7,709 matches
-
datorează fie obstrucției biliare, fie metastazelor. Poate apărea tromboflebita migratorie. Adenopatia supraclaviculară stângă (semnul Wirchow-Troisier) și palparea unei mase tumorale epigastrice indică stadiul avansat [1, 19]. Uneori, în stadii precoce, pacienții pot fi asimptomatici, diagnosticul fiind pus întâmplător prin explorări imagistice (dilatare de căi biliare și/sau Wirsung). EXPLORĂRILE DIAGNOSTICE Explorările biologice Relevă modificări caracteristice icterului colestatic: hiperbilirubinemie cu predominanța fracțiunii conjugate, creșterea fosfatazei alcaline și a gamaglutamil transpeptidazei serice. Transaminazele cresc dacă obstrucția este prelungită. Uneori amilaza și lipaza serică
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului () [Corola-publishinghouse/Science/92209_a_92704]
-
markeri tumorali poate fi utilă în evaluarea posttratament. Utilitatea lor în screening însă, este redusă. Într-un studiu în care se analizează rolul CEA în screeningul tumorilor maligne se arată că din cei 217 pacienți asimptomatici cu CEA pozitiv, explorările imagistice diagnostichează tumori maligne cu diferite localizări la 28 pacienți; dintre aceștia doar unul avea carcinom periampular [22]. Tehnicile imagistice au înregistrat reale progrese în diagnosticul tumorilor periampulare. Ecografia transabdominală convențională Se utilizează în evaluarea inițială a pacienților cu icter colestatic
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului () [Corola-publishinghouse/Science/92209_a_92704]
-
care se analizează rolul CEA în screeningul tumorilor maligne se arată că din cei 217 pacienți asimptomatici cu CEA pozitiv, explorările imagistice diagnostichează tumori maligne cu diferite localizări la 28 pacienți; dintre aceștia doar unul avea carcinom periampular [22]. Tehnicile imagistice au înregistrat reale progrese în diagnosticul tumorilor periampulare. Ecografia transabdominală convențională Se utilizează în evaluarea inițială a pacienților cu icter colestatic și permite diferențierea între colestaza extrahepatică și intrahepatică. În ampulomul Vaterian se evidențiază în primul rând semnele indirecte ale
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului () [Corola-publishinghouse/Science/92209_a_92704]
-
costul redus, neinvazivitatea. Dezavantajul metodei este dat de imposibilitatea examinării tehnice în condiții de obezitate sau meteorism. Există un procent de aproximativ 10-15% rezultate fals negative - pacienți cu aspect ecografic normal, dar cu obstrucție biliară extrahepatică evidențiată prin alte explorări imagistice (CT, MRCP, ERCP). Tomografia computerizată (CT) Evidențiază dilatarea căilor biliare extrahepatice și intrahepatice și/sau a ductului pancreatic și permite o bună vizualizare a tumorilor periampulare cu dimensiuni de peste 2 cm [23, 26, 27]. Totuși, metoda nu permite vizualizarea tumorilor
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului () [Corola-publishinghouse/Science/92209_a_92704]
-
grad înalt și adenocarcinomul intramucos. Există studii care sugerează că aceste tehnici ar putea avea rol în evaluarea leziunilor ampulare [50]. Laparoscopia și ultrasonografia laparoscopică Permite detectarea unor metastaze hepatice sau peritoneale care nu au fost evidențiate prin alte tehnici imagistice sau chiar prin laparoscopie, dar este accesibilă doar în centre specializate. DIAGNOSTICUL POZITIV Diagnosticul de ampulom Vaterian este suspectat la pacienții vârstnici, cu icter colestatic, anemie și veziculă palpabilă. Episoadele de colangită și pancreatită întăresc suspiciunea diagnostică. Urmează explorările imagistice
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului () [Corola-publishinghouse/Science/92209_a_92704]
-
imagistice sau chiar prin laparoscopie, dar este accesibilă doar în centre specializate. DIAGNOSTICUL POZITIV Diagnosticul de ampulom Vaterian este suspectat la pacienții vârstnici, cu icter colestatic, anemie și veziculă palpabilă. Episoadele de colangită și pancreatită întăresc suspiciunea diagnostică. Urmează explorările imagistice secvențiale pentru evaluarea icterului colestatic [51,52]. Ecografia transabdominală și CT oferă informații indirecte despre sediul obstacolului, demonstrând dilatarea uniformă a căilor biliare intrași extrahepatice, uneori cu evidențierea unei mase tumorale în regiunea ampulară. Endoscopia și ERCP permit vizualizarea directă
