații, la pacienți cu diabet zaharat fără ulcerații în antecedente, urmăriți la Manchester (Anglia) și la Seatle (SUA). În tabelul 2.2 este redată frecvența cauzelor componente pentru ulcerații în cele două centre. Așa cum reiese și din acest studiu, neuropatia periferică este cea mai frecventă
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
acceptabil pentru pacienți; variație intra- și interindividuală minime; sensibilitate, specificitate, valoare predictivă bune; 33 cost acceptabil ( in comparație cu costurile tratamentului afecțiunii în faza clinică) aplicare continuă. Pentru a ilustra importanța doar a uneia dintre caracteristicile testelor de screening în diabet și anume costurile (din pacate, unul dintre cele mai importante), sunt redate mai jos costurile comparative (în USD) ale tratamentului complicațiilor gata instalate și cele ale screening-ului (56). Transplant renal (costuri/an) - 46207, evaluarea pentru proteinurie (inclusiv puncția-biopsie renală) - 1080
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
mai importante), sunt redate mai jos costurile comparative (în USD) ale tratamentului complicațiilor gata instalate și cele ale screening-ului (56). Transplant renal (costuri/an) - 46207, evaluarea pentru proteinurie (inclusiv puncția-biopsie renală) - 1080. Deși problema costurilor asistenței medicale pentru pacienții cu diabet este stânjenitoare pentru unii dintre colegii noștri (și pe drept cuvânt dacă ținem cont de faptul că ea este în conflict cu unele deziderate deontologice ale profesiunii noastre), ea a devenit o temă majoră în ultimele decenii, din mai multe
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
Creșterea generală a costurilor asistenței medicale. Creșterile de costuri în acest sector au fost mai rapide decât în oricare altul (57); Limitarea resurselor financiare alocate acestui sector în cadrul politicilor bugetare naționale; Creșterea generală a speranței de viață; Creșterea epidemică a diabetului zaharat și a complicațiilor lui; Dezvoltarea unor metode noi de screening și tratament și necesitatea ca eficiența lor să fie evaluată; Diversificarea problemelor de accesibilitate a pacienților cu diabet la serviciile de îngrijire; Necesitatea evaluării costurilor îngrijirii cu scopul luării
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
bugetare naționale; Creșterea generală a speranței de viață; Creșterea epidemică a diabetului zaharat și a complicațiilor lui; Dezvoltarea unor metode noi de screening și tratament și necesitatea ca eficiența lor să fie evaluată; Diversificarea problemelor de accesibilitate a pacienților cu diabet la serviciile de îngrijire; Necesitatea evaluării costurilor îngrijirii cu scopul luării deciziilor privind politica de alocare a resurselor. Valoarea predictivă, pozitivă sau negativă, a testelor folosite în screening are o importanță majoră în luarea deciziilor. Aceasta se evaluează cu ajutorul unor
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
neurologi, atât din punct de vedere al diagnosticului cât și al tratamenului. Cifrele de prevalență a neuropatiei oscilează între 10% ( folosind criterii clinice ) și 80% ( dacă se iau in considerare numai modificările electromiografice). În studiul EURODIAB 25% dintre pacienții cu diabet zaharat tip 1 înrolați a dezvoltat simpome de neuropatie după o perioadă de opbservație de 7 ani (59) Nu este de mirare, în aceste condiții, faptul că definiția cea mai frecvent folosită este cea eminamente descriptivă și a fost adoptată
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
două, la foate intensă, invalidantă, generatoare de depresie și chiar suicid. Exacerbarea nocturnă a simptomatologiei constituie, de asemenea, o caracteristică importantă a neuropatiei diabetice senzitive, însa nu trebuie niciodată excluse ab initio alte etiologii posibile, chiar la un pacient cu diabet (alcoolul, efecte secundare ale unor medicamente, hipovitaminoze, neoplaziile, etc). De asemenea, tabloul clinic poate să fie acut (neuropatia acută dureroasă, cu o simptomatologie foarte intensă, dar din fericire rară și cu o evoluție autolimitată în timp) sau, cel mai frecvent
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
cu 0, 1 si 2 puncte. Punctajul necesar pentru diagnosticul neuropatie este ≥ 4, însă acesta nu a fost întru-totul validat (65). Celui care aplică sau interpretează chestionarul i se recomandă să țină cont de eventuale alte cauze ale simptomelor decât diabetul zaharat. Același grup de lucru, în colaborare cu Joslin Diabetes Center și cu Juvenile Diabetes Fundation International, au propus ca instrument de screening și diagnostic așa zisul « neuropathy circles ». Acesta presupu ne mai multe etape. În prima, medicul diabetolog (sau
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
