326 matches
-
nu și pentru cei la care terapia s-a inițiat precoce . Această asociere este însă controversată, deoarece prelungirea perioadei prepubertare implică un risc suplimentar de osteoporoză la vârste mai avansate . Deoarece, așa cum am arătat anterior, estrogenii sunt responsabili pentru închiderea cartilagiilor de creștere și la bărbat, se încearcă în prezent asocierea GH cu inhibitori de aromatază, cu rezultate promițătoare . Un aspect important al problemei copiilor cu talie mică idiopatică ar fi dacă terapia este însoțită de un beneficiu semnificativ pentru copilul
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
mai sus), fie cu un parametru care, în mod analog cu hemoglobina glicată pentru reglarea diabetului zaharat sau cu TSH pentru funcția tiroidiană, să reflecte funcționalitatea axei somatotrope pe o durată lungă de timp. Principalul efector al GH la nivelul cartilagiului de creștere, IGF-I, ar fi putut fi un astfel de parametru de urmărire a axei somatotrope, pentru că e secretat în cantități mari în circulația generală, nivelul său persistând mult timp în sânge și secreția lui depinzând strâns de GH
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
asemenea, frecvent întâlnită . Una dintre explicațiile acestor discordanțe este că nivelul circulant de IGF-I reflectă cu precădere secreția hepatică a acestui hormon, or creșterea e influențată în cel puțin egală măsură de secreția locală de IGF-I de la nivelul cartilagiilor de creștere, care nu e anticipată întotdeauna de IGF-I circulant. Toate acestea limitează sever importanța IGF-I ca factor de predicție a integrității axei somatotrope, cu excepția rarelor cazuri când nivelul de IGF-I este extrem de scăzut . Este posibil ca
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
IGF-I este extrem de scăzut . Este posibil ca până la 20% dintre copiii care răspund imperfect la teste de stimulare ale GH să aibă un IGF-I normal . Celălalt factor insulin-like, IGF-II, chiar dacă nu are aceleași efecte ca IGF-I asupra cartilagiului de creștere, este și el dependent, într-o mai mică măsură, de secreția de GH . în plus, nivelul de IGF-II nu are o variabilitate de vârstă, iar limitele normalului sunt mai strânse. Măsurarea concomitentă a IGF-I și IGF-II crește
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
normale de GH, cu un vârf important de secreție în timpul nopții, atunci când nivelul cortizolului este minim . Administrarea matinală s-ar suprapune pe vârful matinal de secreție de cortizol, hormon care are un efect antagonic celui al axei somatotrope la nivelul cartilagiului de creștere, astfel încât ar tampona efectul dozei matinale de GH, diminuându-l . Evident, riscul de boală Kreutzfeldt-Jakob, apărută în circa 80 de cazuri tratate cu GH purificat din hipofiză de cadavru, este inexistent dacă se utilizează hormon de creștere biosintetic
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
răspuns demonstrează o eficacitate superioară a celei de-a doua abordări a terapiei cu rGH . 5.1.3. Tranziția terapiei cu GH la adulți cu deficit de GH din copilărie Se știe că GH nu are efecte doar asupra dezvoltării cartilagiilor de creștere, ci determină o mobilizare a rezervelor lipidice pentru eliberarea de energie. Prin intermediul IGF-I, GH determină totodată o sporire a masei musculare. Efectul global al GH este deci de optimizare a compoziției corporale, iar deficitul de GH va
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
pubertății nu are loc spontan, așa că la o anumită vârstă (preferabil la 15-16 ani) se poate începe administrarea de doze mici de estrogeni naturali, în vederea dezvoltării caracterelor sexuale secundare, dar fără să blocheze efectele rGH printr-o închidere prematură a cartilagiilor de creștere . Atunci când se atinge talia finală, substituția hormonală trebuie efectuată cu produse estroprogestative. Secvențialitatea administrării unui produs progestativ va determina apariția menstrei, deoarece fetele cu sindrom Turner au uter . Terapia cu rGH în sindromul Noonan pare a avea o
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
locul injecției, hipertrofia amigdalelor cu sindrom de obstrucție respiratorie superioară și apnee de somn, cefalee și risc de hipoglicemie din cauza efectelor insulin-like. Problema terapiei cu rIGF-I este și una de doză. Se știe că efectele IGF-I la nivelul cartilagiilor de creștere sunt dependente nu doar de IGF-I circulant (a carui origine e în principal producția hepatică), ci și de IGF-I secretat local, la nivelul cartilagiilor de creștere, dependent în mare măsură de stimularea cu GH. Astfel, nu
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
și una de doză. Se știe că efectele IGF-I la nivelul cartilagiilor de creștere sunt dependente nu doar de IGF-I circulant (a carui origine e în principal producția hepatică), ci și de IGF-I secretat local, la nivelul cartilagiilor de creștere, dependent în mare măsură de stimularea cu GH. Astfel, nu se știe ce cantitate de IGF-I este disponibilă la nivelul cartilagiului de creștere în urma administrării parenterale a acestui hormon. Urmărirea tratamentului cu IGF-I e dificilă, prin
