31,052 matches
-
specifice pentru țara noastră: ameliorarea prognosticului sarcinii la diabetice, reducerea cazurilor de T1DM diagnosticate în cetoacidoză, organizarea asistenței medicale a copiilor și adolescenților cu diabet în toate județele țării, informatizarea diabetului, organizarea dializei pentru pacienții cu insuficiență renală cronică în vederea transplantului de rinichi-pancreas, dezvoltarea unor programe potrivite pentru persoanele defavorizate (țigani, imigranți, persoane fără casă și fără venituri, analfabeți). Problemele legate de prevenirea diabetului zaharat au fost expuse pe larg în lucrarea: D. Cheța: „Preventing Diabetes Theory, Practice and New Approaches
Tratat de diabet Paulescu by Cristian Guja, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92228_a_92723]
-
care ar ajunge medicul practician citindu-l ar fi una singură: mai este mult de așteptat. Într-o lucrare recentă semnată de Skyler (20), sunt inventariate (Tabelul 1) metodele de tratament având ca scop „interzicerea” dezvoltării procesului diabetogen autoimun. 3. Transplantul de pancreas Până în prezent, în lume, au fost efectuate peste 15 000 transplanturi de pancreas, de cele mai multe ori de „rinichi - pancreas”, la pacienții cu T1DM asociat cu insuficiență renală cronică. În această din urmă situație, rata de supraviețuire la 1
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92269_a_92764]
-
mult de așteptat. Într-o lucrare recentă semnată de Skyler (20), sunt inventariate (Tabelul 1) metodele de tratament având ca scop „interzicerea” dezvoltării procesului diabetogen autoimun. 3. Transplantul de pancreas Până în prezent, în lume, au fost efectuate peste 15 000 transplanturi de pancreas, de cele mai multe ori de „rinichi - pancreas”, la pacienții cu T1DM asociat cu insuficiență renală cronică. În această din urmă situație, rata de supraviețuire la 1 an este de ~ 85% (față de numai ~ 60% pentru transplantul simplu de pancreas). În
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92269_a_92764]
-
efectuate peste 15 000 transplanturi de pancreas, de cele mai multe ori de „rinichi - pancreas”, la pacienții cu T1DM asociat cu insuficiență renală cronică. În această din urmă situație, rata de supraviețuire la 1 an este de ~ 85% (față de numai ~ 60% pentru transplantul simplu de pancreas). În aceste cazuri și în primul an după intervenție, se poate menține insulinoindependența totală. Pe termen lung, rezultatele sunt mult mai slabe. Lipsa donatorilor și costurile mari fac ca această tehnică să fie cu totul excepțională. De
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92269_a_92764]
-
primul an după intervenție, se poate menține insulinoindependența totală. Pe termen lung, rezultatele sunt mult mai slabe. Lipsa donatorilor și costurile mari fac ca această tehnică să fie cu totul excepțională. De altfel, urmărind curba de creștere a numărului de transplante de pancreas, se poate observa o creștere semnificativă între 1985-1995, după care creșterea a fost modestă. Majoritatea cazurilor transplantate au fost făcute în SUA (~ 85%). 4. Transplantul de insule Langerhans Pancreasul uman cântărește în medie 90g, conține ~ 1 milion de
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92269_a_92764]
-
fie cu totul excepțională. De altfel, urmărind curba de creștere a numărului de transplante de pancreas, se poate observa o creștere semnificativă între 1985-1995, după care creșterea a fost modestă. Majoritatea cazurilor transplantate au fost făcute în SUA (~ 85%). 4. Transplantul de insule Langerhans Pancreasul uman cântărește în medie 90g, conține ~ 1 milion de insule Langerhans heterogene ca diametru (între 100-300 μm), reprezentând < 2% din țesutul pancreatic, adică ~ 1,5g. Dispersia insulelor în întregul organ și mai ales cuplarea lor la
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92269_a_92764]
-
