9,381 matches
-
cromozomul grupei G-22 (50% din meningioamele sporadice grad I OMS prezintă monosomia cromozomului 22) și cromozomul Y la pacienții de sex masculin [16-19]. În 1993, odată cu identificarea genei NF2 (localizată pe 22q12.1 și care codifică merlina) ca genă supresoare tumorală în meningioame, au fost detectate mutații (inserții, deleții sau mutații nonsens) ale acestei gene în 60% din meningioamele sporadice, procent ce variază în funcție de tipul histologic (>50% din meningioamele fibroblastice și tranziționale și 18-25% din cele meningoteliale) [20-23]. Deoarece aproximativ 30
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
din meningioamele fibroblastice și tranziționale și 18-25% din cele meningoteliale) [20-23]. Deoarece aproximativ 30% din meningioame, în special cele de tip meningotelial nu prezintă nici una dintre alterările cromozomiale mai sus menționate s-a impus investigarea altor gene asociate cu transformarea tumorală a celulelor meningeale. Studierea clonalității meningioamelor prin analiza markerilor cromozomului X și cu ajutorul reacției de polimerizare în lanț, a sugerat că majoritatea meningioamelor au origine monoclonală prezentând o singură mutație a genei NF2. În meningioamele multiple (fig. 4.68), există
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
și cu ajutorul reacției de polimerizare în lanț, a sugerat că majoritatea meningioamelor au origine monoclonală prezentând o singură mutație a genei NF2. În meningioamele multiple (fig. 4.68), există cazuri în care tumorile au origine monoclonală, susținând teoria diseminării celulelor tumorale în spațiul subarahnoidian, dar și cazuri în care se decelează mutații diferite ale genei NF2 susținând teoria tumorigenezei independente și a originii policlonale [6,24]. Factorii hormonali (receptorii proteici citozilici pentru estrogeni și în special progesteron), factorii de creștere (plachetar
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
vasogenic al substanței albe este de aspect digitiform hipointens în T1 și hiperintens în secvențele T2 și FLAIR (fig. 4.72). Angio-RMNul a înlocuit în mare parte angiografia arterială (fig. 4.73). Postoperator, imagistica prin rezonanță magnetică nucleară detectează relicvatele tumorale stabilind conduita terapeutică ulterioară (reintervenție sau tratament adjuvant). Recidivele tumorale, mai ales dacă s-a efectuat și radioterapie, datorită structurii lor fibroase capteaza mai slab substanța de contrast. Tomografia computerizată fără contrast prezintă o acuratețe de 85%, cu substanță contrastantă
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
T1 și hiperintens în secvențele T2 și FLAIR (fig. 4.72). Angio-RMNul a înlocuit în mare parte angiografia arterială (fig. 4.73). Postoperator, imagistica prin rezonanță magnetică nucleară detectează relicvatele tumorale stabilind conduita terapeutică ulterioară (reintervenție sau tratament adjuvant). Recidivele tumorale, mai ales dacă s-a efectuat și radioterapie, datorită structurii lor fibroase capteaza mai slab substanța de contrast. Tomografia computerizată fără contrast prezintă o acuratețe de 85%, cu substanță contrastantă, 95% (fig. 4.74) poate detecta majoritatea meningioamelor (excepție fac
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
la care s-a descoperit incidental un meningiom, dacă acesta nu este simptomatic și nu exercită efect compresiv asupra creierului va fi urmărit clinicoimagistic la interval de 3-6-12 luni. În cazul în care survine o modificare în volumul sau comportamentul tumoral(creșterea în volum sau accentuarea edemului peritumoral) este recomandabilă intervenția chirurgicală. În cazul în care nu se constată nici o modificare la un an de zile și bolnavul rămâne asimptomatic, intervalele de urmărire imagistică se răresc la un an. Principalele obiective
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
în care nu se constată nici o modificare la un an de zile și bolnavul rămâne asimptomatic, intervalele de urmărire imagistică se răresc la un an. Principalele obiective ale tratamentului chirurgical sunt reprezentate de ameliorarea simptomatologiei și evitarea unei progresii/creșteri tumorale naturale cu efecte nocive asupra țesutului cerebral. De aceea, prezența efectului de masa de orice grad pe examinările imagistice, chiar și în absența simptomatolgiei, impune exereza chirurgicală a tumorii meningoteliale [6]. Principiile tratamentului chirurgical în meningioame au fost prezentate în
