356 matches
-
și cardiace [16, 185]. Durerea după chirurgia toracică, nu numai că este una de mare intensitate, dar are și o serie de particularități: interesează mai multe structuri și căi nociceptive, unele puțin înțelese [49]; deși este tradițional amendată de opioizi, analgezia de bună calitate se obține uneori cu efecte adverse inacceptabile; s-au imaginat diferite analgetice și tehnici analgetice i.v, locale, loco-regionale, interpleurale etc., cu rezultate practice aflate în permanentă dezbatere [49, 75]. Caracteristicele durerii din chirurgia toracică. Diversitatea structurilor
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
pe masa de operație (durere somatică, directă) sau reflectă iritația pleurei diafragmatice și este transmisă pe calea nervului frenic [75, 186]. Având în vedere complexitatea acestor mecanisme, controlul durerii posttoracotomie este extrem de divers (tabelul 2.16). Astăzi se consideră că analgezia postoperatorie este o continuare firească a celei din cursul anesteziei, având mecanism unic, trauma chirurgicală. Controlul durerii la pacienții supuși operațiilor toracice Din numeroasele tehnici de analgetice utilizate (tabelul 2.16) unele au o utilizare pe scară mare și sunt
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
peridurală toracică fiind cea mai importantă (tabelul 2.16). Alte metode cum ar fi rezecțiile de nervi intercostali, crioanalgezia, stimularea electrică transcutană ș.a. sunt utilizate mai rar, individualizat, fie, în scop paleativ, fie atunci când tehnicile clasice nu au dat rezultate. Analgezia pe cale generală. Este forma cea mai practicată, constând din administrarea de analgetice sistemice pe cale i.v, i.m., transcutanată sau intrarectală, continuând în prima zi posto-perator analgezia intraoperatorie intravenoasă, apoi, în cele mai multe cazuri putându-se utiliza și calea orală. Se
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
individualizat, fie, în scop paleativ, fie atunci când tehnicile clasice nu au dat rezultate. Analgezia pe cale generală. Este forma cea mai practicată, constând din administrarea de analgetice sistemice pe cale i.v, i.m., transcutanată sau intrarectală, continuând în prima zi posto-perator analgezia intraoperatorie intravenoasă, apoi, în cele mai multe cazuri putându-se utiliza și calea orală. Se utilizează substanțele opioide, analge-ticele antiinflamatoriii nesteroidiene (AINS), analgetice fără proprietăți antiinflamatorii impor-tante, cum ar fi paracetamolul și, mai rar ketamina. Substanțele opioide reprezintă în continuare analgeticele preferate
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
paracetamolul și, mai rar ketamina. Substanțele opioide reprezintă în continuare analgeticele preferate de anesteziști în durerea post-toracotomie. Există numeroase preparate sintetice și semisintetice. Acțiunea lor se realizează la nivel supraspinal și la nivel spinal, pe receptori specifici și, pentru majoritatea analgezia este dependentă de doză, dar există și excepții cum ar fi nalbufina și buprenorfina. Deși administrarea intramusculară a opioizilor este încă extrem de utilizată, există date certe care atestă că această cale asigură analgezie de calitate cu variații ale dozelor extrem de
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
spinal, pe receptori specifici și, pentru majoritatea analgezia este dependentă de doză, dar există și excepții cum ar fi nalbufina și buprenorfina. Deși administrarea intramusculară a opioizilor este încă extrem de utilizată, există date certe care atestă că această cale asigură analgezie de calitate cu variații ale dozelor extrem de mari de la un pacient la altul [161]. Reacțiile adverse importante (somnolența, depresia respiratorie, pruritul, greața și vărsăturile, retenția de urină etc.) determină mărirea intervalului între doze și, implicit perioade de durere. Studiile ce
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