aceasta nu se produce suficient (ceea ce se întâmplă în ~ 50% din insule), celulele componente ale insulelor mor. Cele mai mari șanse de revascularizare o au insulele proaspăt izolate, obținute dintr-un pancreas recoltat la < 8 ore de la moartea donatorului. Primul transplant de insule pancreatice datează din 1977. În anul următor, la Zurich, Largialer și col. obțin insulinoindependența totală la un pacient cu T1DM, C-peptid negativ. Înainte de anul 2000 fuseseră efectuate 447 allogrefe insulare umane și 3185 allogrefe fetale sau neonatale și
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92269_a_92764]
-
la un pacient cu T1DM, C-peptid negativ. Înainte de anul 2000 fuseseră efectuate 447 allogrefe insulare umane și 3185 allogrefe fetale sau neonatale și xenogrefe înregistrate în 79 de instituții pe parcursul a 20 de ani. Datele provin din Registrul Internațional de Transplant de Insule. Rezultatele au fost relativ bune (29% erau insulinoindependente). Transplantul de insule a fost efectuat, de regulă, împreună cu transplantul de rinichi. Această asociere a fost dictată de prezența implicită a imunosupresiei pentru transplantul de rinichi. Imunosupresia cuprindea corticosteroizi, ciclosporină
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92269_a_92764]
-
efectuate 447 allogrefe insulare umane și 3185 allogrefe fetale sau neonatale și xenogrefe înregistrate în 79 de instituții pe parcursul a 20 de ani. Datele provin din Registrul Internațional de Transplant de Insule. Rezultatele au fost relativ bune (29% erau insulinoindependente). Transplantul de insule a fost efectuat, de regulă, împreună cu transplantul de rinichi. Această asociere a fost dictată de prezența implicită a imunosupresiei pentru transplantul de rinichi. Imunosupresia cuprindea corticosteroizi, ciclosporină și azatioprină (compuși toxici β-celulari și deci diabetogeni). Alegerea donatorului Un
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92269_a_92764]
-
sau neonatale și xenogrefe înregistrate în 79 de instituții pe parcursul a 20 de ani. Datele provin din Registrul Internațional de Transplant de Insule. Rezultatele au fost relativ bune (29% erau insulinoindependente). Transplantul de insule a fost efectuat, de regulă, împreună cu transplantul de rinichi. Această asociere a fost dictată de prezența implicită a imunosupresiei pentru transplantul de rinichi. Imunosupresia cuprindea corticosteroizi, ciclosporină și azatioprină (compuși toxici β-celulari și deci diabetogeni). Alegerea donatorului Un prim pas ar fi alegerea foarte atentă a donatorului
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92269_a_92764]
-
Datele provin din Registrul Internațional de Transplant de Insule. Rezultatele au fost relativ bune (29% erau insulinoindependente). Transplantul de insule a fost efectuat, de regulă, împreună cu transplantul de rinichi. Această asociere a fost dictată de prezența implicită a imunosupresiei pentru transplantul de rinichi. Imunosupresia cuprindea corticosteroizi, ciclosporină și azatioprină (compuși toxici β-celulari și deci diabetogeni). Alegerea donatorului Un prim pas ar fi alegerea foarte atentă a donatorului. Deși în general sunt preferați donatorii tineri și normoponderali, este bine ca aceștia să
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92269_a_92764]
-
atentă a donatorului. Deși în general sunt preferați donatorii tineri și normoponderali, este bine ca aceștia să aibă un IMC > 21 kg/m2 și cel puțin 20 de ani (18). Alți factori legați de donator care pot influența negativ viitorul transplant sunt: spitalizarea prelungită, hiperglicemia (> 180 mg/dl), hipotensiunea arterială severă și medicația vasoactivă (21). Procurarea pancreasului Foarte important este factorul timp. Masa insulelor Langerhans se reduce semnificativ dacă ischemia durează > 12 ore (13), iar după 16 ore țesutul insular este
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92269_a_92764]
-