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
mater și fără rezecția osului invadat; − Gradul IV: exereza incompletă; − Gradul V: simpla biopsie. Pe lângă acestea se mai descrie și rezecția . Simpson 0 care include și un fragment de dură aparent indemnă (aproximativ 2 cm) situată la distanță de masa tumorală propriu-zisă. În mod evident abordul chirurgical va fi adecvat localizării tumorale, principalele tipuri de abord fiind prezentate la capitolul „Principii generale”. Pentru a sintetiza însă cele anterior prezentate vom face o scurtă trecere în revistă a principalelor elemente ale tratamentului
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
V: simpla biopsie. Pe lângă acestea se mai descrie și rezecția . Simpson 0 care include și un fragment de dură aparent indemnă (aproximativ 2 cm) situată la distanță de masa tumorală propriu-zisă. În mod evident abordul chirurgical va fi adecvat localizării tumorale, principalele tipuri de abord fiind prezentate la capitolul „Principii generale”. Pentru a sintetiza însă cele anterior prezentate vom face o scurtă trecere în revistă a principalelor elemente ale tratamentului chirurgical în funcție de localizarea tumorii:Meningioamele convexitale (fig. 4.76): − Craniotomie largă
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
a principalelor elemente ale tratamentului chirurgical în funcție de localizarea tumorii:Meningioamele convexitale (fig. 4.76): − Craniotomie largă ce depășește cu 1,5-2 cm limitele tumorii; − Rezecția durală cu margine de siguranță; − Disecția peritumorală circumferențială în planul arahnoidian; − Reducerea internă a volumului tumoral; − Coagularea și divizarea progresivă a vaselor nutritive razant la tumoră; − Ridicarea progresivă a tumorii din patul tumoral; − Hemostaza riguroasă − Plastie durală. Meningioamele etajului anterior: − Volet fronto-temporal sau fronto-lateral (planum, tubercul, diafragm selar, clinoidă, treime internă de aripă de sfenoid, alare
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
depășește cu 1,5-2 cm limitele tumorii; − Rezecția durală cu margine de siguranță; − Disecția peritumorală circumferențială în planul arahnoidian; − Reducerea internă a volumului tumoral; − Coagularea și divizarea progresivă a vaselor nutritive razant la tumoră; − Ridicarea progresivă a tumorii din patul tumoral; − Hemostaza riguroasă − Plastie durală. Meningioamele etajului anterior: − Volet fronto-temporal sau fronto-lateral (planum, tubercul, diafragm selar, clinoidă, treime internă de aripă de sfenoid, alare); − Volet bifrontal (fig. 4.77) (meningioame gigante de șanț olfactiv), toate celelalte localizări tumorale pot fi complet
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
tumorii din patul tumoral; − Hemostaza riguroasă − Plastie durală. Meningioamele etajului anterior: − Volet fronto-temporal sau fronto-lateral (planum, tubercul, diafragm selar, clinoidă, treime internă de aripă de sfenoid, alare); − Volet bifrontal (fig. 4.77) (meningioame gigante de șanț olfactiv), toate celelalte localizări tumorale pot fi complet rezecate pe un volet fronto temporal sau fronto-lateral;− Devascularizarea extradurală prin coagulare bipolară; − Rezecția exostozelor sau hiperostozelor; − Devascularizarea intradurală a bazei de implantare prin coagulare bipolară; − Identificarea și izolarea carotidei, nervilor optici, chiasmei; − Reducerea progresivă a volumului
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
pot fi complet rezecate pe un volet fronto temporal sau fronto-lateral;− Devascularizarea extradurală prin coagulare bipolară; − Rezecția exostozelor sau hiperostozelor; − Devascularizarea intradurală a bazei de implantare prin coagulare bipolară; − Identificarea și izolarea carotidei, nervilor optici, chiasmei; − Reducerea progresivă a volumului tumoral; − Coagularea și dividerea circumferențială a vaselor la nivelul pseudocapsulei; − Hemostaza definitivă; − Închidere cu plastie durală. Meningioamele de etaj mijlociu − Volet „half-and-half” sau fronto-orbito-zigomatic (meningioame sfeno-cavernoase); − Volet subtemporal; − Acces cât mai bazal (fig. 4.78); − Devascularizare extradurală; − Reducerea progresivă a volumului
