2,180 matches
-
cu apariția insuficienței cardiace. Anemia renală joacă un rol crucial în morbi-mortalitatea cardiovasculară a pacientului renal. Reducerea cu 0,5 g/dl a hemoglobinei serice crește riscul de HVS cu 32% la pacienții cu IRC în stadiile predialitice. La pacienții dializați, scăderea cu 1 g/dl crește riscul de HVS cu 28%, iar pe cel de dilatație a VS cu 42%. Fiecare reducere a Hb serice cu 1 g/dl determină o creștere a masei ventriculului stâng cu 10 g/m2
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
a fi necesară adaptarea dozelor. Rareori este necesară întreruperea tratamentului pentru rash cutanat, apariția edemelor, tahicardie (BCC dihidropiridinice) sau bardicardie sinusală/tulburări de conducere (BCC non-dihidropiridinice). Teoretic, inhibitorii enzimei de conversiei a angiotensinei (IECA) prezintă avantaje asupra BCC la pacienții dializați, având în vedere activarea sistemului renină-angiotensină, hipersimpaticotonia cronică, dar mai ales statusul microinflamator cronic al pacienților uremici, predispunând la proliferarea celulelor vasculare/cardiace și apoi la fibroză mediointimală și miocardică. Rolul antiproliferativ și antifibrotic al IECA a fost evidențiat în
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
inhibiție a fibrozei miocardice prin această clasă de medicamente, efect datorat stimulării activității unei colagenaze miocardice și inhibiției unui inhibitor tisular al metaloproteinazei, responsabil în parte de procesele fibrotice. În practică, terapia cu IECA întâmpină însă unele dificultăți la pacienții dializați: incidența semnificativă a reacțiilor adverse, în primul rând a celor legate de lipsa de inactivare a bradikininei, cu tuse uscată persistentă; aceste manifestări pot fi evitate prin utilizarea unei alte clase de hipotensoare cu efect important asupra 287AFECTAREA CARDIACĂ LA
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
ventriculare. Mai mult, perindoprilul a avut efect și asupra volumelor cavitare, obținându-se o reducere semnificativă a diametrului telediastolic al VS (de la 54,3 la 49,9 mm). Aceste efecte au fost independente de cel hipotensor. Beneficiul IECA în ceea ce privește pacienții dializați a fost demonstrat pe larg de grupul de la Genova [Cannella et al., 1997]. într-un studiu elegant, 10 pacienți hemodializați cu HVS moderată, dar fără anemie semnificativă sau hipertensiune arterială (!) au primit 2,5-20 mg de lisinopril în zilele fără
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
hipertensiunea arterială (HTA), un determinant major al hipertrofiei ventriculare stângi (HVS) la pacientul uremic, este inadecvat diagnosticată și controlată terapeutic la o proporție importantă a pacienților uremici. Aceasta explică în mare parte atât prevalența deosebit de ridicată a HVS în populația dializată, cât și morbi-mortalitatea cardiovasculară impresionantă a acesteia. Tratamentul agresiv al HTA la pacienții dializați este obligatoriu. Inhibitorii enzimei de conversie (IECA) și, se pare, în mai mică măsură, blocantele canalelor de calciu pot determina un control tensional eficient și, mai
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
este inadecvat diagnosticată și controlată terapeutic la o proporție importantă a pacienților uremici. Aceasta explică în mare parte atât prevalența deosebit de ridicată a HVS în populația dializată, cât și morbi-mortalitatea cardiovasculară impresionantă a acesteia. Tratamentul agresiv al HTA la pacienții dializați este obligatoriu. Inhibitorii enzimei de conversie (IECA) și, se pare, în mai mică măsură, blocantele canalelor de calciu pot determina un control tensional eficient și, mai ales, duc la regresia semnificativă a HVS și ameliorează cel puțin în parte geometria
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
