5,159 matches
-
avut în vedere este acela al trecerii unei urgențe metabolice în alta. Cel mai ades, o cetoacidoză diabetică cu hiperosmolaritate se poate transforma în comă hiperosmolară sau într-o acidoză lactică (36). Mai rar, o cetoacidoză diabetică, poate trece în comă hipoglicemică, dacă tratamentul insulinic a fost prea agresiv, iar introducerea glucozei, prea tardivă. 2. Diagnosticul complicațiilor acute Elementele bilanțului clinic și biochimic minim, necesar diagnosticării și încadrării corecte a unei urgențe metabolice, care trebuie să poată fi determinate în regim
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
lent-progresivă și paralelă a tuturor tulburărilor existente. Omisia, chiar temporară, a unui element terapeutic esențial (K+ sau Na+, de exemplu) se poate solda cu pierderea bolnavului, chiar dacă evoluția celorlalți parametrii (glicemie, pH, cetonemie) indică o ameliorare evidentă. Numai 10% din "comele" diabetice cetoacidotice evoluează cu alterarea stării de conștiență. Prognosticul acestora este totdeauna mai sever, mortalitatea lor fiind net mai mare decât cea înregistrată la pacienții internați în "comă vigilă”. Bolnavul prezintă semnele de deshidratare (piele și mucoasă uscate, limbă prăjită
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
celorlalți parametrii (glicemie, pH, cetonemie) indică o ameliorare evidentă. Numai 10% din "comele" diabetice cetoacidotice evoluează cu alterarea stării de conștiență. Prognosticul acestora este totdeauna mai sever, mortalitatea lor fiind net mai mare decât cea înregistrată la pacienții internați în "comă vigilă”. Bolnavul prezintă semnele de deshidratare (piele și mucoasă uscate, limbă prăjită), iar în cazurile severe hipotonia globilor oculari (semnul Krause), iar la copil, depresiunea fontanelelor. Datorită hiperosmolarității plasmatice, tensiunea arterială este menținută multă vreme în limite acceptabile. O hipotensiune
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
este un semn diagnostic de foarte mare valoare. Semnele digestive (grețuri, vărsături și dureri abdominale), care pot mima un abdomen acut, se întâlnesc în circa 20% din cazuri, în special la copii. Chiar în prezența unei infecții, în stadiul de comă diabetică, temperatura pacientului este normală sau scăzută (63). În acest caz, febra poate apărea după ce s-au corectat deja tulburările hidroelectrolitice majore. În absența unei infecții, numărul de leucocite este, de regulă, crescut. Întrucât factorul declanșator este variabil, la acest
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
apariția undei U (undă comună T-U). 5. Tratamentul cetoacidozei severe În momentul sosirii pacientului, se va face rapid examenul clinic (inspecția tegumentelor, determinarea gradului de deshidratare, tensiunii arteriale și ritmului cardiac, examenul abdominal și examenul neurologic cu determinarea profunzimii comei), paralel cu recoltarea urinei și sângelui pentru determinările biochimice, după care se montează o perfuzie cu ser fiziologic. Scoaterea unei eventuale proteze dentare, golirea stomacului cu ajutorul sondei (la pacienții prezentând pareză gastrică) sau introducerea unei sonde urinare, pot fi necesare
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
când glicemia rămâne crescută (peste 400 mg/dl) în ciuda dozelor mari de insulină (300-500 U i.v.), rehidratarea va continua a se face numai cu ser fiziologic și soluții alcalinizante. Cantitatea de lichide administrată în primele 24 h într-o comă diabetică obișnuită poate totaliza până la circa 5-6 l sau chiar mai mult, depinzând de relurea toleranței digestive care permite suspendarea perfuziei. Ritmul administrării lichidelor va fi inițial mai rapid, urmând apoi să fie scăzut în raport cu evoluția parametrilor hemodinamici și cu
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
