991 matches
-
i-a stimulat pe Brown și colab. [5,6] să dezvolte un schimbător de căldură cu ajutorul Harrison Radiator Division de la General Motors Corporation. Aceste schimbătoare de căldură asigurau răcirea rapidă sau reîncălzirea, ele rămânând în uz până azi. Tehnicile de hipotermie profundă ale lui Drew și Anderson [7], din Marea Britanie, au subliniat importanța răcirii pentru obținerea protecției miocardice și a întregului organism. Melrose și colab. [8], din Anglia, au fost printre primii care au realizat importanța opririi cardiace și a repornirii
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
anilor 1950, Sealy, Young și colab. [9], din Durham, studiau efectul diverselor droguri în vederea prevenirii fibrilației ventriculare. Pe parcursul acestor studii, ei au alcătuit o soluție conținând potasiu, magneziu și neostigmină, soluție pe care o utilizau pentru oprirea cardiacă electivă, împreună cu hipotermia. Ei au fost primii care au folosit denumirea de „cardioplegie” pe parcursul acestor studii. Doctorul Sealy relatează că au folosit de rutină această soluție până în 1960, când cardioplegia nu mai era de actualitate. Au început să apară din ce în ce mai multe publicații privind
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
au folosit de rutină această soluție până în 1960, când cardioplegia nu mai era de actualitate. Au început să apară din ce în ce mai multe publicații privind apariția leziunilor miocardice după folosirea soluțiilor conținând potasiu, astfel că Shumway, din California, a început să utilizeze hipotermia locală, prin circularea unei soluții saline reci în sacul pericardic, în același timp cu clamparea aortei [10]. Această tehnică de răcire a sacului pericardic s-a dovedit atât de eficientă încât este folosită și în prezent. Din 1966 și până în
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
1 și importanța cunoșterii fiziologiei și biochimiei celulei miocardice supuse ischemiei, în oprirea cardiacă și perfuzarea cardioplegică [13,14]. Principiile de bază ale protecției miocardice chirurgicale au fost stabilite de acest grup, mai ales în ceea ce privește efectele și nivelul optim al hipotermiei, potasiului, calciului, glucozei și osmolalității. Solorzano și colab. [15] din Toronto au atras atenția chirurgilor cardiaci în 1978, când au introdus conceptul perfuzării retrograde a sinusului coronarian pentru a îmbunătăți protecția miocardică. Chiar dacă Gott și colab. au descris această tehnică
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
ischemie. Aceasta poate fi utilizată pentru ghidarea administrării fluidelor, a suportului inotropic sau vasopresor și a terapiei antiischemice, mai ales la pacienții cu boală cardiacă ischemică cu risc crescut. PRINCIPIILE PROTECȚIEI MIOCARDICE Principiile protecției miocardice sunt reducerea activității metabolice prin hipotermie și oprirea terapeutică a aparatului contractil și a activității electrice miocitare prin administrarea soluției cardioplegice (depolarizarea potențialului de membrană prin cardioplegia cu sânge hiperpotasemic). Ambele principii sunt acceptate fără echivoc și rezultatul lor este scăderea consumului de oxigen. Reducând consumul
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
de substanțe pentru urgentarea recuperării sau încorporarea unor filtre de leucocite pentru circuitul de by-pass cardio-pulmonar. MECANISME CLINICE RELEVANTE PENTRU PRELUNGIREA TOLERANȚEI LA ISCHEMIE Cel mai bine înțelese și mai frecvent aplicate mecanisme pentru creșterea toleranței miocardului la ischemie este hipotermia, cardioplegia sau amândouă. La pacienții în hipotermie până la 32 de grade, consumul de oxigen al întregului organism este redus la 45%, în timp ce saturația arterială de oxigen crește sau rămâne constantă Deși afinitatea oxigenului pentru hemoglobină este crescută la temperaturi mici
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
unor filtre de leucocite pentru circuitul de by-pass cardio-pulmonar. MECANISME CLINICE RELEVANTE PENTRU PRELUNGIREA TOLERANȚEI LA ISCHEMIE Cel mai bine înțelese și mai frecvent aplicate mecanisme pentru creșterea toleranței miocardului la ischemie este hipotermia, cardioplegia sau amândouă. La pacienții în hipotermie până la 32 de grade, consumul de oxigen al întregului organism este redus la 45%, în timp ce saturația arterială de oxigen crește sau rămâne constantă Deși afinitatea oxigenului pentru hemoglobină este crescută la temperaturi mici, este crescută solubilitatea oxigenului în sânge, iar
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
Chiar dacă inima continuă să bată la temperaturi sub 20 de grade, se constată creșterea tendinței la fibrilare. La temperaturi sub 12 grade, consumul miocardic de oxigen este sub 1% din valoarea normală, iar funcția sa contractilă încetează. Potențialul terapeutic al hipotermiei este impresionant descris de un studiu din Novosibirsk, în care un grup de chirurgi au practicat diverse proceduri de reparare a mai multor forme de cardiopatii congenitale la toate vârstele, în oprire circulatorie hipotermică, fără utilizarea by-pass-ului cardiocirculator. Peste 400
