29,026 matches
-
30 mm Hg, sunt criteriile de diagnostic ale ischemiei critice cronice propuse prin Documentul de Consens European (87). Criteriile se bazează pe presupunerea că nu există diferențe între pacienții diabetici și nondiabetici în ceea ce privește ischemia critică. Totuși, studiile la pacienții cu diabet sugerează faptul că aceste niveluri de presiune nu sunt întotdeauna foarte corecte (85). Polineuropatia diabetică poate masca ischemia critică, ceea ce înseamnă că pacienții cu diabet pot tolera o presiune sistolică mai mică de 50 mm Hg fără simptome (88). 53
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
există diferențe între pacienții diabetici și nondiabetici în ceea ce privește ischemia critică. Totuși, studiile la pacienții cu diabet sugerează faptul că aceste niveluri de presiune nu sunt întotdeauna foarte corecte (85). Polineuropatia diabetică poate masca ischemia critică, ceea ce înseamnă că pacienții cu diabet pot tolera o presiune sistolică mai mică de 50 mm Hg fără simptome (88). 53 Clasificarea stadială a ACO, cea mai utilizată de-a lungul timpului este clasificarea Leriche- Fountaine (1954), bazată pe simtome și care include patru stadii: Stadiul
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
claudicație intermitentă (cu subdiviziunile IIa și IIb, însemnând claudicație ușoară sau severă în funcție de distanța de mers fără durere mai lungă sau mai scurtă); Stadiul III : durere ischemică de repaus; Stadiul IV : ulcerație sau gangrenă. Utilitatea acestei clasificări la pacienții cu diabet poate fi limitată datorită motivelor menționate anterior (85). In sfîrșit, nu trebuie uitat faptul că durerea în membrele inferioare este o problemă de diagnostic diferențial și că alte cauze (de ex. claudicția venoasă, durerea neuropată, bolile osteoarticulare) trebuie excluse. Inspecția
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
osteoarticulare) trebuie excluse. Inspecția membrelor inferioare, palparea pulsului și auscultația sunt metodele de bază ale examenului clinic. Chiar dacă informațiile pe care le oferă aceste metode are o valoare limitată în termenii sensibilității, specificității și a valorii predictive la pacienții cu diabet, simplitatea și accesibilitatea lor sunt avantaje semnificative. Atrofia musculară, pilozitatea redusă, unghiile hipertrofiate și cu creștere încetinită și pielea subțire și uscată sunt semne care pot fi întâlnite în mod obișnuit, chiar și la pacienții cu claudicație moderată. Principala metodă
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
prin metoda Doppler după un exercițiu pe banda rulantă (89). Sensibilitatea și specificitatea absenței pulsurilor periferice pentru un indice gambă/braț sub 0.5, a fost de 65.2% și respectiv 78.3% la o serie de 687 pacienți cu diabet (90). In același studiu, un timp de umplere venoasă > 20 sec (evaluat prin procedura Ratschow) a identificat numai 4.9% dintre cei cu indice gambă/braț < 0.5, dar a exclus 97.4% dintre cei cu indice mai mare. Sensibilitatea
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
indiciu pentru localizarea și severitatea leziunii (leziunilor) arteriale responsabile. Auscultarea suflurilor poate oferi informații utile”. Palparea unui puls popliteal normal dar fără pulsuri la nivelul picioarelor în asociere cu claudicația moderată indică boala oclusivă infrapopliteală destul de frecvent la pacienții cu diabet tip 2. Nu este un fapt neobișnuit ca o leziune a piciorului (ulcerație sau gangrenă) să fie primul semn clinic al ACO la pacienții cu diabet. Prin urmare, analiza corectă a caracteristicilor leziunii piciorului este 55 obligatorie. Leziunile pur ischemice
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
în asociere cu claudicația moderată indică boala oclusivă infrapopliteală destul de frecvent la pacienții cu diabet tip 2. Nu este un fapt neobișnuit ca o leziune a piciorului (ulcerație sau gangrenă) să fie primul semn clinic al ACO la pacienții cu diabet. Prin urmare, analiza corectă a caracteristicilor leziunii piciorului este 55 obligatorie. Leziunile pur ischemice ale piciorului sunt rar întâlnite la pacienții cu diabet și din motive practice, leziunile sunt clasificate în neuro-ischemice și neuropate (91). Ulcerațiile neuro-ischemice sunt în mod
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
o leziune a piciorului (ulcerație sau gangrenă) să fie primul semn clinic al ACO la pacienții cu diabet. Prin urmare, analiza corectă a caracteristicilor leziunii piciorului este 55 obligatorie. Leziunile pur ischemice ale piciorului sunt rar întâlnite la pacienții cu diabet și din motive practice, leziunile sunt clasificate în neuro-ischemice și neuropate (91). Ulcerațiile neuro-ischemice sunt în mod obișnuit, mai mici, dureroase (Intensitatea durerii depinde de gradul neuropatiei coexistente), cu margini regulate, localizate pe degetul mare, pe suprafețele laterale ale piciorului
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