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului () [Corola-publishinghouse/Science/92209_a_92704]
-
carcinomul ampular formă ulcerativă este dificil. Carcinomul primitiv duodenal determină o îngustare importantă a porțiunii a doua a duodenului, cu mucoasa ulcerată și sângerândă. De multe ori endoscopia nu poate diferenția originea tumorilor periampulare (ampulă, pancreas, duoden) fiind necesare examinări imagistice complementare (ecoendoscopie, ERCP). Colangiocarcinomul cu localizare distală interesează mai mult arborele biliar și mai puțin mucoasa duodenală și papila. STADIALIZAREA Stadializarea TNM a carcinomului ampular conform AJCC/UICC (American Joint Committee on Cancer/Union International Centre Cancer) se face în funcție de
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului () [Corola-publishinghouse/Science/92209_a_92704]
-
un studiu publicat de Alvaro și colab. [67] se arată că nivelul crescut al IGF-I la nivelul tractului biliar ar putea ajuta la diagnosticul diferențial al colangiocarcinomului cu cancerul pancreatic sau cu afecțiunile biliare benigne. Ecografia transabdominală Este examinarea imagistică inițială la pacienții cu icter colestatic. În carcinomul CBP distale se evidențiază semne indirecte de obstrucție: dilatarea căilor biliare intra și extrahepatice și colecistul mult destins. Tumora coledociană inferioră se evidențiază greu datorită poziției retroduodenale a acesteia; atunci când se vede
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului () [Corola-publishinghouse/Science/92209_a_92704]
-
și ultrasonografia laparoscopică Permit stadializarea tumorii, putând detecta metastazele hepatice și peritoneale de mici dimensiuni, prevenind astfel laparotomiile inutile. DIAGNOSTICUL POZITIV Tabloul clinic este dominat de icterul colestatic, la care se pot asocia semne de alarmă: inapetență, scădere ponderală. Explorările imagistice sunt abordate secvențial, prima examinare în algoritmul diagnostic al icterului colestatic fiind ecografia. Dacă există dilatări de căi biliare (colestază extrahepatică) următoarea examinare este colangiografia endoscopică retrogradă (ERC) sau colangiografia prin rezonanță magnetică (MRCP). Citologia prin periaj aspirativ sau examenul
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului () [Corola-publishinghouse/Science/92209_a_92704]
-
și în alte cancere periampulare, tumori de vezică biliară, în pancreatita acută și cronică, leziuni benigne ale tractului biliar (mai ales obstrucție cu colangită), boli hepatice cronice. De aceea, utilizarea de combinații de markeri și mai ales, combinarea cu tehnicile imagistice cresc valoarea diagnostică [99). Determinarea cantitativă a markerilor cu selectarea unor valori prag, orientează în stadializarea preoperatorie. De exemplu, pentru CA 19-9 valoarea peste 90 U/ml este sugestivă pentru diagnostic, mai mare de 200 U/ml este virtual diagnostică și
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului () [Corola-publishinghouse/Science/92209_a_92704]
-
certe. Colangiografia percutană transhepatică (CPT) Se indică atunci când tumora cefalică pancreatică invadează duodenul și face imposibilă vizualizarea papilei sau dacă tumora determină obstrucție înaltă la nivelul joncțiunii celor două canale hepatice. Colangiopancreaticografia prin rezonanță magnetică nucleară (MRCP) Este o tehnică imagistică neinvazivă care permite evaluarea tridimensională a arborelui pancreatico-biliar, parenchimului hepatic și structurilor vasculare [95, 107]. MRCP este o metodă mai bună decât CT în evaluarea anatomiei arborelui biliar și pancreatic și de asemenea, poate evalua masele tumorale intrahepatice. Are aceeași
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului () [Corola-publishinghouse/Science/92209_a_92704]
-
tumorii reprezintă un factor prognostic important în cancerul pancreatic, s-au individualizat două categorii morfologice: cancerul pancreatic mic și cancerul pancreatic precoce. Cancerul pancreatic mic este reprezentat de tumori cu dimensiuni sub 2 cm. Diagnosticul este facilitat de utilizarea tehnicilor imagistice performante (ecoendoscopie și CT spirală dinamică) și a markerilor tumorali. La peste 40% din pacienții cu cancer pancreatic mic există invazie capsulară, extensie extrapancreatică pe cale limfatică, venoasă și perineurală în momentul diagnosticului. Cancerul pancreatic precoce este cancerul cu dimensiuni sub
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului () [Corola-publishinghouse/Science/92209_a_92704]
