3,071 matches
-
lucru susținut de către unii autori [72]. Rata fistulelor pancreatice după pancreaticogastroanastomoză pare a fi mai scăzută, dar datele existente nu permit o concluzie tranșantă [73, 24]. Pe de altă parte, în cazul pancreaticogastroanastomozei se constată o creștere a hemoragiilor intralumenale postoperatorii [73]. În concluzie, tipul montajului nu influențează în mod semnificativ morbiditatea și mortalitate perioperatorii și nici pe cea la distanță. Ar putea exista un ușor avantaj pentru varianta cu prezervare a pilorului care ar reduce pierderile sanguine și scădea timpul
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
Până în acest moment există doar 4 studii randomizate care evaluează limfadenectomia extinsă [14, 86, 87, 90]. Dintre acestea, studiul lui Pedrazzoli și colab. nu găsește diferențe între cele două tipuri de intervenții din punctul de vedere al morbidității și mortalității postoperatorii dar nu demonstrează o diferență în supraviețuirea la distanță deși autorii notează existența unui trend în acest sens în cazul celor cu ganglioni pozitivi [87]. Rezultate similare se regăsesc în studiul lui Nimura și colab. [86]. Deși autorii care susțin
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
ale chirurgiei minim invazive (durere mai redusă, spitalizare redusă, reinserție socială mai rapidă, aspect cosmetic) [124]. De asemenea, pierderile sanguine par să fie mai mici în cazul pancreatectomiilor distale efectuate pe cale laparoscopică cum la fel, ceva mai redusă este morbiditate postoperatorie [124, 125]. Rezultatele par să fie similare și în cazul duodenopancreatectomiilor realizate laparoscopic (morbiditate mai redusă, pierderi sanguine mai mici) dar ca și în cazul pancreatectomiilor distale efectuate laparoscopic, nu există studii randomizate care să aducă dovezi clare din acest
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
cele infecțioase datorate și splenectomiei, frecvent realizate în cadrul intervenției pentru cancer pancreatic. Parte din aceste complicații sunt absente când se recurge la prezervarea splinei, nu întotdeauna posibilă și grevată de alte riscuri. FISTULA PANCREATICA Fistula pancreatică reprezintă o complicație severă postoperatorie care apare cu frecvență cuprinsă între 5-25% după duodenopancreatectomie [130]. Una din problemele de evaluare a incidenței și terapiei este legată de absența unei definiții unanim acceptate a fistulei pancreatice [131]. Un grup de experți al International Study Group on
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
de evaluare a incidenței și terapiei este legată de absența unei definiții unanim acceptate a fistulei pancreatice [131]. Un grup de experți al International Study Group on Pancreatic Fistula (ISGPF) a adoptat o definiție standard [132]. Conform acesteia, fistula pancreatică postoperatorie se definește prin prezența la nivelul tuburilor de dren a unui lichid cu o concentrație de 3 ori mai mare în amilaze decât în ser după minim trei zile de la intervenție. Același grup a ierarhizat fistulele pancreatice în trei grade
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
a stomacului, lipsa tensiunii, inactivarea enzimelor pancreatice de către sucul gastric). Pe ansamblu, nu există evidență clară că acest tip de anastomoză ar scădea riscul fistulei deși studiul lui Bassi sugerează că rata fistulei biliare (nu a celei pancreatice), a colecțiilor postoperatorii și evacuarea gastrică întârziată sunt mai rare în acest tip de montaj [135]. Tipul de anastomoză pancreaticojejunală În cazul anastomozei există variantele de invaginare sau de anastomoză duct-mucoasă sau cu obliterarea ductului pancreatic (fără anastomoză) utilizând un adeziv pe bază
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
situația fistulelor de tip B atitudinea trebuie să fie mai nuanțată. Urmărirea clinică atentă și imagistică (radiologie, CT, ecografie) permit aprecierea necesității repoziționării drenajului sau drenajul intervențional radiologic al eventualelor colecții sau chiar reintervenția. O problemă deosebită o reprezintă hemoragia postoperatorie tardivă asociată fistulei pancreatice. Se încearcă controlul acesteia prin angioembolizare. În unele situații singura modalitate de rezolvare o constituie totalizarea pancreatectomiei. Așa cum s-a discutat aceasta este grevată de mortalitate și morbiditate mari, iar consecințele pe termen lung au fost