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
Coagularea și dividerea circumferențială a vaselor la nivelul pseudocapsulei; − Hemostaza definitivă; − Închidere cu plastie durală. Meningioamele de etaj mijlociu − Volet „half-and-half” sau fronto-orbito-zigomatic (meningioame sfeno-cavernoase); − Volet subtemporal; − Acces cât mai bazal (fig. 4.78); − Devascularizare extradurală; − Reducerea progresivă a volumului tumoral (aspirator ultrasonic) prin breșa creată de tumoră (meningioamele sfeno-cavernoase sunt situate de obicei într-o dedublare durală); − Prezervarea elementelor vasculo-nervoase intracavernoase; − Ablația totală nu este recomandabilă cu orice preț (radio-chirurgie adjuvantă); − Hemostaza în sinusul cavernos cu surgicel. Meningioamele parasagitale și
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
porțiunii invadate și a coasei adiacente (reconstrucția sinusului nu aduce beneficii dar poate duce la pierderi mari de sânge); − Izolarea și prezervarea marilor vene de drenaj; − Izoarea și prezervarea vaselor arteriale normale (deseori înglobate în tumoră!); − Reducerea progresivă a volumului tumoral; − Hemostaza riguroasă (sursele din sinusul sagital se opresc de obicei cu patch-uri de surgicel); − Plastia durală cu periost sau substitut dural. Meningioamele de coasă (falcine) − Deschiderea osoasă de preferat cu sinusul sagital la vedere; − Incizia durei cu prezervarea venelor mari
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
substitut dural. Meningioamele de coasă (falcine) − Deschiderea osoasă de preferat cu sinusul sagital la vedere; − Incizia durei cu prezervarea venelor mari de drenaj; − Pătrunderea în spațiul parasagital prin disecția și lărgirea progresivă a spațiului cu prezervarea venelor de drenaj; − Devascularizarea tumorală prin coagularea bazei de implantare pe coasă; − Reducerea progresivă a volumului tumoral; − Atenție la identificarea, izolarea și prezervarea arterelor pericaloasă și a vaselor emergente normale; − Rezecția porțiunii de coasă infiltrate tumoral (fig. 4.80); − Sinusul sagital inferior uneori bine reprezentat
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
sagital la vedere; − Incizia durei cu prezervarea venelor mari de drenaj; − Pătrunderea în spațiul parasagital prin disecția și lărgirea progresivă a spațiului cu prezervarea venelor de drenaj; − Devascularizarea tumorală prin coagularea bazei de implantare pe coasă; − Reducerea progresivă a volumului tumoral; − Atenție la identificarea, izolarea și prezervarea arterelor pericaloasă și a vaselor emergente normale; − Rezecția porțiunii de coasă infiltrate tumoral (fig. 4.80); − Sinusul sagital inferior uneori bine reprezentat poate ridica probleme de hemostază; − Hemostaza riguroasă; − Închiderea durei se poate face
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
progresivă a spațiului cu prezervarea venelor de drenaj; − Devascularizarea tumorală prin coagularea bazei de implantare pe coasă; − Reducerea progresivă a volumului tumoral; − Atenție la identificarea, izolarea și prezervarea arterelor pericaloasă și a vaselor emergente normale; − Rezecția porțiunii de coasă infiltrate tumoral (fig. 4.80); − Sinusul sagital inferior uneori bine reprezentat poate ridica probleme de hemostază; − Hemostaza riguroasă; − Închiderea durei se poate face adeseori fără a fi necesară plastia durală. Meningioamele de fosă posterioară Meningioamele scuamei occipitale - Craniectomie unilaterală ce depășește limitele
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
coagulării în vecinătatea meatului!) Reducerea progresivă a tumorii Identificarea și prezervarea tuturor elementelor vasculo-nervoase normale în contact cu tumora Închiderea etanșă a durei mater. Meningioamele de tentoriu − Abord unilateral supracerebelos; − Coagularea venelor supracerebeloase pentru un acces facil asupra tumorii; − Devascularizarea tumorală razant cu tentoriul; − Reducerea progresivă a tumorii. Meningioamele de „Tentorial Notch” (fig. 4.84) − Abord median supra și infratentorial; − În poziție șezândă accesul supracerebelos este facilitat de gravitație; − Coagularea pseudocapsulei și reducerea progresivă a tumorii permite mobilizarea și identificarea elementelor
