3,704 matches
-
raportate în acest moment de către centrele de excelență în neurochirurgie, care cumulează atât accesul la tehnologia de înaltă performață, cât și încadrarea cu echipe microchirurgicale cu vastă experiență, dificultățile și riscurile inerente chirurgiei acestor malformații arterio-venoase cerebrale influențând dramatic rata morbidităților și a mortalității pacienților operați în centre cu experiență limitată. Radiochirurgia a fost utilizată pentru prima dată în tratamentul malformațiilor arterio-venoase cerebrale inabordabile chirurgical în 1971 de către Ladislau Steiner, care a folosit un aparat Leksell Gamma-Knife ca instrument de administrare
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
După o singură procedură radiochirurgicală Gamma-Knife, procesul de obliterare a malformației poate dura de la 6 luni până la 3 ani, cu o rată de obliterare completă la 2 ani cuprinsă între 70% și 91% [13] cu o medie de 78,4%. Morbiditatea asociată este cuprinsă, respectiv, între 0% și 3,8% [9] (medie de 3,6%). Nu au fost descrise cazuri de mortalitate procedurală Gamma-Knife. Deoarece malformația nu este îndepărtată, iar efectul obliterant nu este instantaneu, riscul de hemoragie su complicații tardive
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
unii neurochirurgi, ultimele decade au consfințit rolul de metodă de tratament de elecție al radiochirurgiei Gamma-Knife asupra malformațiilor arterio-venoase cerebrale cu diametre mai mici de 3 cm și situate profund sau în arii elocvente, datorită ratei mult mai mici de morbiditate rezultate în comparație cu centrele de excelență în neurochirurgie. Literatura ultimilor ani a început să contureze din ce în ce mai bine rolul radiochirurgie stereotactice Gamma-Knife în tratamentul malformațiilor arterio-venoase de mari dimensiuni care nu pot fi abordate microchirurgical. Pan și colab. [52] au raportat o
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
la pacienții vârstnici, care grevează semnificativ riscul anestezicochirurgical și, implicit, prognosticul vital și funcțional în postoperator. În ultimii ani, aspectele legate de calitatea vieții după o intervenție chirurgicală majoră efectuată pentru cura unei leziuni benigne, adesea cu implicații majore de morbiditate și recuperare socio-economică, au intervenit din ce în ce mai pregnant în ecuația algoritmului decizional privitor la tratamentul multimodal al meningioamelor. Meningioamele reprezintă o adevărată provocare pentru chirurgul care încearcă exereza totală a tumorii, și chiar în astfel de situații de ablație totală sub
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
locală în 37% din cazuri la 5 ani și de 91% la 15 ani [42]. Evidența necesității unei excizii cât mai radicale în vederea obținerii unui prognostic pe termen lung cât mai bun este însă adeseori temperată de riscurile majore de morbiditate postoperatorie sau chiar de mortalitate perioperatorie, grija pentru o calitate a vieții cât mai bună după intervenția chirurgicală ducând adeseori la persistența unui volum tumoral restant, în special adiacent structurilor nervoase sau vasculare critice. Datele cumulative din literatură [86] evidențiază
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
chirurgicală, în timp ce numai 34% din meningioamele bazei craniului abordate microchirurgical au putut fi rezecate în totalitate. Deși rezultatele generale sunt excelente (adeseori pentru seriile de pacienți cu meningioame convexitale și fără alte comorbidități 277 raportându-se mortalitate procedurală 0% și morbiditate post-operatorie 0%) [3], cele mai mari mortalități peri-operatorii (de până la 14,3%) sunt întâlnite la pacienții în vârstă de peste 70 de ani [16], morbiditatea postoperatorie maximă (prin afectarea nervilor cranieni) fiind întâlnită la meningioamele cu localizare petroclivală (raportată între 22
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