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
absența motilinei din duoden, ischemia antrului sau chiar factori mecanici (poziția montajului, existența torsiunilor anselor enterale din montaj). Factorii de risc demonstrați în apariția evacuării gastrice întârziate sunt reprezentați de către: diabetul zaharat preexistent, apariția fistulei pancreatice respectiv a altor complicații postoperatorii așa cum arată o metaanaliză recentă [142]. Acest tip de evacuare întârziată se mai numește secundară spre deosebire de DGE care apare în absența altor complicații. DGE este mai frecventă când se prezervă pilorul, deși DGE apare și în montajul clasic Child [143
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
toate acestea, arterele radiculare care irigă măduva spinală nu sunt identificate cu această tehnică. De regulă nu se efectuează studii preoperatorii ale irigației sagvine spinale din cauză că sunt consumatoare de timp și nu lipsite de riscuri. Uneori se efectuează arteriografii spinale postoperatorii înalt selective folosind arteriografe cu substracție digitală pentru a confirma localizarea intra operatorie a irigației sangvine spinale [37]. Aortografia este încă metoda de neînlocuit pentru examinarea exactă, spațială a întregii aorte, redând o anatomie tridimensională sub formă bidimensională ușor de
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
evenimentelor neurologice în comparație cu oprirea circulatorie în hipotermie profundă sau mai ales cu perfuzia cerebrală selectivă anterogradă [75,76]. Mai mult, perfuzia cerebrală retrogradă se însoțește, conform unora dintre studii, de o rată mai mare de edem cerebral și disfuncție cognitivă postoperatorie [77]. Având în vedere toate aceste date, perfuzia cerebrală retrogradă nu este recomandată de rutină de cei mai muți chirurgi. Ea poate fi utilizată atunci când riscul mobilizării de material embolic din crosa aortică este mare, pentru efectul potențial de spălare
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
reîncălzirii pacientului. După administrarea de protamină, se reinfuzează concentratul de la plasmafereză și la fiecare 20-30 min. se trimit probe de sânge pentru determinarea coagulării, care să ghideze administrarea de preparate de sânge până la corectarea tuturor deficiențelor de coagulare. În timpul perioadei postoperatorii pacientul va fi tratat la nevoie cu inotropice, vasodilatatoare și preparate de sânge. Preparatele de sânge se vor utiliza cu larghețe, dacă există vreun semn de sângerare, astfel toate deficiențele de coagulare se corectează. Întrucât acești pacienți sunt de obicei
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
risc acceptabil pentru chirurgia aortică extensivă. COMPLICAȚII Progresele înregistrate în ultimii ani în chirurgia anevrismelor aortei toracice au dus la o reducere semnificativă a complicațiilor post-operatorii. Cu toate acestea, complicații apar și necesită, pe lângă măsuri profilactice complexe și o terapie postoperatorie susținută. Hemoragia Incidența acestei complicații variază mult, în funcție de extinderea procedurii, dar este raportată între 5-10%. Locul cel mai frecvent al sângerării este la nivelul anastomozelor. Pe lângă deficiențele de tehnică, de cele mai multe ori se datorește calității paupere a peretelui aortic. Din
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
unor pompe pulsatile. Nu au fost semnalate diferențe statistic semnificative între debitul pulsatil și cel continuu realizat de pompa rotativă privind consumul total de oxigen al organismului, acidul lactic, rezistențele vasculare totale, debitul urinar sau gradientele termice. Totuși unele fenomene postoperatorii pot fi atribuite caracterului pulsatil al debitului arterial. PRESIUNEA VENOASĂ SISTEMICĂ În timpul BCP presiunea venoasă centrală (PVC) se află sub controlul perfuzionistului. Ea este determinată de diferența de nivel între pacient și oxigenator, precum și de gradul de compresie a clemei
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA, LIVIU MORARU, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92068_a_92563]
-