mai amplă privind corecția anemiei cu EPO la pacientul renal se regăsește în subcapitolul II.9. Rezumând, toate aceste studii au demonstrat totuși numai o regresie parțială a anomaliilor structurale și funcționale cardiace o dată cu corectarea anemiei cu EPO la pacienții dializați. Per ansamblu, EPO reduce masa VS cu 18% față de linia de bază anterioară startului terapiei cu EPO [metaanaliză Covic et al., date personale, 1995]. în singurul studiu controlat, Sikole et al. [2003] constată față de populația de control o reducere semnificativă
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
afectând în mai mică măsură grosimea pereților VS și a septului interventricular [Wizeman et al., Nephron, 1993]. Conform datelor existente, prezența anemiei în momentul inițierii dializei reprezintă un factor independent de predicție a spitalizărilor ulterioare, contribuind major la morbiditatea pacientului dializat. Ca urmare, deși terapia cu EPO este costisitoare, cheltuielile de ansamblu cu pacienții dializați ar scădea prin reducerea costurilor spitalizării [Powe et al., 1994]. Sunt necesare precauții în terapia cu EPO la anumite populații de pacienți? Răspunsul la această spinoasă
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
al., Nephron, 1993]. Conform datelor existente, prezența anemiei în momentul inițierii dializei reprezintă un factor independent de predicție a spitalizărilor ulterioare, contribuind major la morbiditatea pacientului dializat. Ca urmare, deși terapia cu EPO este costisitoare, cheltuielile de ansamblu cu pacienții dializați ar scădea prin reducerea costurilor spitalizării [Powe et al., 1994]. Sunt necesare precauții în terapia cu EPO la anumite populații de pacienți? Răspunsul la această spinoasă întrebare este afirmativ, în lumina datelor medicinei bazate pe dovezi la nivelul primilor ani
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
ca urmare, inițiată în fazele precoce ale IRC, o dată cu scăderea hemoglobinei serice sub 10 g/dl și/sau înaintea dezvoltării hipertrofiei ventriculare stângi. Nivelurile-]intă la pacienții cu IRC în stadiile predialitice sunt de 13-14 g/dl, iar la pacienții dializați, în absența dilatației ventriculare, de 11-12 g/dl. Controlul eficient al anemiei renale cu EPO determină regresia parțială (în medie cu 18%) a anomaliilor structurale cardiace, cu impact major asupra morbidității și mortalității pacienților dializați. Alte metode care pot determina
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
g/dl, iar la pacienții dializați, în absența dilatației ventriculare, de 11-12 g/dl. Controlul eficient al anemiei renale cu EPO determină regresia parțială (în medie cu 18%) a anomaliilor structurale cardiace, cu impact major asupra morbidității și mortalității pacienților dializați. Alte metode care pot determina regresia hipertrofiei ventriculare stângi: hemodializa neconvențională în practică, nefrologul se confruntă adeseori cu un control deosebit de dificil al hipertensiunii arteriale, al stării de hiperhidratare cronică și, în unele cazuri, al anemiei renale la pacienții dializați
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
dializați. Alte metode care pot determina regresia hipertrofiei ventriculare stângi: hemodializa neconvențională în practică, nefrologul se confruntă adeseori cu un control deosebit de dificil al hipertensiunii arteriale, al stării de hiperhidratare cronică și, în unele cazuri, al anemiei renale la pacienții dializați. Toți acești factori sunt determinanți majori ai HVS, explicând în mare măsură prevalența foarte ridicată a anomaliilor morfofuncționale cardiace și, cel puțin în parte, morbi-mortalitatea cardiovasculară foarte ridicată la această categorie de pacienți. Ca urmare, hemodializa convențională (3 x 4
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
necesitând medicație hipotensoare) la pacienții de la Tassin [Charra et al., 1996]. Totuși, indexul masei ventriculare stângi nu a diferit la cele două grupuri, fiind însă net crescut față de grupul de control format din voluntari sănătoși. La cele două loturi de dializați s-au evidențiat de asemenea statusuri de hidratare și volume cavitare similare. Normalizarea TA la pacienții hemodializați prelungit nu se explică ca urmare printr-un control mai bun al volemiei (determinant major al HVS), ci aparent printr-o rezistență periferică