-
ponderală, la care se poate eventual asocia diabetul zaharat tip II nou diagnosticat. Etapele diagnostice presupun: evidențierea masei cefalice pancreatice; precizarea naturii ei (malignă sau benignă); și stadializarea respectiv stabilirea rezecabilității. Evidențierea masei cefalice pancreatice se face utilizând secvențial, tehnicile imagistice disponibile. Ecografia abdominală este de primă intenție, fiind accesibilă și neinvazivă. Aceasta, în asociere cu CT spirală dinamică cu contrast (cea mai performantă tehnică neinvazivă) permit diagnosticul tumorii cefalice pancreatice în majoritatea cazurilor. Indicația de ERCP în scop diagnostic se
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului () [Corola-publishinghouse/Science/92209_a_92704]
-
cronică pseudotumorală. Aceasta poate avea tablou clinic similar (durere, icter, scădere ponderală); poate prezenta complicații asemănătoare (insuficiență evacuatorie gastrică, tromboză sau compresiune de venă portă, venă mezenterică superioară, venă splenică); țesutul pancreatic poate avea mutații ale genelor k ras. Explorările imagistice pot fi asemănătoare; mai mult, un rezultat negativ la biopsia eco sau CT ghidată nu exclude malignitatea; uneori singurele posibilități de diagnostic diferențial sunt examenul histologic al piesei de rezecție și proba timpului. Este necesară diferențierea cancerului de cap de
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului () [Corola-publishinghouse/Science/92209_a_92704]
-
și durere abdominală. Confirmarea diagnostică se obține prin endoscopia digestivă superioară și examenul histopatologic al piesei de biopsie. DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL Presupune excluderea celorlalte tumori periampulare (ampulom Vaterian, tumoră coledociană inferioară, neoplasm de cap de pancreas). Aceasta se face cu ajutorul explorărilor imagistice. STADIALIZAREA Stadializarea carcinomului duodenal periampular se face conform sistemului TNM (tabelele 159 și 160). EVOLUȚIE. PROGNOSTIC Adenocarcinomul duodenal se extinde progresiv de la mucoasă la submucoasă, stratul muscular și seroasă. Metastazele ganglionare regionale apar precoce. Invazia structurilor vasculare determină caracterul nerezecabil
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului () [Corola-publishinghouse/Science/92209_a_92704]
-
cele asimptomatice (25,92%) și cele mixte (22,22%). Cele mai rare au fost situațiile cu tablou clinic exclusiv abdominal (3,7%) [2]. La nici unul dintre cazuri, diagnosticul nu a fost stabilit în urma examenului clinic, ci numai după realizarea explorărilor imagistice. Diagnostic imagistic Explorările radiologice oferă imagini care diferă în funcție de conținutul herniei și de metoda folosită. Radioscopia și radiografia toracică standard Este metoda cu care se începe examinarea unui pacient cu o afecțiune în zona de graniță toraco-abdominală. Imaginile puse la
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
25,92%) și cele mixte (22,22%). Cele mai rare au fost situațiile cu tablou clinic exclusiv abdominal (3,7%) [2]. La nici unul dintre cazuri, diagnosticul nu a fost stabilit în urma examenului clinic, ci numai după realizarea explorărilor imagistice. Diagnostic imagistic Explorările radiologice oferă imagini care diferă în funcție de conținutul herniei și de metoda folosită. Radioscopia și radiografia toracică standard Este metoda cu care se începe examinarea unui pacient cu o afecțiune în zona de graniță toraco-abdominală. Imaginile puse la dispoziție constau
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
rapid și corect, urmat de alegerea unei căi de abord și a unei soluții chirurgicale adecvate. În aceste cazuri este de preferat o laparotomie exploratorie, cu infirmarea diagnosticului de hernie diafragmatică congenitală și combinarea acesteia cu toracotomia [4, 5]. Diagnostic imagistic Explorările radiologice sunt esențiale în diagnosticul paraclinic al herniei Bochdaleck. Radioscopia televizată și radiografia toracică Acestea arată: imagini hidroaerice în torace, atelectazie pulmonară, deplasarea cordului și a mediastinului către partea opusă. Pe filmul toracic din profil, prezența unei singure denivelări
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