Capitolul 7 SINDROMUL INFLAMATOR SISTEMIC DUPĂ CIRCULAȚIA EXTRACORPOREALĂ Chirurgia cardiacă, cu sau fără utilizarea circulației extracorporeale (by-pass cardiopulmonar) induce un puternic răspuns la stres, care dacă este puternic sau prelungit poate induce o serie de complicații în perioada postoperatorie care umbresc prognosticul pacientului. După intervențiile chirurgicale pe cord deschis, datorită utilizării circulației extracorporeale se produce un răspuns inflamator sistemic. Orice intervenție chirurgicală sau traumatisme accidentale pot provoca un răspuns inflamator, dar expunerea continuă a sângelui heparinizat la suprafața neendotelizată
Tratat de chirurgie vol. VII by JUDIT KOVACS () [Corola-publishinghouse/Science/92069_a_92564]
-
reactivă [4, 5, 8]. Fracțiunile C3a, C5a și C4a ale complementului, numite și anafilatoxine, induc vasodilatație și cresc permeabilitatea vasculară prin eliberarea histaminei din mastocite, cresc contractilitatea musculaturii netede. C3a inhibă proliferarea limfocitelor ducând la scăderea imunității celulare în perioada postoperatorie cu creșterea susceptibilității la infecție. C5a activează lipooxigenaza, ducând la formarea de leucotriene, cu efecte vasoconstrictoare și de creștere a permeabilității vasculare, în special la nivelul venulelor, are efect chemotactic puternic pentru leucocite, crește aderarea acestora la endoteliu, prin creșterea
Tratat de chirurgie vol. VII by JUDIT KOVACS () [Corola-publishinghouse/Science/92069_a_92564]
-
rezultă în cantități crescute de C3a și C5a, ce stimulează agregarea intravasculară a neutrofilelor și depunerea lor în vasele pulmonare, cu eliberarea consecutivă a produșilor leucocitari (elastaze, radicali liberi de O2), ducând la formarea plămânului de șoc. Durata ventilației mecanice postoperatorii corelează cu concentrația plasmatică de C3a [5]. Numărul leucocitelor scade în timpul by-pass-ului cardiopulmonar datorită hemodiluției, crește apoi în perioada postoperatorie, datorită activării lor în timpul circulației extracorporeale de către kalikreină și C5a. Circulația extracorporeală, probabil prin intermediul interleukinei-6 și interleukinei-8 inhibă parțial apoptoza
Tratat de chirurgie vol. VII by JUDIT KOVACS () [Corola-publishinghouse/Science/92069_a_92564]
-
cu eliberarea consecutivă a produșilor leucocitari (elastaze, radicali liberi de O2), ducând la formarea plămânului de șoc. Durata ventilației mecanice postoperatorii corelează cu concentrația plasmatică de C3a [5]. Numărul leucocitelor scade în timpul by-pass-ului cardiopulmonar datorită hemodiluției, crește apoi în perioada postoperatorie, datorită activării lor în timpul circulației extracorporeale de către kalikreină și C5a. Circulația extracorporeală, probabil prin intermediul interleukinei-6 și interleukinei-8 inhibă parțial apoptoza neutrofilelor, ducând la creșterea numărului lor după intervențiile chirurgicale pe cord deschis, prelungind activitatea lor și prin aceasta durata sindromului
Tratat de chirurgie vol. VII by JUDIT KOVACS () [Corola-publishinghouse/Science/92069_a_92564]
-
la fenomenul „no-reflow” observat în timpul reperfuziei [5]. By-pass-ul cardiopulmonar este asociat cu nivele crescute de molecule de adeziune, nivele ce se normalizează la câteva ore după terminarea intervenției chirurgicale și pot fi responsabile de inducerea disfuncției multiorganice observate în perioada postoperatorie [5]. Există o variabilitate în expresia receptorilor de adeziune pe suprafața neutrofilelor și a răspunsului la factorii chemoatractanți. Prezența diabetului zaharat, a stresului oxidativ și posibil a unor factori genetici influențează aderarea și transmigrarea, respectiv eliberarea conținutului granulațiilor intracitoplasmatice, din
Tratat de chirurgie vol. VII by JUDIT KOVACS () [Corola-publishinghouse/Science/92069_a_92564]
-
5]. Factorii sistemului complement, respectiv produșii lor de degradare exercită efecte imunomodulatoare, inducând sinteza unor citokine pro- (TNF-α, interleukinele IL-1, IL-6, IL-8) și antiinflamatoare (IL-10), echilibrul dintre acestea având un rol important în determinarea amplitudinii răspunsului inflamator și a evoluției postoperatorii [4, 14]. Cordul ischemic/reperfuzat este sursa majoră de citokine proinflamatorii și de radicali liberi de O2. În timpul și după by-pass-ul cardiopulmonar mai mulți autori au semnalat nivele crescute de citokine, ce corelează cu un prognostic postoperator nefavorabil. Citokinele stimulează
Tratat de chirurgie vol. VII by JUDIT KOVACS () [Corola-publishinghouse/Science/92069_a_92564]
-