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
creșterea frecvenței ședințelor de hemodializă determină reducerea incidenței hiperhidratării, a variațiilor de volum extracelular, tolerabilitate mai bună a ultrafiltrării și, ca urmare, un profil tensional mai favorabil [review la Kooistra, 2003]. Astfel, într-un studiu randomizat, de tip cross-over, subiecții dializați au fost evaluați din punctul de vedere al parametrilor cardiovasculari după 6 luni de HD convențională și după 6 luni de HD zilnică. în cursul HD zilnice s-a înregistrat o scădere importantă a volumului apei extracelulare măsurat prin bioimpedanță
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
și a celei de volum, prevenind probabil deteriorarea funcției VS normale sau îmbunătățind-o la cei cu funcție alterată. Pe de altă parte, după cum s-a discutat mai sus, unele investigații evidențiază faptul că există o proporție importantă a bolnavilor dializați peritoneal la care nu numai că nu se înregistrează o regresie a HVS, dar, în fapt, aceasta progresează. Efectul terapiei cu EPO Care este efectul corecției anemiei renale cu eritropoietină la pacienții peritoneali? într-un studiu prospectiv [Fernandez et al
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
și volumul VS au progresat la pacienții tratați prin HD, în schimb la cei cu TR și DPCA aceste anomalii ecocardiografice au fost reversibile, probabil ca urmare a reducerii sarcinii cardiace, prin corectarea stării de hiperhidratare cronică (cvasi-ubicuitară la pacienții dializați) și a uremiei. Efectul transplantului renal asupra cardiomiopatiei uremice Constatarea după care transplantul renal ameliorează semnificativ structura și funcția ventriculului stâng are o istorie de două decenii. Lai et al. [1982] au urmărit, prin ecocardiografie și ventriculografie scintigrafică, pre- și
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
ventriculului stâng. Ideea inovatoare în această investigație era aceea că ameliorarea parametrilor ecocardiografici structurali ai ventriculului stâng ca rezultat al inițierii hemodializei par să fie predictive pentru modificările post-TR. Ca urmare, intervențiile terapeutice menite să amelioreze cardiomiopatia uremică la pacientul dializat ar fi determinante pentru îmbunătățirea parametrilor ecocardiografici post-TR. În studiul lui Cueto-Garcia et al. [1982], 18 pacienți tineri au fost examinați înainte și la 67 de săptămâni după TR. Masa VS, debitul cardiac și debitul-bătaie, augmentate anterior intervenției operatorii, s-
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
fost similară în cele două grupuri. Pacienții cu genotipul DD au prezentat o reducere mai importantă a masei VS, efect independent de cel antihipertensiv. Absența efectului IECA asupra disfuncției diastolice în studiul lui Hernandez este similară celei demonstrate la pacienții dializați [London et al., 1994] tratați cu IECA de asemenea timp de un an. Este posibil ca un tratament cu durată mai lungă și/sau reducerea și mai importantă a masei VS să conducă și la o îmbunătățire a disfuncției diastolice
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
Hipersecreția de parathormon (PTH, considerat de mulți autori o veritabilă toxină uremică) a fost incriminată în geneza diferitelor anomalii structurale cardiace și arteriale la pacientul cu insuficiență renală cronică în diverse stadii. Relația dintre HPTS și hipertrofia ventriculară la pacientul dializat este bine caracterizată, după cum este și cea dintre hipersecreția de PTH și reducerea complianței la subiecții uremici. Nu aceeași semnificație pare să aibă hipersecreția de PTH la pacientul transplantat renal cu grefă funcțională, la care desigur mediul uremic a fost
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