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
mai lungă 187 management dificil al leziunilor vasculare refacerea planurilor anatomice dificilă risc crescut de fistulă LCR disfuncție velo-palatină − Deschiderea durală trebuie să asigure accesul multidirecțional; − Intradural se creează multiple spații de lucru prin reducerea progresivă a tumorii; − Manipularea fragmentelor tumorale cu maximă precauție pentru a nu leza elementele vasculare adiacente tumorii; − Rezecția completă nu este posibilă întotdeauna; − În localizările mediane cu extensie bilaterală se poate planifica o rezecție în 2 timpi; - Închiderea etanșă a durei cu grăsime și plastie fascio-musculară
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
neurologice. Atunci când sunt implicate structuri nervoase sau vasculare importante uneori este dificil de obținut o ablare totală cu prezervarea integrității anatomice și funcționale a acestora. O atitudine mai înțeleaptă este ablația subtotală cu aplicarea unei radioterapii adjuvante postoperatorii pe restul tumoral. Terapia adjuvantă Radioterapia externă (1,6-2,0 Gy/zi, 5 zile pe săptămână, 5-7 săptămâni consecutiv) este utilă în cazul ablației tumorale subtotale, în cazul histologiei maligne sau pentru controlul progresiei tumorale în tumorile inaccesibile chirurgical. Radiochirurgia stereotactică (Gamma-Knife, LINAC
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
funcționale a acestora. O atitudine mai înțeleaptă este ablația subtotală cu aplicarea unei radioterapii adjuvante postoperatorii pe restul tumoral. Terapia adjuvantă Radioterapia externă (1,6-2,0 Gy/zi, 5 zile pe săptămână, 5-7 săptămâni consecutiv) este utilă în cazul ablației tumorale subtotale, în cazul histologiei maligne sau pentru controlul progresiei tumorale în tumorile inaccesibile chirurgical. Radiochirurgia stereotactică (Gamma-Knife, LINAC, Cyberknife) se folosește în principal ca adjuvant în cazul recidivelor meningioamelor agresive, atipice și maligne, sau pentru controlul resturilor tumorale în meningioamele
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
cu aplicarea unei radioterapii adjuvante postoperatorii pe restul tumoral. Terapia adjuvantă Radioterapia externă (1,6-2,0 Gy/zi, 5 zile pe săptămână, 5-7 săptămâni consecutiv) este utilă în cazul ablației tumorale subtotale, în cazul histologiei maligne sau pentru controlul progresiei tumorale în tumorile inaccesibile chirurgical. Radiochirurgia stereotactică (Gamma-Knife, LINAC, Cyberknife) se folosește în principal ca adjuvant în cazul recidivelor meningioamelor agresive, atipice și maligne, sau pentru controlul resturilor tumorale în meningioamele de bază de craniu (cu localizare perioptică) și parasagitale (cu
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
cazul ablației tumorale subtotale, în cazul histologiei maligne sau pentru controlul progresiei tumorale în tumorile inaccesibile chirurgical. Radiochirurgia stereotactică (Gamma-Knife, LINAC, Cyberknife) se folosește în principal ca adjuvant în cazul recidivelor meningioamelor agresive, atipice și maligne, sau pentru controlul resturilor tumorale în meningioamele de bază de craniu (cu localizare perioptică) și parasagitale (cu invazia sinusului sagital superior). Dozele folosite variază între 10 Gy (când sunt implicați nervii optici), 15 Gy pentru meningioamele benigne și peste 20 Gy pentru cele cu malignitate
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
rezultate neconcludente, și somatostatina, încă în studiu, ca posibilă opțiune terapeutică) este folosită în meningioamele maligne și în cazurile cu multiple recurențe refractare tratamentului chirurgical și radioterapiei [6]. Terapia hormonală [tamoxifenul și antiprogestativul RU-486 (Mifepristone)] - cu rezultate variabile în controlul tumoral, unele cazuri prezentând hiperplazie endometrială ca efect advers - și imunoterapia (inhibitori ai factorului de creștere epitelialăErlotinib, ai angiogenezei-Bevazucimab, ai ciclului celular-Lopinavir și ITF-ul alfa-2b) fac de asemenea parte din arsenalul terapiei adjuvante [6,30]. PROGNOSTICUL Meningioamele sunt predispuse în
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]