efectorii citotoxicității inflamatorii. Activarea factorului de transcripție transpune stimulul inflamator prin citoplasmă până la nucleul celular inducând transcripția, translația și activarea mediatorilor inflamației implicați în distrucția tisulară finală [1, 5]. În chirurgia cardiacă leziunile de ischemie/ reperfuzie pot induce în perioada postoperatorie o serie de modificări de la aritmii până la disfuncție miocardică severă. În ciuda îmbunătățirii tehnologiei utilizate, aceste leziuni apar deja în timpul clampajului aortic respectiv imediat după declampare, în timpul reperfuziei, dar manifestările inflamatoare pot să apară și la câteva ore după terminarea circulației
Tratat de chirurgie vol. VII by JUDIT KOVACS () [Corola-publishinghouse/Science/92069_a_92564]
-
sistemică. Foarte probabil predispoziția individuală genetică are un rol important în modularea sau amplificarea acestei reacții [5]. Mediatorii inflamației în timpul circulației extracorporeale (în special fracția C3a a complementului și TGF-β1 - transforming growth factor) joacă un rol determinant în dezvoltarea imunosupresiei postoperatorii la pacienții operați pe cord deschis prin scăderea cantității și funcției limfocitelor T și B, imunosupresie ce poate favoriza apariția complicațiilor septice în perioada postoperatorie. Scade în special numărul limfocitelor T-helper la 30 de minute după intrarea pe circulația extracorporeală
Tratat de chirurgie vol. VII by JUDIT KOVACS () [Corola-publishinghouse/Science/92069_a_92564]
-
C3a a complementului și TGF-β1 - transforming growth factor) joacă un rol determinant în dezvoltarea imunosupresiei postoperatorii la pacienții operați pe cord deschis prin scăderea cantității și funcției limfocitelor T și B, imunosupresie ce poate favoriza apariția complicațiilor septice în perioada postoperatorie. Scade în special numărul limfocitelor T-helper la 30 de minute după intrarea pe circulația extracorporeală, aceste valori scăzute se menține încă 3-7 zile postoperator. Cauzele tulburărilor imunologice postoperatorii sunt nivelele crescute de cortizol, ce induc o redistribuție a limfocitelor circulante
Tratat de chirurgie vol. VII by JUDIT KOVACS () [Corola-publishinghouse/Science/92069_a_92564]
-
T și B, imunosupresie ce poate favoriza apariția complicațiilor septice în perioada postoperatorie. Scade în special numărul limfocitelor T-helper la 30 de minute după intrarea pe circulația extracorporeală, aceste valori scăzute se menține încă 3-7 zile postoperator. Cauzele tulburărilor imunologice postoperatorii sunt nivelele crescute de cortizol, ce induc o redistribuție a limfocitelor circulante către organele limfoide și măduva ososasă, respectiv eliberarea unor substanțe cu efecte imunosupresive, ca fracțiunea C3a a complementului și TGF-β1 (transforming growth factor-β1). C3a suprimă proliferarea limfocitelor T
Tratat de chirurgie vol. VII by JUDIT KOVACS () [Corola-publishinghouse/Science/92069_a_92564]
-
attack complex), citokine pro-inflamatorii, radicali liberi de O2, dar nivelul acestora este mai mic decât după utilizarea circulației extracorporeale [2, 4]. Fransen în 1998 și Prodzinsky în 2005 [16, 17] nu au găsit diferențe semnificative privind concentrația citokinelor în perioada postoperatorie între pacienții operați pentru revascularizație miocardică pe cord bătând și cei la care intervenția s-a efectuat în circulație extracorporeală, aceste studii sugerând că traumatismul chirurgical propriu-zis prin amploarea sa poate să ducă la activarea răspunsului inflamator și eliberarea de
Tratat de chirurgie vol. VII by JUDIT KOVACS () [Corola-publishinghouse/Science/92069_a_92564]
-
dovedit eficientă la copii în înlăturarea intravasculară a apei și a unor substanțe pro-inflamatorii, dar nu și-a dovedit eficiența la adulți. S-au dezvoltat adsorbanți speciali, ce absorb în special citokinele, care îndepărtând mediatorii pro-inflamatori ar putea îmbunătăți evoluția postoperatorie - această tehnică mai necesită investigații clinice. Ultrafiltrarea intraoperatorie scade hemodiluția și formarea de edeme în perioada postoperatorie, îmbunătățind chiar funcția respiratorie, dar nu s-a putut demonstra scăderea semnificativă a nivelului mediatorilor pro-inflamatori în perioada post by-pass cardiopulmonar [2, 4
Tratat de chirurgie vol. VII by JUDIT KOVACS () [Corola-publishinghouse/Science/92069_a_92564]