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
carui origine e în principal producția hepatică), ci și de IGF-I secretat local, la nivelul cartilagiilor de creștere, dependent în mare măsură de stimularea cu GH. Astfel, nu se știe ce cantitate de IGF-I este disponibilă la nivelul cartilagiului de creștere în urma administrării parenterale a acestui hormon. Urmărirea tratamentului cu IGF-I e dificilă, prin evaluarea IGF-I circulant. E posibil ca menținerea unui nivel fiziologic de IGF-I să nu fie însoțit de atingerea unui maximum eficace la
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
creștere în urma administrării parenterale a acestui hormon. Urmărirea tratamentului cu IGF-I e dificilă, prin evaluarea IGF-I circulant. E posibil ca menținerea unui nivel fiziologic de IGF-I să nu fie însoțit de atingerea unui maximum eficace la nivelul cartilagiului de creștere, dar un nivel crescut de IGF-I circulant crește riscul efectelor secundare . IGF-I circulă într-un complex trimolecular împreună cu IGFBP 3 și ALS. Complexarea IGF-I îi crește timpul de înjumătățire la peste 12 ore și diminuează
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
se pune problema combinației terapeutice a rGH cu IGF-I, în cazurile de rezistență parțială la acțiunea periferică a GH . 5.3. Alte tratamente ale tulburărilor de creștere 5.3.1. Inhibitorii de aromatază Se știe că maturarea și închiderea cartilagiilor de creștere e determinată de efectele directe ale estrogenilor, indiferent de sex (vezi capitolele anterioare). Intervenția estrogenilor la nivelul cartilagiilor de creștere ale băieților e dependentă de transformarea locală (paracrină sau chiar intracrină) a androgenilor în estrogeni, sub acțiunea unei
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
5.3. Alte tratamente ale tulburărilor de creștere 5.3.1. Inhibitorii de aromatază Se știe că maturarea și închiderea cartilagiilor de creștere e determinată de efectele directe ale estrogenilor, indiferent de sex (vezi capitolele anterioare). Intervenția estrogenilor la nivelul cartilagiilor de creștere ale băieților e dependentă de transformarea locală (paracrină sau chiar intracrină) a androgenilor în estrogeni, sub acțiunea unei aromataze dependente de citocromul p450. Inhibiția acestei aromataze va întârzia închiderea cartilagiilor de creștere la băieți, chiar dacă pubertatea a debutat
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
sex (vezi capitolele anterioare). Intervenția estrogenilor la nivelul cartilagiilor de creștere ale băieților e dependentă de transformarea locală (paracrină sau chiar intracrină) a androgenilor în estrogeni, sub acțiunea unei aromataze dependente de citocromul p450. Inhibiția acestei aromataze va întârzia închiderea cartilagiilor de creștere la băieți, chiar dacă pubertatea a debutat deja. Inhibitorii de aromatază de ultimă generație blochează selectiv și ireversibil activitatea enzimatică a aromatazei osoase dependente de citocromul p450. Patru dintre acești inhibitori testolactonă (20-40 mg/kg/zi în trei prize
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
a aromatazei osoase dependente de citocromul p450. Patru dintre acești inhibitori testolactonă (20-40 mg/kg/zi în trei prize), anastrozol (1 mg/zi), letrozol (2,5 mg/zi) și fadrozol (240-480 mg/kg/zi) au fost utilizate pentru blocarea închiderii cartilagiilor de creștere fără efecte secundare semnificative. Indicațiile terapiei cu inhibitori de aromatază acoperă pubertatea precoce familială a băieților, hiperplazia suprarenală congenitală și sindromul McCune Albright (vezi mai jos). Inhibitorii de aromatază pot fi utilizați în conjuncție cu terapia cu rGH
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
congenitală și sindromul McCune Albright (vezi mai jos). Inhibitorii de aromatază pot fi utilizați în conjuncție cu terapia cu rGH în momentul declanșării pubertății, sau în pubertatea întârziată la băieți, concomitent cu declanșarea pubertății, pentru a împiedica închiderea rapidă a cartilagiilor de creștere și a maximiza efectele terapiei androgenice asupra saltului statural. Riscul principal în legătură cu acest tip de terapie este atingerea unui vârf de masă osoasă mai mic și un potențial mai crescut de osteoporoză . 5.3.2. Pubertatea precoce adevărată
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
în decursul terapiei cu rGH Așa cum vom menționa în subcapitolul respectiv, în pubertatea precoce adevărată, terapia cu agoniști de GnRH (diphereline, triptoreline etc.) administrați injectabil în doze mari (o injecție pe lună) blochează instalarea pubertății și prelungește perioada în care cartilagiile de creștere rămân încă deschise și sensibile la axa somatotropă. Chiar dacă, inițial, viteza de creștere suferă o decelerare din cauza dispariției efectelor hormonilor sexoizi asupra cartilagiilor de creștere, efectul global e de atingere a unei talii superioare, datorită întârzierii închiderii cartilagiilor