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
un grup de chirurgi au practicat diverse proceduri de reparare a mai multor forme de cardiopatii congenitale la toate vârstele, în oprire circulatorie hipotermică, fără utilizarea by-pass-ului cardiocirculator. Peste 400 de pacienți au fost sedați cu morfină și eter, iar hipotermia a fost realizată prin împachetarea pacientului în gheață. La 24-26°C s-a produs oprirea circulatorie, iar procedura chirurgicală a fost executată în 70 de minute. Rezultatele acestea sunt remarcabile, având o mortalitate sub 10% și 13% complicații neurologice. Cardioplegia
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
semnalele generate în perioadele scurte de ischemie ale precondiționării ischemice sunt prezervate în componentele intracelulare. Această memorie trebuie recuperată în momentul ischemiei, determinând accelerarea semnalelor către efectorii care pot diminua leziunile de ischemie-reperfuzie. PROTECȚIA MIOCARDICĂ CLASICĂ - CONDIȚII NECESARE PE PARCURSUL BCP Hipotermia locală Are următoarele efecte asupra cordului: - Întârzie epuizarea rezervelor energetice de fosfați și acumularea de acid lactic - Întârzie deteriorarea morfologică și funcțională asociată opririi ischemice. Răcirea se produce din exterior spre interior și este improbabil că ar determina răcirea subendocardului
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
deteriorarea morfologică și funcțională asociată opririi ischemice. Răcirea se produce din exterior spre interior și este improbabil că ar determina răcirea subendocardului și a septului interventricular, datorită returului prin colateralele mediastinale și bronșice, care pot determina încălzirea endocardului în absența hipotermiei. Răcirea miocardică profundă determină apariția leziunilor miocardice prin cristalizarea lipidelor membranare și prin scăderea performanței de perfuziei ventriculară. Hipotermia, ca metodă de limitare a consumului miocardic de oxigen, și astfel a leziunilor de ischemie, a început cu Bigelow [70] iar
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
determina răcirea subendocardului și a septului interventricular, datorită returului prin colateralele mediastinale și bronșice, care pot determina încălzirea endocardului în absența hipotermiei. Răcirea miocardică profundă determină apariția leziunilor miocardice prin cristalizarea lipidelor membranare și prin scăderea performanței de perfuziei ventriculară. Hipotermia, ca metodă de limitare a consumului miocardic de oxigen, și astfel a leziunilor de ischemie, a început cu Bigelow [70] iar ulterior, cu Shumway și Lower [71]. Hipotermia reduce consumul miocardic de oxigen prin scăderea [72]: - Tensiunii intramiocardice - Presiunii ventriculare
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
miocardice prin cristalizarea lipidelor membranare și prin scăderea performanței de perfuziei ventriculară. Hipotermia, ca metodă de limitare a consumului miocardic de oxigen, și astfel a leziunilor de ischemie, a început cu Bigelow [70] iar ulterior, cu Shumway și Lower [71]. Hipotermia reduce consumul miocardic de oxigen prin scăderea [72]: - Tensiunii intramiocardice - Presiunii ventriculare - Volumului ventricular - Masei miocardice - Frecvenței cardiace - Stării contractile - Relației forță-velocitate - Velocității maxime de contracție - Metabolismului bazal. Chiar în absența contracției, miocitul are o nevoie bazală de oxigen, care
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
scăderea [72]: - Tensiunii intramiocardice - Presiunii ventriculare - Volumului ventricular - Masei miocardice - Frecvenței cardiace - Stării contractile - Relației forță-velocitate - Velocității maxime de contracție - Metabolismului bazal. Chiar în absența contracției, miocitul are o nevoie bazală de oxigen, care poate fi redusă în continuare prin hipotermie. Buckberg [73] a demonstrat că cererea de oxigen - în condiții de normotermie (37°C) - scade cu 90%, până la 1 ml O2 100 g-1min-1. La 22°C, cererea de oxigen scade în continuare până la 0,3 ml-100 g-1min-1 în cordul oprit
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
de normotermie (37°C) - scade cu 90%, până la 1 ml O2 100 g-1min-1. La 22°C, cererea de oxigen scade în continuare până la 0,3 ml-100 g-1min-1 în cordul oprit. Curând a devenit evidentă nevoia unei protecții miocardice suplimentare, simpla hipotermie dovedindu-se ineficientă. Prin adăugarea cardioplegiei cristaloide hiper-potasemice, Conti [74] a obținut o îmbunătățire semnificativă a protecției miocardice în comparație cu protecția hipotermică. Cardioplegia În condiții normale, cordul este perfuzat cu sânge ejectat din VS, care părăsește aorta prin arterele coronare dreaptă