arterele coronare ale pacienților uremici (vezi subcapitolul III.4 ). în acest sens, afectarea coronariană a pacientului uremic se aseamănă cu cea a diabeticilor. Un important studiu recent al grupului lui Ritz din Heidelberg a examinat postmortem boala coronariană la pacienții dializați și la subiecți de control fără afectare renală [Schwarz et al., 2000]. Analiza calitativă a arterelor coronare a demonstrat semnificativ mai multe plăci calcificate la nivelul arterelor coronare la pacienții cu uremie cronică. Plăcile pacienților non-uremici au fost în majoritate
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
hipoalbuminemia și cardiomiopatia uremică. Boala arterelor coronariane dimensiunea inflamatoare și anevrismală Menționăm pe scurt cauzele non-ateromatoase ale bolii arterelor coronare epicardice. Aceste afecțiuni pot fi, în mare parte, ele însele cauze ale insuficienței renale cronice, putând persista/reapărea la pacientul dializat. Vasculita coronariană din granulomatoza Wegener, sindromul Churg-Strauss, purpura Henoch-Schoenlein și lupusul eritematos sistemic survine rar, dar este bine caracterizată. Anevrismele arterelor coronare au fost evidențiate în poliarterita nodoasă clasică, în boala Kawasaki la copii, sindromul Churg-Strauss, displazia fibromusculară și boala
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
Afectarea miocardică în situația rară și puțin cunoscută a calcifilaxiei (arteriolopatie uremică calcifică și necrotică, cu necroză tisulară) a fost descrisă anecdotic [Coates et al., 1998]. Simptomatologia coronariană la pacientul uremic Durerea anginoasă reprezintă un simptom foarte frecvent la pacientul dializat. în fapt, prevalența durerii anginoase depășește semnificativ prevalența reală a bolii arteriale coronariene. Chiar și la pacienții dializați tineri, cu puține comorbidități, din studiul lui Rostand și col. [1979], 26% au prezentat dureri anginoase tipice. Paradoxul aparent al prezenței anginei
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
a fost descrisă anecdotic [Coates et al., 1998]. Simptomatologia coronariană la pacientul uremic Durerea anginoasă reprezintă un simptom foarte frecvent la pacientul dializat. în fapt, prevalența durerii anginoase depășește semnificativ prevalența reală a bolii arteriale coronariene. Chiar și la pacienții dializați tineri, cu puține comorbidități, din studiul lui Rostand și col. [1979], 26% au prezentat dureri anginoase tipice. Paradoxul aparent al prezenței anginei în condițiile unor coronare patente a fost confirmat și în alte studii [Rostand et al., 1986]. Explicațiile acestui
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
fibrozei miocardice importante [Amann et al., 1994]; utilizării defectuoase a oxigenului la nivel celular din cauza acțiunii toxinelor uremice asupra metabolismului cardiomiocitelor [Raine et al., 1993]. în plus, este foarte probabil ca reducerea marcată a distensibilității aortice frecvent observată la pacienții dializați să afecteze fluxul sangvin aortic [Bogren et al., 1989] și perfuzia subendocardică în diastolă [ORourke [i Kelly, 1993] vezi subcapitolul III.3. Pe de altă parte, situația inversă, și anume boala coronariană severă fără simptomatologie clinică este chiar mai frecventă
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
boala coronariană severă fără simptomatologie clinică este chiar mai frecventă. Există numeroși pacienți complet asimptomatici, cu capacitatea de efort păstrată, dar care prezintă la coronarografie leziuni severe ale arterelor coronare. în studiul lui Braun și col. [1984], 75% dintre pacienții dializați diabetici cu BAC semnificativă la angiografie erau complet asimptomatici. în studiul lui Koch, la 105 pacienți diabetici consecutivi aflați la inițierea terapiei dialitice [1997], doar un sfert dintre pacienții cu stenoză coronariană peste 50% prezentau simptomatologie anginoasă. în sfârșit, într-
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]