unui pancreas normal (19). Cu tehnicile de izolare și purificare actuale, acest număr de insule ar putea fi obținut prin procesarea unui singur pancreas (15, 19). De cele mai multe ori, însă, este nevoie de procesarea a două pancreasuri pentru un singur transplant de insule. Există mai multe centre de transplant de insule. Cel mai important ar putea fi Centrul din Geneva, care asigură prelucrarea anuală a unui număr mare de pancreasuri provenite din Elveția, Franța estică și alte regiuni apropiate; de asemenea
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92269_a_92764]
-
și purificare actuale, acest număr de insule ar putea fi obținut prin procesarea unui singur pancreas (15, 19). De cele mai multe ori, însă, este nevoie de procesarea a două pancreasuri pentru un singur transplant de insule. Există mai multe centre de transplant de insule. Cel mai important ar putea fi Centrul din Geneva, care asigură prelucrarea anuală a unui număr mare de pancreasuri provenite din Elveția, Franța estică și alte regiuni apropiate; de asemenea, cel din Edmonton, cel din Milano, din Giessen
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92269_a_92764]
-
4 persoane (care trebuie să sosească imediat la laborator, la orice oră din zi și din noapte când apare un pancreas disponibil) după ~ 7 ore de lucru continuu, reușește să obțină 20-50% din insulele existente în pancreasul inițial (19). Tehnica Transplantul propriu-zis este o procedură chirurgicală simplă, care nu durează mai mult de o oră. Până acum, cel mai bun sediu pentru implantarea celulelor insulare pare să fie ficatul. De altfel, aceste două organe (pancreasul și ficatul) au multe elemente comune
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92269_a_92764]
-
prealabil, pacientului i s-a făcut anestezie locală (11). După ce s-au atașat în circulația hepatică, celulele β transplantate nu încep să funcționeze imediat. De aceea, cel puțin câteva zile (timpul necesar pentru formarea rețelei de neovase care să vascularizeze transplantul), este încă nevoie de tratament insulinic (14). Cauze de posibil eșec O mare parte din insule se pierde la scurt timp după transplant. Cele mai multe sunt distruse de către celulele Kupfer și celulele endoteliale hepatice. Pentru a proteja celulele transplantate de reacția
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92269_a_92764]
-
imediat. De aceea, cel puțin câteva zile (timpul necesar pentru formarea rețelei de neovase care să vascularizeze transplantul), este încă nevoie de tratament insulinic (14). Cauze de posibil eșec O mare parte din insule se pierde la scurt timp după transplant. Cele mai multe sunt distruse de către celulele Kupfer și celulele endoteliale hepatice. Pentru a proteja celulele transplantate de reacția de rejet a organismului gazdă este nevoie de tratament imunosupresiv. Până nu demult în acest scop se folosea o combinație de chimioterapice și
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92269_a_92764]
-
binecunoscute, printre altele, pentru diabetogenicitatea lor. Recent, au devenit disponibile medicamente noi (rapamicina, infliximab), care asigură o imunosupresie eficientă și nu sunt toxice pentru celula β (19), în schimb sunt foarte scumpe. Încapsularea insulelor pancreatice permite, cel puțin teoretic, ca transplantul acestora să nu necesite un tratament imunosupresiv ulterior. Această tehnologie experimentală utilizează niște membrane semipermeabile care protejează țesutul insular de atacul sistemului imunitar al gazdei, dar permit trecerea glucozei, insulinei, nutrienților și reziduurilor metabolice. Monitorizarea post-transplant Urmărirea post-transplant a pacienților
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92269_a_92764]
-
C la sfârșitul primei săptămâni și în luna a treia. În momentul în care se ajunge la insulinoindependență, pentru a pune în lumină maximă succesul, se recurge la efectuarea testului oral de încărcare cu glucoză. Rezultate recente: Protocolul Edmonton Deocamdată, transplantul de insule Langerhans nu a depășit în întregime stadiul experimental și se desfășoară doar în cadrul unor studii clinice. Iată de ce, până în prezent, numărul celor care au beneficiat de acest tratament este doar de câteva sute. Cele mai bune rezultate au