cât și concentrațiile plasmatice și redistribuirea drogurilor [15, 41]. În prezent este o cale care nu mai este recomandată [114]. Calea intravenoasă de administrare, mai ales a opioizilor cu durată scurtă de acțiune, datorită absorbției și distribuției rapide, asigură o analgezie de bună calitate. Pentru controlul durerii postoperatorii se apelează la asocierea de substanțe neopioide și la tehnici adjuvante. Metadona este un opioid cu durată lungă de acțiune, utilizat mai ales în SUA. Se administrează 20 mg intraoperator și încă 5
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
postoperatorii se apelează la asocierea de substanțe neopioide și la tehnici adjuvante. Metadona este un opioid cu durată lungă de acțiune, utilizat mai ales în SUA. Se administrează 20 mg intraoperator și încă 5 mg în postoperator precoce obținându-se analgezie de circa 20 ore. În general, noi administrăm morfină sau petidină. Se continuă dozele din intraoperator, titrând fiecare doză din postoperator în funcție de analgezia pacienților apreciată, după trezire, pe una din scalele unidimensionale (de obicei noi apreciem pe SAV - Scala Analogă
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
ales în SUA. Se administrează 20 mg intraoperator și încă 5 mg în postoperator precoce obținându-se analgezie de circa 20 ore. În general, noi administrăm morfină sau petidină. Se continuă dozele din intraoperator, titrând fiecare doză din postoperator în funcție de analgezia pacienților apreciată, după trezire, pe una din scalele unidimensionale (de obicei noi apreciem pe SAV - Scala Analogă Vizuală). Deși datorită costurilor ridicate ale aparaturii încă nu a intrat în rutină, în prezent cea mai bună analgezie postoperatorie pe cale generală, indiferent
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
doză din postoperator în funcție de analgezia pacienților apreciată, după trezire, pe una din scalele unidimensionale (de obicei noi apreciem pe SAV - Scala Analogă Vizuală). Deși datorită costurilor ridicate ale aparaturii încă nu a intrat în rutină, în prezent cea mai bună analgezie postoperatorie pe cale generală, indiferent de tipul de chirurgie, este analgezia cu opioizi controlată de pacient, PCA (Pacient Controlled Analgesia). Singurele contraindicații sunt refuzul pacientului sau imposibilitatea acestuia de a înțelege principiul metodei (retard psihomotor, demență etc.). Metoda este simplă, bolnavul
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
una din scalele unidimensionale (de obicei noi apreciem pe SAV - Scala Analogă Vizuală). Deși datorită costurilor ridicate ale aparaturii încă nu a intrat în rutină, în prezent cea mai bună analgezie postoperatorie pe cale generală, indiferent de tipul de chirurgie, este analgezia cu opioizi controlată de pacient, PCA (Pacient Controlled Analgesia). Singurele contraindicații sunt refuzul pacientului sau imposibilitatea acestuia de a înțelege principiul metodei (retard psihomotor, demență etc.). Metoda este simplă, bolnavul apăsând la nevoie pe un buton și o siringă informatizată
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
un buton și o siringă informatizată eliberează i.v. o mică cantitate de opioid, cel mai frecvent morfină. Se administrează o doză „bolus”, între 0,5-1,5 mg morfina, apoi urmează o „perioadă interzisă” de 5-10 min, corespunzând vârfului de analgezie, timp în care ori de câte ori ar apăsa pe buton nu se mai eliberează analgetic. La petidină „bolusul” este de 5-25 mg și „perioada interzisă” de 8-15 min, iar la Fentanyl 15-75 micrograme și 3-10 min nu se mai eliberează substanța [114
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
la Fentanyl 15-75 micrograme și 3-10 min nu se mai eliberează substanța [114]. Ca măsură suplimentară de precauție se poate programa o doză limită orară sau la 4 ore. O alternativă mult mai puțin costisitoare, care asigură, de asemenea, o analgezie de bună calitate, este administrarea subcutanată a unui opioid. Durerea la administrare este ea singură un inconvenient, iar valorile serice sunt inegale. Se administrează 5-10 mg de Morfină la 4-6 ore sau Buprenorfină 0,3 mg cu reinjectare la 8