Semmes și Sidney Weinstein au patentat metoda în anii '50) au devenit, datorită simplității metodei, validării în mai multe studii și a costului redus, metoda instrumentală cel mai frecvent folosită în screening-ul riscului pentru ulcerații ale picioarelor la pacienții cu diabet (foto 5). Acestea constau într-un filamentul de nylon, cu un diametru calibrat si fixat pe un mâner, care se aplică pe diverse zone ale piciorului și pentru deformarea (curbarea) lui este necesară o anumită (și constantă) forță de aplicare
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
apariție a fisurilor care sunt, la rândul lor, punctul de intrare pentru germeni. Aceasta se adaugă la pierderea efectului de barieră antimicrobiană a transpirației. Neuropatia autonomă periferică poate explica și unul dintre semnele clinice constatate la picioarele unor pacienți cu diabet și anume distensia venelor superficiale, chiar și în clinostatism. Acestea s-ar datora trecerii "scurtcircuitate" a a sângelui din teritoriul arteriolelor in cel venos, ipoteză sustinuta de constatarea unei desaturări reduse in oxigen a sângelui venos provenit de la nivelul piciorului
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
de calciu in media arterelor membrelor inferioare și osteoartropatia diabetică. Diagnosticul osteoartropatiei Charcot se face în primul rând pe criterii clinice. Tumefierea unilaterală a piciorului, roșeață, creșterea temperaturii locale, distrucțiile osteo-articulare și semnele de neuropatie periferică, la un pacient cu diabet și fără leziuni tegumentare, sunt criterii suficiente pentru diagnostic (80). La 75% dintre pacienți poate fi prezentă și durerea cu o intensitate variabilă. Problema cea mai dificilă de diagnostic o pune faptul că la unii pacienți debutul osteoartropatiei este prin
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
3.3. Screeningul și diagnosticul arteriopatiei cronice obliterante a membrelor inferioare. Asocierea frecventă a neuropatiei periferice, caracteristicile topografice ale obstrucției arteriale (localizarea frecvent infrapopliteală) precum și coexistența frecvent a mediocalcinozei, conferă screening-ului și diagnosticului arteriopatiei cronice obliterante (ACO) la pacienții cu diabet, mai multe particularități. Simptomul cel mai caracteristic al obstrucției arteriale cronice și progresive a membrelor inferioare este claudicația intermitentă. Rose G l-a definit ca o durere în gambă care apare la mers și dispare într-un interval de cel
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
inferioare este claudicația intermitentă. Rose G l-a definit ca o durere în gambă care apare la mers și dispare într-un interval de cel mult 10 minute de la oprirea efortului (83). O primă particularitate a ACO la pacienții cu diabet este că la doi din trei pacienți claudicația este absentă chiar dacă obstrucțiile sunt semnifivative hemodinamic (84). Acesta este motivul pentru care „clasicul” chestionar Rose are o sensibilitate scăzută și deci utilitatea lui clinică și epidemiologică, la pacienții cu diabet, este
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
cu diabet este că la doi din trei pacienți claudicația este absentă chiar dacă obstrucțiile sunt semnifivative hemodinamic (84). Acesta este motivul pentru care „clasicul” chestionar Rose are o sensibilitate scăzută și deci utilitatea lui clinică și epidemiologică, la pacienții cu diabet, este minimă (85). În general sensibilitatea claudicației ca și criteriu de screening și diagnostic este de aprox 22%, iar specificitatea de 96%. Intr-un studiu în care au fost evaluați 687 pacienți cu diabet (5), și s-a utilizat ca
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
clinică și epidemiologică, la pacienții cu diabet, este minimă (85). În general sensibilitatea claudicației ca și criteriu de screening și diagnostic este de aprox 22%, iar specificitatea de 96%. Intr-un studiu în care au fost evaluați 687 pacienți cu diabet (5), și s-a utilizat ca și criteriu de diagnostic un indice gambă / braț < 0.50, sensibilitatea și specificitatea 52 claudicației au fost de 50%, respectiv 87.5%. In același studiu, un alt simptom, senzația de picior rece, a avut
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
a mușchiului ischemic printr-o creștere a conținutului în a enzime aerobice și a densității capilarelor, sau automodificarea mersului pacientului pentru a favoriza grupurile de mușchi nonischemice (86). Toate aceste mecanisme de adaptare sunt mai puțin eficiente la pacienții cu diabet decât la subiecții non-diabetici. Durerea ischemică de repaus este rezultatul unui flux sanguin neadecvat chiar și în lipsa oricărui efort. Aceasta este o durere persistentă sau recurentă, în special noaptea, care se atenuează numai prin coborârea picioarelor din pat și se
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]