de pacienți cu meningioame convexitale și fără alte comorbidități 277 raportându-se mortalitate procedurală 0% și morbiditate post-operatorie 0%) [3], cele mai mari mortalități peri-operatorii (de până la 14,3%) sunt întâlnite la pacienții în vârstă de peste 70 de ani [16], morbiditatea postoperatorie maximă (prin afectarea nervilor cranieni) fiind întâlnită la meningioamele cu localizare petroclivală (raportată între 22% și 54%). Radioterapia aplicată recidivelor tumorale scade semnificativ statistic rata recurențelor locale ale meningioamelor rezecate subtotal. Barbaro și colab. [5] au raportat o scădere
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
reducerea volumului acestuia. Conform rapoartelor publicate în literatură, rezultate satisfăcătoare în urma folosirii radiochirurgiei stereotactice Gamma-Knife au fost obținute în medie la 93% din cazuri [30, 38, 78] (fig. 4.179). Nu a fost înregistrată mortalitate procedurală asociată tratamentelor Gamma-Knife, iar morbiditatea a variat în diversele rapoarte între 0% și 13% (în medie 5,9%), constând în general în deficite neurologice tranzitorii, reversibile sub tratament cu corticosteroizi. Ratele de recurență înregistrate au variat între 0% și 11%, cu o medie de 6
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
intracraniene, dar obține la majoritatea dintre ei o reducere semnificativă a volumului tumoral cu scaderea efectului de masă al recidivei sau volumului tumoral restant și păstrarea/ ameliorarea calității vieții pacientului. Aceste performanțe deosebite sunt obținute fără mortalitate procedurală și cu morbidități minime și în general tranzitorii și sunt cu atât mai spectaculoase cu cât metoda se adresează cu precădere meningioamelor inabordabile chirurgical! Din punct de vedere economic, este evident că reducerea dramatică a populației de pacienți care necesită reintervenție chirurgicală pentru
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
limitată [47]. Studiul extensiv al literaturii de specialitate [25,49,84], arată că rezecția completă a fost obținută la 93,3% din cazuri, cu un risc mediu de afectare a nervului facial de 22,1% ca principală complicație postoperatorie, celelalte morbidități cumulate (fistule LCR, infecții etc.), afectând mai puțin de 15,6% dintre pacienți. Mortalitatea asociată procedurilor microchirurgicale asupra unghiului ponto-cerebelos efectuate în centrele specializate nu depășește 0,8%. În schimb, acolo unde prezervarea auzului reprezintă unul dintre obiectivele abordului microchirurgical
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
din perspectiva pacienților, deși rezultatele microchirurgicale obținute în centrele de excelență lasă puțin loc sau deloc altor opțiuni terapeutice, totuși, în mâinile unui neurochirurg cu experiență limitată, rezultatele abordului chirurgical al unghiului ponto-cerebelos sunt asociate cu o rată considerabilă de morbiditate indusă de actul operator. Scopul final al tratamentului radiochirurgical este demonstrarea reducerii în dimensiuni sau opririi în evoluție a tumorii pentru un interval de timp de cel puțin 5 ani. Sunt accesibile în acest moment studii detaliate care au la
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
de lungă durată a pacienților cu neurinoame de acustic tratate Gamma-Knife în ultimii 25 de ani (fig. 4.182). În medie, scopul final enunțat mai sus a fost atins la peste 93% dintre pacienții tratați prin radiochirurgie stereotactică Gamma-Knife [90]. Morbiditatea indusă de procedură a constat în principal în afectarea nervilor cranieni adiacenți tumorii în 3,8% din cazuri și a fost relaționată cu volumul tumorii, doza aplicată la periferia tumorii, tehnica de planificare a iradierii, inclusiv metoda imagistică folosită și
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
determinat o dramatică ameliorare a rezultatelor prin îmbunătățirea metodelor imagistice și reducerea semnificativă a dozelor administrate periferiei tumorii. Datele raportate în ultimii ani [20,21,32] demonstrează că prin reducerea dozelor rata de control tumoral a rămas constantă, în schimb morbiditatea indusă de radiație asupra nervilor cranieni adiacenți a scăzut de la 8,3% la 3,9%, iar afectarea auzului de la 66,9% până la 22,9% [12]. Aceste date bazate pe urmărirea de lungă durată a pacienților cu neurinoame de acustic tratați