toracice în decubit lateral stâng. Imaginea radiologică sugestivă pentru un hidropneumotorax stâng (urmată uneori de montarea unui drenaj pleural), poate ascunde de fapt o hernie diafragmatică Bochdaleck (la adult) strangulată cu perforația intratoracică a colonului [52]. Radiografia toracică este examenul imagistic cel mai frecvent utilizat, cel mai la îndemână, cel mai simplu și cel mai important în diagnosticul herniei Bochdaleck (mai ales la nou-născuți, unde starea generală foarte gravă a nou-născuților cu hernie Bochdaleck nu permite timpul necesar efectuării unor explorări
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
cel mai frecvent utilizat, cel mai la îndemână, cel mai simplu și cel mai important în diagnosticul herniei Bochdaleck (mai ales la nou-născuți, unde starea generală foarte gravă a nou-născuților cu hernie Bochdaleck nu permite timpul necesar efectuării unor explorări imagistice mai complexe, de cele mai multe ori nici măcar a tranzitului sau clismei baritate). În statistica proprie, 41% din cazuri au beneficiat doar de informațiile furnizate de radiografia toraco-abdominală, ceea ce arată foarte mult atât despre urgența diagnosticului și intervenției chirurgicale, cât și despre
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
în prezent datorită introducerii tomografiei computerizate, putea fi utilizată în diagnosticul herniei diafragmatice Bochdaleck, oferind informații despre structura formațiunilor herniate. Tomografia computerizată Este utilă în depistarea herniilor diafragmatice și mai ales a herniilor mici care scapă celorlalte metode de investigație imagistică. Examenul CT este important în depistarea herniilor asimptomatice. În unele cazuri examenul CT poate diferenția hernia Bochdaleck de eventrația diafragmatică sau de relaxările diafragmatice. Identificarea defectelor diafragmatice poate fi dificilă datorită contiguității țesuturilor moi (ficat, splina, rinichi); în partea dreaptă
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
neclară pe partea stângă datorită abundenței grăsimii subdiafragmatice (la obezi) [37]. Rezonanța magnetică (IRM) Este cel mai precis examen în depistarea herniilor diafragmatice Bochdaleck. Posibilitățile deosebite de diferențiere a structurilor anatomice fac din această explorare metoda de elecție în investigarea imagistică a diafragmului. IRM este utilizată în diagnosticul herniei diafragmatice congenitale atât prenatal cât și după naștere. Examenele radioizotopice hepatice și pulmonare Scintigrafia hepatică Este utilizată pentru cunoașterea anomaliilor de poziție și morfologie a ficatului. Ficatul poate fi prezent atât în
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
la percuție: hipersonoritate în baza hemito-racelui drept;la auscultație: zgomote hidroaerice în baza hemitoracelui drept (50%). La 50% din aceste cazuri cu manifestări clinice mixte probele biologice au identificat anemia. Starea generală a fost alterată la 40% din cazuri. Diagnostic imagistic Examenul radiologic (standard și cu substanță de contrast - fig. 8.30, 8.31) arată prezența stomacului în torace, iar uneori a colonului și intestinului subțire. Se poate recurge, de asemenea, la introducerea unei sonde naso-gastrice opace sub ecran radiologic asociată
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
ar fi determinat continuarea investigațiilor, cel puțin prin realizarea unei clisme baritate. Prezența colonului în hernie, alături de stomac, în 50% din cazurile cu hernie „prin aplazie hiatală”, susține cu putere rolul determinant pe care l-ar fi avut în diagnosticul imagistic efectuarea unei clisme baritate. Colonul și intestinul subțire nu au ce căuta într-o hernie hiatală [1, 2]. Diagnosticul de hernie diafragmatică congenitală postero-medială a fost stabilit la toate cazurile din statistica proprie intraoperator. Este de semnalat faptul că, chiar
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
acestor hernii. În aceste condiții se poate concluziona că, identificarea la nou-născuți, sugari și copii mici, a unui caz cu imagine radiologică de hernie diafragmatică postero-medială, mai ales când această imagine radiologică este localizată în hemitoracele drept, presupune continuarea investigațiilor imagistice cu efectuarea unui timp II al tranzitului baritat, precum și al unei clisme baritate. Identificarea colonului și/sau intestinului subțire angajate supradiafragmatic va tranșa diagnosticul preoperator în favoarea celui de hernie diafragmatică congenitală postero-medială. Atunci când la capătul investigațiilor radiologice, stomacul este singurul
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]