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
Substanțele antiinflamatorii nesteroidiene (AINS). Mecanismul de acțiune este legat de inhibarea ciclooxigenazei și blocarea sintezei prostaglandinelor implicate în inflamație și durere. Acțiunea AINS este exercitată preponderent la nivelul ciclooxigenazei din țesuturile periferice. Sunt substanțe pe care le utilizăm frecvent în analgezia postoperatorie, în chirurgia toracică. Se administrează i.v. (puține AINS sunt autorizate pe această cale), i.m., intrarectal și/sau, după prima zi de la operație, pe cale orală [26]. Dintre cele utilizate pe cale intravenoasă menționăm Ketoprofenul (Profenid), acidul lisine-acetil salicylic, un
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
orală [26]. Dintre cele utilizate pe cale intravenoasă menționăm Ketoprofenul (Profenid), acidul lisine-acetil salicylic, un AINS cu acțiune lungă, Tenoxicamul, Diclofenacul, Ketorolacul și Metamizolul sau Algocalminul [41]. Toate trebuie administrate lent, cu precauție pentru eventualele reacții alergice. Se pot administra, în analgezie secvențială, spre sfârșitul operației, favorizând recuperarea din anestezie. Pe scalele unidimensionale de apreciere a durerii, de tip SAV, AINS scad în mod semnificativ necesarul de opioizi administrat prin PCA, unii dintre ei eliminându-i complet [114]. Calea intramusculară este încă
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
de tip SAV, AINS scad în mod semnificativ necesarul de opioizi administrat prin PCA, unii dintre ei eliminându-i complet [114]. Calea intramusculară este încă frecvent utilizată datorită efectului farmacologic mai lent și mai de durată. Pe de altă parte analgezia este mai puțin controlată, uneori injecția în sine adaugă durere, iar riscul reacțiilor alergice este identic. La noi se administrează frecvent pe această cale preparate ce conțin Metamizol (Algocalmin, Piafen), Diclofenac și Ketorolac. Calea intrarectală este o altă modalitate eficientă
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
nu reprezintă un pericol în utilizarea de scurtă durată decât, eventual, la pacienții cu riscuri de astfel de complicații (insuficiență renală, insuficiență cardiacă tratată cu diuretice și inhibitori de enzimă de conversie, gastrite și ulcer, tulburări de hemostază). Blocajele neuraxiale (analgezie loco-regională de tip central). În ultimul deceniu acest tip de anestezie-analgezie, în special calea peridurală, reprezintă una din opțiunile majore de control ale durerii în chirurgia toracică. Analgezia este de foarte bună calitate; se reduc complicațiile pulmonare și cele cardio-vasculare
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
de enzimă de conversie, gastrite și ulcer, tulburări de hemostază). Blocajele neuraxiale (analgezie loco-regională de tip central). În ultimul deceniu acest tip de anestezie-analgezie, în special calea peridurală, reprezintă una din opțiunile majore de control ale durerii în chirurgia toracică. Analgezia este de foarte bună calitate; se reduc complicațiile pulmonare și cele cardio-vasculare, reacțiile adverse sunt de mai mică amploare, iar confortul pacientului este neegalat de alte tipuri de analgezie [51, 185, 105, 152]. Într-o metaanaliză blocul peridural toracic în
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
una din opțiunile majore de control ale durerii în chirurgia toracică. Analgezia este de foarte bună calitate; se reduc complicațiile pulmonare și cele cardio-vasculare, reacțiile adverse sunt de mai mică amploare, iar confortul pacientului este neegalat de alte tipuri de analgezie [51, 185, 105, 152]. Într-o metaanaliză blocul peridural toracic în asociere cu anestezia generală a fost asociat cu o reducere cu 30% a mortalității totale, cu 33% a IMA postoperator, cu 40% a trombozei venoase profunde și cu 55