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
se întinde de la 21% până la 92%, cu cele mai modeste rezultate în cazul sindromului Nelson. Rata medie de succes a chirurgiei glandei hipofize este considerată a fi în jur de 67% cu mortalitate extrem de mică (sub 0,5%) și cu morbiditate scăzută (2,9%). Recurențele se întâlnesc în medie la 11,6% din cazurile operate. Problema adenoamelor pituitare este însă rareori rezolvată numai de intervenția chirurgicală, volumele tumorale reziduale, în special cele de la nivelul sinusului cavernos, impunând folosirea și a altor
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
cu mare precizie doze înalte de energie radiantă unor volume tumorale bine definite poate fi asociată cu radioterapia fracționată în doze mult reduse pentru contracararea fenomenului de micro-diseminare întâlnit la tumorile incomplet controlate sau la cele cu potențial metastazant ridicat. Morbiditatea indusă de procedură este de asemeni rar întâlnită (doar în 4,1% din cazuri, față de peste 14% în seriile chirurgicale) și în general reversibilă sub tratament cu corticosteroizi [53]. Acest fapt, asociat cu lipsa mortalității procedurale comparată cu mortalitatea perioperatorie
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
în mâinile unui neurochirurg priceput, poate genera rezultate excelente în cel puțin 77% dintre pacienți la care pentru perioade de peste 10 ani s-a raportat absența postoperatorie a crizelor nevralgice. Deși metoda are o mortalitate extrem de mică (sub 0,5%), morbiditatea indusă de procedură este semnificativă: hipoestezie în teritoriul trigemenului de până la 29%, hipoacuzie de până la 34% și alte complicații (infecții, hemoragii, fistule LCR, tromboze ale sinusurilor durale etc.) întâlnite cumulativ în medie la 19% din pacienți [54]. Scopul inițial urmărit
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
magnetică. Ținta tratamentului o constituie porțiunea intracisternală a nervului trigemen, distanța medie față de originea aparentă a nervului fiind de 7,3 mm (fig. 4.187). După un singur tratament Gamma-Knife s-au raportat rezultate favorabile în 84% din cazuri, singura morbiditate descrisă fiind reprezentată de hipoestezie, întâlnită la 8% din pacienți, și evident fără mortalitate procedurală [40,43,66]. În caz de recurență a nevralgiei se poate repeta tratamentul Gamma-Knife, dar incidența hipoesteziei crește la 21% [62]. Deoarece toate metodele de
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
caz trei sferturi din pacienți, iar rata recurențelor este descurajant de ridicată, este evident că deseori este necesar a folosi mai multe terapii. De aceea, este logic a propune în primă instanță procedura cu cele mai mici riscuri și cu morbiditatea cea mai scăzută, așa cum este radiochirurgia stereotactică Gamma-Knife, și în caz de eșec continuarea tratamentului cu modalități mai agresive, cum sunt microchirurgia sau abordurile percutane [17,67]. CONCLUZII Comunitatea neurochirurgicală este într-o continuă căutare de tratamente noi mai sigure
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
percutane [17,67]. CONCLUZII Comunitatea neurochirurgicală este într-o continuă căutare de tratamente noi mai sigure, mai puțin invazive și mai eficiente, pentru a îmbunătăți durata de supraviețuire a pacienților, cu o calitate superioară a vieții prin reducerea mortalității și morbidității postoperatorii, reducerea perioadelor de spitalizare și grăbirea reinserției familiale și socio-economice, cu reluarea cât mai precoce a activității și a stilului de viață preoperator, și toate acestea cu scăderea costurilor de spitalizare, sociale și personale ale pacienților și familiilor acestora
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