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92269_a_92764]
-
Cele mai bune rezultate au fost obținute de Shapiro și colegii săi de la Universitatea Alberta din Edmonton, Canada (17, 19). Din vara lui 1999 și până acum, echipa condusă de el a realizat ~ 40 allotransplanturi de insule Langerhans (circa 10 transplanturi pe an). Toți pacienții și-au îmbunătățit semnificativ profilul glicemic și nivelul HbA1c. Nici unul nu a mai avut episoade hipoglicemice. Circa 2/3 au rămas insulinoindependenți pentru cel puțin 10 luni, iar hiperglicemia provocată oral a fost uneori normalizată. Cauzele
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92269_a_92764]
-
În sfârșit, dar nu în ultimul rând, schema tratamentului imunosopresiv antirejet nu este diabetogenă. Shapiro (19) inventariază astfel avantajele Protocolului Edmonton: imunosupresia eficientă fără corticosteroizi, folosind Daclizumalex ca inductor și Sirolimus și Tacrolimus în doze mici ca tratament de susținere; transplantul imediat de insule proaspete; înlocuirea proteinelor străine din serurile folosite pentru prelucrare (ser de vițel) cu soluții de albumină umană, mai compatibile; utilizarea transplantului de insule la pacienți fără insuficiență renală; folosirea unor „donatori dubli de pancreas” pentru a obține
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92269_a_92764]
-
corticosteroizi, folosind Daclizumalex ca inductor și Sirolimus și Tacrolimus în doze mici ca tratament de susținere; transplantul imediat de insule proaspete; înlocuirea proteinelor străine din serurile folosite pentru prelucrare (ser de vițel) cu soluții de albumină umană, mai compatibile; utilizarea transplantului de insule la pacienți fără insuficiență renală; folosirea unor „donatori dubli de pancreas” pentru a obține masa insulară recomandată; modificarea și ameliorarea tehnicilor de izolare a insulelor; folosirea unei echipe multidisciplinare sudate și disciplinate. Tot în viziunea grupului de la Edmonton
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92269_a_92764]
-
insuficiență renală; folosirea unor „donatori dubli de pancreas” pentru a obține masa insulară recomandată; modificarea și ameliorarea tehnicilor de izolare a insulelor; folosirea unei echipe multidisciplinare sudate și disciplinate. Tot în viziunea grupului de la Edmonton (17, 19), selecția pacienților pentru transplantul izolat de insule (pe care grupul lor îl preferă) ar trebui făcută pe următoarele criterii: diabet de tip 1 cu durată > 5 ani; prezența uneia din următoarele complicații: scăderea percepției hipoglicemiilor (glicemie < 3 mmol/l), instabilitate metabolică (minim 2 episoade
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92269_a_92764]
-
nefropatie clinică (macroalbuminurie), retinopatie „instabilă” sau boală coronariană „semnificativă”; singura complicație admisă este neuropatia severă. Aceste criterii selectează automat pacienți fără probleme majore, activi, viguroși, complianți, care, evident, au un prognostic relativ bun chiar și rămânând pe tratament insulinic. Supuși transplantului cu insule pancreatice, acest grup bine selectat poate avea șanse bune de succes. Autorii „celor mai bune rezultate” (cei din Edmonton) însă, în elanul lor optimist, omit să insiste asupra unor realități care ar trebui cunoscute, pe care suntem obligați
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92269_a_92764]
-
șanse bune de succes. Autorii „celor mai bune rezultate” (cei din Edmonton) însă, în elanul lor optimist, omit să insiste asupra unor realități care ar trebui cunoscute, pe care suntem obligați să le avem în vedere: destul de des, un singur transplant nu este suficient, nici chiar două și uneori nici chiar trei. Întrucât costul fiecărei proceduri de transplant este în jur de 200 000 $, problema accesului la această tehnică devine sever restrictivă; medicația imunosupresoare „de ultimă generație” este foarte scumpă și
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92269_a_92764]