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
în doze mari (o injecție pe lună) blochează instalarea pubertății și prelungește perioada în care cartilagiile de creștere rămân încă deschise și sensibile la axa somatotropă. Chiar dacă, inițial, viteza de creștere suferă o decelerare din cauza dispariției efectelor hormonilor sexoizi asupra cartilagiilor de creștere, efectul global e de atingere a unei talii superioare, datorită întârzierii închiderii cartilagiilor de creștere . De obicei, deficitul izolat de GH e însoțit de pubertate întârziată, ceea ce favorizează prelungirea eficacității terapiei cu rGH și câștigarea unor centimetri suplimentari
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
cartilagiile de creștere rămân încă deschise și sensibile la axa somatotropă. Chiar dacă, inițial, viteza de creștere suferă o decelerare din cauza dispariției efectelor hormonilor sexoizi asupra cartilagiilor de creștere, efectul global e de atingere a unei talii superioare, datorită întârzierii închiderii cartilagiilor de creștere . De obicei, deficitul izolat de GH e însoțit de pubertate întârziată, ceea ce favorizează prelungirea eficacității terapiei cu rGH și câștigarea unor centimetri suplimentari în înălțime. Apariția pubertății la acești copii trebuie însoțită, așa cum am precizat mai sus, de
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
o creștere a dozei zilnice de rGH, ca o adaptare la pubertate . Apariția la termen a pubertății la copiii cu deficit izolat de GH aflați sub tratament pune problema blocării pubertății pentru a permite o prelungire a perioadei până la închiderea cartilagiilor de creștere. S-a dovedit că la nanicii cu declanșare la termen a pubertății, asocierea unui agonist de GnRH la terapia cu rGH în vederea amânării pubertății e însoțită de un beneficiu semnificativ de talie finală . Alternativ, viitorul poate rezerva combinația
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
inhibiție a aromatizării (testolactone), care permite scăderea dozei zilnice de hidrocortizon acetat . În fine, pseudopubertatea precoce poate fi declanșată de mutații activatoare ale proteinelor G implicate în efectele gonadotropilor, ca în sindromul McCune Albright. în sindromul McCune Albright, blocarea maturării cartilagiilor de creștere poate fi rezolvată la ambele sexe prin terapia cu un antiestrogenic, precum tamoxifen. Alt tratament eficace este cel cu inhibitori de aromatază (testolactone) . 5.3.4. Terapia cu secretagogi ai GH Mulți dintre copiii diagnosticați cu GHD nu
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
XIX-lea, actualmente vârsta medie de apariție a menstrei este sub 13 ani. Cauza acestei scăderi a vârstei de declanșare a pubertății nu este complet explicată, putând fi incriminați disruptorii endocrini apăruți odată cu evoluția societății. Cert este că, deși închiderea cartilagiilor de creștere are loc mai precoce, puseul de creștere pubertar este acum mai important, iar talia finală atinsă este mai mare . Cauzele de talie înaltă sunt prezentate în tabelul 13. 6.1. Talia înaltă constituțională Talia înaltă constituțională este în
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
secreția mai intensă de GH nu stimulează și secreția de de IGF-I. Acest aparent paradox ar putea fi explicat prin faptul că, în procesul de proliferare condrocitar, un rol important e deținut de IGF-I secretat local, la nivelul cartilagiului de creștere, printr-un mecanism paracrin, și mai puțin la nivelul circulant de IGF-I, care reflectă cu predilecție secreția hepatică de IGF-I. Este posibil ca paralelismul dintre nivelul de IGF-I circulant și cel secretat la nivelul cartilagiului
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
cartilagiului de creștere, printr-un mecanism paracrin, și mai puțin la nivelul circulant de IGF-I, care reflectă cu predilecție secreția hepatică de IGF-I. Este posibil ca paralelismul dintre nivelul de IGF-I circulant și cel secretat la nivelul cartilagiului de creștere să nu fie complet, astfel încât IGF-I să fie mai eficace la nivelul cartilagiului de creștere, chiar dacă nivelul său local nu e reflectat în totalitate de nivelul său circulant . 6.2. Talia înaltă de cauză primară (nonendocrină) 6
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
care reflectă cu predilecție secreția hepatică de IGF-I. Este posibil ca paralelismul dintre nivelul de IGF-I circulant și cel secretat la nivelul cartilagiului de creștere să nu fie complet, astfel încât IGF-I să fie mai eficace la nivelul cartilagiului de creștere, chiar dacă nivelul său local nu e reflectat în totalitate de nivelul său circulant . 6.2. Talia înaltă de cauză primară (nonendocrină) 6.2.1. Talia înaltă cauzată de cromozomii sexuali a. Sindromul Klinefelter (47XXY) și variante Sindromul Klinefelter
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]