de spitalizare, sociale și personale ale pacienților și familiilor acestora. Deși intervenția microchirurgicală asigură o decompresiune imediată prin îndepărtarea tumorii ce exercită efect de masă asupra structurilor cerebrale adiacente, este adeseori însoțită de riscuri anestezico-chirurgicale importante, uneori vitale, și de morbidități induse de actul chirurgical ce pot afecta dramatic nivelul calității supraviețuirii, chiar în cazul unei intervenții chirurgicale de succes. Adeseori actul chirurgical este în esență paleativ, având efect parțial sau temporar, recurența afecțiunii fiind în anumite patologii regula. Radiochirurgia s-
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
mici care nu deformează ventriculul IV cât și tumorile exofitice din cisternele bazale pot rămâne nedetectabile. Arteriografia este utilă în diagnosticul tumorilor vasculare (hemandioblastom) în vederea embolizării preoperatorii, dar aceasta este tot mai rar utilizată întrucât aduce un risc suplimentar de morbiditate în tumorile de trunchi cerebral. Potențialele evocate de trunchi își pot găsi utilitatea în timpul intervenției chirurgicale, pentru monitorizarea funcției acestuia și evaluarea implicării nervilor VII, VIII. Atitudinea terapeutică. Tratamentul tumorilor de trunchi cerebral reprezintă o adevărată provocare chiar și pentru
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
frecvent) la care abordul microchirurgical direct comportă riscuri majore. În aceste cazuri, obținerea de material bioptic, eventual puncționarea unei leziuni chistice cu scop decompresiv, poate fi făcută stereotactic. În toate celelalte situații de tumori focale suntem pentru abord microchirurgical direct, morbiditatea și mortalitatea tratamentului chirurgical, în mâini experimentate fiind comparabilă cu cele ale biopsiei stereotactice [4,7]. Tratamentul chirurgical. Abordul chirurgical direct cu scop de radicalitate are indicație în cazul tumorilor cervicobulbare intraaxiale, al celor chistice și cu componentă exofitică. În
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
1,4,17]. Tumorile exofitice pontine localizate posterior spre ventriculul IV sunt rezecate pe abord suboccipital median. De cele mai multe ori poate fi identificat un plan de disecție față de țesutul cerebral normal, rezecția acestora fiind de cele mai multe ori posibilă fără o morbiditate crescută (fig. 4.196). Pentru tumorile exofotoce laterale, abordul este fie retrosigmoidian (localizările pontine), respective lateral în localizările bulbopontine. Tumorile cervico medulare pot fi ablate pe abord suboccipital median, cu mențiunea că în aceste cazuri poate fi necesară rezecția arcului
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
tumori rare cu origine la nivelul notocordului care iau naștere în regiunea sfeno-occipital și sacru. Ablația chirurgicală totală a acestor tumori poate fi obținută rar deoarece aceste tumori inclavează structurile neurovasculare ale JCV iar tratamentul chirurgical agresiv este însoțit de morbiditate frecventă. Ablarea radicală a acestor tumori nu duce la o scădere semnificativă a mortalității, motiv pentru care rolul principal al chirurgiei este citoreducția cât mai largă urmată de radioterapie în special proton beam terapie, această asociere ducând la o creștere
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
proton beam terapia își dovedeste utilitatea. Nu în ultimul rând trebuie ținut cont de calitatea vieții pacientului în perioada postoperatorie. METASTAZELE CEREBRALE BOGDAN SUCIU, CRISTINA SUCIU, NICOLAE IANOVICI La pacienții cu cancer sistemic, metastazele cerebrale reprezintă o importantă cauză de morbiditate și mortalitate survenind în aproximativ 20- 40% din cazurile cu cancer sistemic si constituie principala cauză de deces la acești bolnavi [1-3]. La adult metastazele cerebrale sunt mai frecvente decât tumorile cerebrale primare [4]. Prin procentul mare pe care îl
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]