ocluzia embolică ( material desprins din plăcile aterosclerotice din amonte) a arterelor digitale. Particularitățile circulatorii ale degetelor, mai sus descrise, contribuie la acest tablou, clinic. - nu in ultimul rând trebuie menționat și faptul că leziuni ischemice ale picioarelor la pacienții cu diabet se pot produce și în lipsa unor obstrucții semnificative ale circulației arteriale însa datorate presiunii exagerate și prelungite în anumite zone. Încălțămintea sau un bandaj prea strâns exercită la nivelul piciorului așa numita tensiune circumferențială. Presiunea exercitata asupra unei anumite zone
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
sau anevrismul aortic. Datorită unei mai bune standardizări și unei accesibilități în creștere, explorarea non-invazivă a ACO, în special măsurarea indicelui de presiune sistolică gambă / braț (IGB), a devenit o metodă de screening și diagnostic al ACO recomandată pacienților cu diabet în practic toate ghidurile (93). Argumentele pentru utilitatea metodelor non-invazive instrumentale sunt multiple: Evoluția subclinică lungă și aspectul clinic atipic al ACO la pacienții cu diabet Riscul semnificativ de morbiditate și mortalitate cardiovasculară impus de descoperirea ACO, chiar și la
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
IGB), a devenit o metodă de screening și diagnostic al ACO recomandată pacienților cu diabet în practic toate ghidurile (93). Argumentele pentru utilitatea metodelor non-invazive instrumentale sunt multiple: Evoluția subclinică lungă și aspectul clinic atipic al ACO la pacienții cu diabet Riscul semnificativ de morbiditate și mortalitate cardiovasculară impus de descoperirea ACO, chiar și la pacienții asimptomatici ACO este cel mai important factor de prognostic pentru vindecarea ulcerațiilor piciorului diabetic (87) Explorarea invazivă - angiografia - prezintă un risc suplimentar pentru evenimente adverse
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
morbiditate și mortalitate cardiovasculară impus de descoperirea ACO, chiar și la pacienții asimptomatici ACO este cel mai important factor de prognostic pentru vindecarea ulcerațiilor piciorului diabetic (87) Explorarea invazivă - angiografia - prezintă un risc suplimentar pentru evenimente adverse la pacienții cu diabet Presiunea arterială sistolică la gambă, la ambele artere ale picioarelor, arterele tibială anterioară și posterioară, măsurată cu un instrument mini Doppler este, în prezent, metoda non-invazivă cel mai frecvent utilizată pentru diagnosticul ACO (85,86,92,93,94) (foto 10
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
măsurată bilateral și este folosită pentru calcul valoarea cea mai mare (88). In final, trebuie calculați patru indici gambă/braț, câte doi pentru fiecare picior. Mai jos este redat un protocol recomandat de către grupul de experți ai Asociatiei Americane de Diabet pentru calcularea prin metoda Doppler a IGB ( 93): - pacientul va sta minimum 5 minute in clinostatism; - presiunea, atât la braț cât și la arterele gambei, va fi masurată prin metoda Doppler; - ideal, se vor măsura presiunile la ambele brațe, folosind
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
bolii angiografic-pozitive (28). Un IGB ≤ 0.6 este un criteriu pentru definirea ischemiei critice. Ischemia critică cronică este definită, de asemenea, printr-o valoare a presiunii absolute la gambă < 50 mm Hg (87). Măsurarea presiunii la gambă la pacienții cu diabet este complicată de prezența frecventă a mediocalcinozei care reprezintă principala limită a acestei metode (93,94,96). Compresibilitatea scăzută a arterelor în această situație conduce la o presiune sistolică fals elevată. Un IGB mai mare de 1.3 este semnificativ
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
la o presiune sistolică fals elevată. Un IGB mai mare de 1.3 este semnificativ specific pentru prezența sclerozei mediale dar depozitele de calciu mediale sunt prezente și în cazul intervalelor normale ale IGB și la 30% dintre pacienții cu diabet cu IGB sub 1.0 (97) (foto 11). Măsurarea presiunii la gambă înainte și după exercițiul pe banda rulantă sau alte mijloace pentru inducerea hiperemia membrelor inferioare poate adăuga informații valoroase (86). Se recomandă ca IGB să fie utilizat împreună cu
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
și după exercițiul pe banda rulantă sau alte mijloace pentru inducerea hiperemia membrelor inferioare poate adăuga informații valoroase (86). Se recomandă ca IGB să fie utilizat împreună cu anamneza pentru claudicației și palparea pulsurilor, ca protocol de screening la pacienții cu diabet tip 1 cu vârsta de 35 de ani sau cu o durată mai mare de 20 de ani a diabetului, și pentru toți pacienții cu diabet tip 2 cu vârsta de peste 40 de ani (93). Măsurarea presiunii sistolice la haluce
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
recomandă ca IGB să fie utilizat împreună cu anamneza pentru claudicației și palparea pulsurilor, ca protocol de screening la pacienții cu diabet tip 1 cu vârsta de 35 de ani sau cu o durată mai mare de 20 de ani a diabetului, și pentru toți pacienții cu diabet tip 2 cu vârsta de peste 40 de ani (93). Măsurarea presiunii sistolice la haluce, cu o manșetă adaptată (mai mică) și folosind un senzor de flux ca pletismografia foto poate oferi o evaluare mai