are o acțiune antiacidotică; permite administrarea de "apă neelectrolitică" necesară la pacienții cu tendință la hipernatremie; evită scăderea prea rapidă a glicemiei (prevenind edemul cerebral) și ulterior, apariția hipoglicemiilor tardive. Necesarul insulinic este variabil, uneori mai mic (în special în comele inaugurale), alteori mai mare (în special la pacienții cu infecții severe sau aflați în colaps vascular prelungit). Cea mai mare cantitate (reprezentând aproximativ 2/3 din doza totală) va fi administrată i.v., iar restul s.c., la interval de
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
răspuns, precum și faptului că sensibilitatea la insulină se poate modifica de la o oră la alta, o condiție esențială a conducerii insulinoterapiei este adaptarea continuă a dozelor la răspunsul apreciat prin determinarea repetată a glicemiilor. 6. Mortalitate Când survine decesul în comele diabetice inaugurale sau în cele "necomplicate", acesta se datorește frecvent unei cauze evitabile. Analizând cu atenție asemenea situații, cauzele sunt cel mai frecvent: hipopotasemia, hiperpotasemia, edemul cerebral și colapsul vascular. Procentul mortalității prin comă diabetică cetoacidotică depinde de contextul de
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
6. Mortalitate Când survine decesul în comele diabetice inaugurale sau în cele "necomplicate", acesta se datorește frecvent unei cauze evitabile. Analizând cu atenție asemenea situații, cauzele sunt cel mai frecvent: hipopotasemia, hiperpotasemia, edemul cerebral și colapsul vascular. Procentul mortalității prin comă diabetică cetoacidotică depinde de contextul de apariție a acesteia. În coma diabetică "simplă" survenită la persoane tinere, fără complicații cronice majore, ea poate fi totdeauna evitată. Dimpotrivă, la vârstnici, la care există un factor declanșator sever (infarct miocardic, accident vascular
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
există un factor declanșator sever (infarct miocardic, accident vascular cerebral, infecții severe, abdomen acut etc.), moartea poate surveni chiar și în momentul în care tulburările specifice cetoacidozei au fost total sau parțial corectate. Moartea se datorește în acest caz, nu comei diabetice, ci factorului declanșant care nu a putut fi stăpânit terapeutic (40). Există o mare diferență între mortalitatea înregistrată în centrele specializate (sub 5% în comele "simple" și între 5-15% în comele "complicate") și cea înregistrată în serviciile medicale nespecializate
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
cetoacidozei au fost total sau parțial corectate. Moartea se datorește în acest caz, nu comei diabetice, ci factorului declanșant care nu a putut fi stăpânit terapeutic (40). Există o mare diferență între mortalitatea înregistrată în centrele specializate (sub 5% în comele "simple" și între 5-15% în comele "complicate") și cea înregistrată în serviciile medicale nespecializate (5-10% în comele "simple", 20-50% în cele "complicate"). 7. Particularitățile cetoacidozei inaugurale Cetoacidoza inaugurală merită o atenție deosebită datorită particularităților sale diagnostice, biochimice și terapeutice (37
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
corectate. Moartea se datorește în acest caz, nu comei diabetice, ci factorului declanșant care nu a putut fi stăpânit terapeutic (40). Există o mare diferență între mortalitatea înregistrată în centrele specializate (sub 5% în comele "simple" și între 5-15% în comele "complicate") și cea înregistrată în serviciile medicale nespecializate (5-10% în comele "simple", 20-50% în cele "complicate"). 7. Particularitățile cetoacidozei inaugurale Cetoacidoza inaugurală merită o atenție deosebită datorită particularităților sale diagnostice, biochimice și terapeutice (37). Diagnosticul cetoacidozei survenite la un pacient
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
factorului declanșant care nu a putut fi stăpânit terapeutic (40). Există o mare diferență între mortalitatea înregistrată în centrele specializate (sub 5% în comele "simple" și între 5-15% în comele "complicate") și cea înregistrată în serviciile medicale nespecializate (5-10% în comele "simple", 20-50% în cele "complicate"). 7. Particularitățile cetoacidozei inaugurale Cetoacidoza inaugurală merită o atenție deosebită datorită particularităților sale diagnostice, biochimice și terapeutice (37). Diagnosticul cetoacidozei survenite la un pacient necunoscut ca diabetic este, de regulă întârziat, datorită nerecunoașterii ei la