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
Într-o metaanaliză blocul peridural toracic în asociere cu anestezia generală a fost asociat cu o reducere cu 30% a mortalității totale, cu 33% a IMA postoperator, cu 40% a trombozei venoase profunde și cu 55% a embolismului pulmonar [163]. Analgezia peridurală toracică acționează probabil similar cu ?-blocantele, producând simpaticoliză și reprezintă și o alternativă atunci când acestea nu se pot administra [158]. Problemele sunt legate mai ales de tehnică, cateterul peridural toracic este uneori dificil de poziționat, eșecul de diferite cauze
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
picăturii. Orice altă metodă este bună dacă medicul este familiarizat cu ea (metoda pierderii rezistenței). Cateterul peridural este montat de obicei în preoperator, fiind astfel utilizat în chirurgia toracică în două scopuri, pentru anestezia combinată peridurală și generală, și pentru analgezia postoperatorie. Administrarea analgeticelor se poate face înaintea inciziei, în spiritul analgeziei preemptive, și este utilizat în anestezie și în tratamentul durerii postoperatorii, sau numai pentru aceasta din urmă [19, 141, 186]. S-au introdus în spațiul peridural numeroase substanțe cu
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
ea (metoda pierderii rezistenței). Cateterul peridural este montat de obicei în preoperator, fiind astfel utilizat în chirurgia toracică în două scopuri, pentru anestezia combinată peridurală și generală, și pentru analgezia postoperatorie. Administrarea analgeticelor se poate face înaintea inciziei, în spiritul analgeziei preemptive, și este utilizat în anestezie și în tratamentul durerii postoperatorii, sau numai pentru aceasta din urmă [19, 141, 186]. S-au introdus în spațiul peridural numeroase substanțe cu efect analgetic, unanim acceptate sunt opioidele și anestezicele locale, cu efecte
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
nivelul sinapselor nervilor spinali și ale tracturilor spinale, producând o blocare simpatică senzorială și motorie. Mecanismele de acțiune sunt la nivelul canalelor ionice ale membranei celulei nervoase, iar anestezia este regională, pe segmentele medulare în care se răspândește substanța anestezică („analgezie segmentară sau suspendată”). Blocajul fluxului de impulsuri nociceptive în fibrele de tip C, nemielinizate, previne răspândirea prelungită a creșterii excitabilității reflexe în cornul posterior medular (fenomenul „wind up”), fenomen ce creează o hiperalgezie, cunoscută sub numele de senzitizare centrală a
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
acțiune etc.) (tabelul 2.17). Amestecul Fentanyl cu bupivacaină pare a fi cel mai frecvent utilizat. Morfina, sufentanylul, ca opioizi sau anestezicul local ropivacaină sunt folosite cu rezultate asemănătoare [124]. În afara scăderii ratei complicațiilor respiratorii și cardio-vasculare acest tip de analgezie, aplicat după toracotomie, diminuează răspunsul endocrin la durere, scade timpul de imobilizare la pat și scade durata de spitalizare [55, 107, 124, 204]. Reacțiile adverse la opioizi impun o monitorizare atentă, mai ales a depresiei respiratorii. Pacienții cu mai puțin
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
pruritul, mai puțin serioase dar mai frecvente, cresc o dată cu doza, de aceea infuzia continuă de doze mici (tabelul 2.17) este forma cea mai recomandată. Există și modalitatea de administrare controlată de pacient pe seringă electronică (PCEA - Patient Controlled Epidural Analgezia). Forma subarahnoidiană de analgezie cu opioizi sau amestec cu anestezice locale este mai greu de urmărit, cu risc mai mare de depresie respiratorie și alte reacții secundare și este mai puțin populară [91, 157]. Administrarea lombară de opioizi în spațiul
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]