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
împreună cu anamneza pentru claudicației și palparea pulsurilor, ca protocol de screening la pacienții cu diabet tip 1 cu vârsta de 35 de ani sau cu o durată mai mare de 20 de ani a diabetului, și pentru toți pacienții cu diabet tip 2 cu vârsta de peste 40 de ani (93). Măsurarea presiunii sistolice la haluce, cu o manșetă adaptată (mai mică) și folosind un senzor de flux ca pletismografia foto poate oferi o evaluare mai exactă a fluxului sanguin, fiind un
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
sanguin, fiind un substitut pentru măsurarea presiunii în gambă atunci cînd aceasta este fals ridicată (17). Presiunea la haluce este în mod normal cu 10 mm Hg mai mică decât presiunea dla arterele gambei și chiar și în cazul unui diabet vechi arterele digitale nu sunt întotdeauna calcifiate. O presiune sistolică ≤ 30 mm Hg este, de asemenea, un criteriu pentru ischemia critică cronică (88) și doar la 45% dintre pacienții cu o asemenea presiune la haluce se produce vindecarea unei ulcerații
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
direct influențate de fluxul sanguin cutanat, de activitatea metabolică, de disocierea hemoglobinei și de difuzia oxigenului prin țesuturi (86). Pentru a exclude contribuția factorilor generali (vezi mai sus), este utilă o comparație cu valoarea din regiunea infraclaviculară. La pacienții cu diabet, valorile de presiune transcutanată a oxigenului (TcPO2) de 10 mmHg sau mai puțin dau o probabilitat de 20% de vindecare a leziunii, și această probabilitate crește la 80% la 40 mm Hg sau mai mult (85). Măsurarea TcPO2 în repaus
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
80% la 40 mm Hg sau mai mult (85). Măsurarea TcPO2 în repaus și în timpul hiperemiei (indusă de încălzirea piciorului la 440C) pot oferi informații și mai precise. Angiografia rămâne „standardul de aur” pentru diagnosticul ACO inclusiv la pacienții cu diabet (85,87,93) (foto 12 și 13). Progresele din ultimii ani (tehnica cu substracție digitală, substanțele de contrast 62 nonionice, creșterea vitezei de execuție) au redus caracterul invaziv și incidența complicațiilor acestei proceduri. Obiectivul angiografiei este de a stabili stenoza
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
angiografiei este de a stabili stenoza (stenozele) arteriale poate fi abordată prin chirurgie reconstructivă (by-pass) sau angioplastie percutană. Evaluarea funcției renale, hidratarea suficientă a pacientului și întreruperea biguanidelor cu 48 de ore înaintea începerii procedurii sunt obligatorii la pacienții cu diabet. Tehnicile specifice cum sunt injectarea substanței de contrast prin cateterizare femurală și injectarea substanței în aorta infrarenală, cataterizarea transhumerală, abordarea femurală anterogradă și folosirea unor incidențe oblice sunt alese de specialiști. Este foarte important să existe cea mai bună vizualizare
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
oblice sunt alese de specialiști. Este foarte important să existe cea mai bună vizualizare a arterelor infrapopliteale. Angiografia trebuie luată în considerare pentru orice leziune unde există semne clinice de ischemie severă (1). 3.4. Diagnosticul infecției. La persoanele cu diabet, infecția la nivelul picioarelor începe cu un traumatism al tegumentului sau o ulcerație, care sunt urmate de invazia și multiplicarea microbiană la nivelul țesuturilor, distrucții tisulare și răspunsul inflamator (99). Datorită abundenței florei microbiene la nivelul oricărei leziuni tegumentare, diagnosticul
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
antibiotic este o urgență imediată, iar o ulcerație chiar superficială plantară, la un picior neuropat și ischemic, va fi clasificată ca ischemică, pentru că investigarea angiologică este prima prioritate. O clasificare recentă ( tabelul 4.1) a leziunilor picioarelor la pacienții cu diabet și care are avantajul de a fi fost validată din punct de vedere al riscului pentru amputații și care ia în considerare pe lângă profunzimea leziunii și factorii agravanți recunoscuți, respectiv infecția și ischemia periferică este cea propusă de grupul de
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
Diabetic”, a fost lansată propunerea de clasificare a ulcerațiilor pentru scopuri de cercetare (108). Conform acestui document ulcerația este definită ca „ o leziune în toată grosimea tegumentului, care pătrunde până la nivelul dermului, situată sub nivelul gleznei la un pacient cu diabet”. Din acest punct de vedere această clasificare include și necroza cutanată și gangrena însă nu include veziculele și micozele cutanate. Gangrena este definită ca o necroză continuă a tegumentului și a structurilor subjacente (mușchi, tendoane, articulații sau oase). Având în
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]