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
7. Particularitățile cetoacidozei inaugurale Cetoacidoza inaugurală merită o atenție deosebită datorită particularităților sale diagnostice, biochimice și terapeutice (37). Diagnosticul cetoacidozei survenite la un pacient necunoscut ca diabetic este, de regulă întârziat, datorită nerecunoașterii ei la vreme. Un diabetic internat în comă inaugurală este văzut în medie de 2-3 medici înaintea instalării comei și a precizării diagnosticului. Biochimic, cetoacidoza inaugurală se caracterizează printr-o masivă depleție i.c. de potasiu, printr-o acidoză mai profundă (epuizarea bazelor tampon ale organismului), în timp ce glicemia
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
particularităților sale diagnostice, biochimice și terapeutice (37). Diagnosticul cetoacidozei survenite la un pacient necunoscut ca diabetic este, de regulă întârziat, datorită nerecunoașterii ei la vreme. Un diabetic internat în comă inaugurală este văzut în medie de 2-3 medici înaintea instalării comei și a precizării diagnosticului. Biochimic, cetoacidoza inaugurală se caracterizează printr-o masivă depleție i.c. de potasiu, printr-o acidoză mai profundă (epuizarea bazelor tampon ale organismului), în timp ce glicemia este uneori mai mică decât ne-am aștepta (sub 500 mg
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
diagnosticului. Biochimic, cetoacidoza inaugurală se caracterizează printr-o masivă depleție i.c. de potasiu, printr-o acidoză mai profundă (epuizarea bazelor tampon ale organismului), în timp ce glicemia este uneori mai mică decât ne-am aștepta (sub 500 mg), raportat la gravitatea comei. Aceste caracteristici decurg din evoluția prelungită a dezechilibrului metabolic care, nediagnosticat la vreme, duce la epuizarea rezervelor hidroelectrolitice, de baze tampon și de glicogen hepatic. Din punct de vedere terapeutic, sensibilitatea la insulină este bună, iar complicațiile reprezentate de hipopotasemie
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
pentru tratamentul cetoacidozei copilului. 1. Definiție și frecvență Coma diabetică hiperosmolară fără cetoacidoză este definită prin: absența cetoacidozei la un pacient având o hiperosmolaritate plasmatică exclusiv hiperglicemică sau mixtă (hiperglicemică și hipernatremică), ce depășește 350 mOsm/l. Aproximativ 12% din comele diabetice internate într-un serviciu specializat de urgențe metabolice sunt come hiperosmolare fără cetoacidoză. În afara acestora, trebuie știut că peste 60% din cetoacidozele diabetice severe evoluează cu o osmolaritate plasmatică de peste 330 mOsm/l, uneori depășind 375 mOsm/l, ceea ce
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
fără cetoacidoză este definită prin: absența cetoacidozei la un pacient având o hiperosmolaritate plasmatică exclusiv hiperglicemică sau mixtă (hiperglicemică și hipernatremică), ce depășește 350 mOsm/l. Aproximativ 12% din comele diabetice internate într-un serviciu specializat de urgențe metabolice sunt come hiperosmolare fără cetoacidoză. În afara acestora, trebuie știut că peste 60% din cetoacidozele diabetice severe evoluează cu o osmolaritate plasmatică de peste 330 mOsm/l, uneori depășind 375 mOsm/l, ceea ce presupune asocierea celor două tulburări metabolice majore (58). 2. Fiziopatologie Coma
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
clinic În etapa premonitorie, care poate dura zile sau săptămâni, pacientul prezintă astenie fizică progresivă, scăderea apetitului alimentar și a aportului hidric (lipsa setei), care au ca rezultat scăderea în greutate asociată cu un anumit grad de deshidratare. Etapa de comă hiperosmolară manifestă este provocată de intervenția unor factori care induc inițial, fie hiperglicemie marcată (infecții acute, pancreatite acute, accident vascular cerebral etc.), fie o deshidratare hipertonă importantă (tratament diuretic intempestiv, enterocolite acute, vărsături etc.). Prezența hiperglicemiei reprezintă un factor suplimentar
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
ore) sau mai modern cu heparine cu masă moleculară mică (cu interval de adminstrare de 12 ore), este indicată la pacienții la care apariția evenimentelor tromboembolice este iminentă. Antibioterapia cu spectru larg este necesară în toate cazurile, întrucât jumătate din comele hiperosmolare sunt induse de un factor precipitant infecțios, iar la cei la care acesta nu există la început, infecția poate surveni pe terenul biologic precar realizat de dezechilibrele biochimice multiple. Cu cât hiperosmolaritatea a fost mai mare cu atât mai
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
60 de ani, iar factorul declanșator poate fi combătut în mod eficient, tratamentul de reechilibrare hidroelectrolitică și osmolară este urmat de o recuperare lentă, dar sigură. Deoarece în majoritatea cazurilor, pacienții sunt vârstnici și tarați, mortalitatea înregistrată în cazurile de comă hiperosmolară depășește 50% (40). Procentul poate atinge 100% în seviciile nespecializate în care moartea unui pacient în comă hiperosmolară este considerată ca “firescă”. Trebuie, totuși, menționat că în unele din aceste cazuri moartea poate surveni în ciuda tatamentului corect și a
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
este urmat de o recuperare lentă, dar sigură. Deoarece în majoritatea cazurilor, pacienții sunt vârstnici și tarați, mortalitatea înregistrată în cazurile de comă hiperosmolară depășește 50% (40). Procentul poate atinge 100% în seviciile nespecializate în care moartea unui pacient în comă hiperosmolară este considerată ca “firescă”. Trebuie, totuși, menționat că în unele din aceste cazuri moartea poate surveni în ciuda tatamentului corect și a reechilibrării hidroelectrolitice corespunzătoare, În condiții normale de aerobioză, acceptorul de H+, necesar intrării acidului piru-vic în ciclul arderilor
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
defectuoase (datorită glicozilării excesive a hemoglobinei, precum și a leziunilor de macro- și microangiopatie). Pe acest fond, o decompensare diabetică indusă de o infecție severă, un infarct miocardic, un accident vascular cerebral sau alte condiții patologice, pot ușor duce la o comă diabetică hiperglicemică însoțită de acidoză lactică, cu sau fără hiperosmolaritate, cu sau fără hipercetonemie. În fapt, asocierea cetozei, hiperosmolarității și hiperlactatemiei este frecvent întâlnită la diabeticii vârstnici, includerea cazului într-o categorie sau alta depinzând de predominanța uneia sau alteia
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
musculare, dureri difuze (în membre, peretele abdominal sau toracic). Dacă aceste manifestări apar la un pacient aflat pe tratament biguanidic, acesta trebuie întrerupt (58). În stadiul de acidoză lactică confirmată semnele clinice includ: alterarea stării de conștiență (inițial obnubilare, ulterior comă profundă), agitație, polipnee, hipotensiune. Semnele de deshidratare lipsesc sau sunt minore. Când respirația este de tip acidotic (mimând respirația Kussmaul), mirosul de acetonă al expirului lipsește, permițând diferențierea de coma cetoacidotică. Acidoza lactică trebuie suspectată totdeauna când, în prezența unei
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
un fond depresiv, în condiții sociale defavorabile. Mult mai rar, hipoglicemiile severe apar și la pacienții tratați cu sulfonilureice cu durată lungă de acțiune (clorpropramid, glibenclamid). Aceste hipoglicemii sunt caracterizate printr-o durată mai lungă și severitate crescută. 7. Diagnosticul comei hipoglicemice Instalarea unei come hipoglicemice poate avea loc brusc, în plină activitate, sau poate fi precedată de o serie de semne premonitorii: anxietate, iritabilitate, transpirații, foame, cefalee, ochi „strălucitori”, perioade de absență sau accese nejustificate de veselie sau plâns. Multe
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]