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
VS are loc doar în diastolă. Conceptul opririi cardiace farmacologice a fost introdus în 1929 de către Hooker, deși capacitatea potasiului de a opri cordul în diastolă era cunoscută de câțiva ani. Aplicarea clemei de ocluzionare aortică, chiar și în prezența hipotermiei locale, nu determină oprirea instantanee a cordului. Oprirea mecanică este precedată de contracții neuniforme și de fibrilație ventriculară, în timpul cărora scad rezervele energetice miocardice. Cardioplegia indusă de potasiu are o istorie controversată, ca modalitate de protecție miocardică. Oprirea farmacologică produce
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
deschise pe perioada depolarizării (ATP-aza Ca+2 sarcolemală și sarcoplasmatică și ATP-aza Na+K+). Cohen și colab. [76] susțin că funcționarea acestor pompe pe parcursul depolarizării ar reprezenta sursa leziunilor ischemice prin scăderea resurselor energetice și prin generarea dezechilibrului ionic. Combinația hipotermie - oprirea hiperpotasemică în diastolă s-a dovedit extrem de eficientă în comparație cu ischemia caldă. După această primă utilizare, au fost adăugați continuu diverși constituenți soluției cardioplegice. Soluțiile cardioplegice reci s-au dovedit cu siguranță mai avantajoase și cu un grad crescut de
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
fiecare, până la oprirea cardiacă totală (debit 200 ml/min, mărit la 300 ml/min la cordurile hipertrofice) . 2. Readministrarea cardioplegiei reci. În timpul clampării aortei, se administrează doze multiple de cardioplegie la fiecare 20 minute pentru menținerea opririi cardiace și a hipotermiei miocardice. Cardioplegia cu sânge rece se administrează retrograd și anterograd. 3. Reperfuzia caldă controlată („hot shot”). Cardioplegia normotermică cu sânge îmbogățit cu substrat energetic se administrează înaintea declampării aortice. Se administrează timp de un minut, pe cale retrogradă sau pe grafturile
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
37°C la 29°C nu a scăzut consumul miocardic de oxigen, doar a redus eliberarea acidului lactic. Actualele strategii de protecție miocardică au redus spectaculos morbiditatea și mortalitatea post-chirurgie cardiacă. Recomandări pentru o protecție miocardică eficientă sunt reprezentate de: - Hipotermia ca factor important de protecție miocardică pe parcursul clampării aortei, datorită reducerii importante a necesarului de oxigen. Protecția obținută la temperaturi sub 22°C, nu este semnificativă clinic. Din punct de vedere teoretic, hipotermia ar trebui să reprezinte baza pe care
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
o protecție miocardică eficientă sunt reprezentate de: - Hipotermia ca factor important de protecție miocardică pe parcursul clampării aortei, datorită reducerii importante a necesarului de oxigen. Protecția obținută la temperaturi sub 22°C, nu este semnificativă clinic. Din punct de vedere teoretic, hipotermia ar trebui să reprezinte baza pe care se construiește managementul ulterior al protecției miocardice eficiente. - Depolarizarea obținută prin cardioplegia hiperpotasemică, crește gradul protecției miocardice și asigură un cord oprit, ceea ce crește exactitatea execuției. - Inducția caldă pare a fi superioară celei
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
copiii cu flux pulmonar scăzut au un flux colateral noncoronarian crescut, ceea ce determină compromiterea protecției miocardice intraoperatorii [100]. Pentru acest motiv, copiii cu cianoză cronică, necesită reconsiderarea atentă a protecției miocardice. STRATEGII CLINICE DE PROTECȚIE MIOCARDICĂ A CORDULUI LA NOU-NĂSCUȚI Hipotermia rămâne esențială în realizarea protecției miocardice atât la adult cât și la copil [101]. Menținerea unei temperaturi miocardice de 10 grade pe perioada clampării aortice este necesară pentru reducerea optimă a necesarului de oxigen. Utilizarea topică locală a soluției saline
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
adult cât și la copil [101]. Menținerea unei temperaturi miocardice de 10 grade pe perioada clampării aortice este necesară pentru reducerea optimă a necesarului de oxigen. Utilizarea topică locală a soluției saline reci este folosită ca metodă suplimentară pentru menținerea hipotermiei necesare, chiar dacă aceasta are și unele dezavantaje, precum distribuția neuniformă sau lezarea nervului frenic. Administrarea anterogradă a cardioplegiei prin rădăcina aortică permite distribuția imediată a soluției cardioplegice către toate miocitele (arterele coronare fiind patente și valva aortică competentă) și o
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
și unele dezavantaje, precum distribuția neuniformă sau lezarea nervului frenic. Administrarea anterogradă a cardioplegiei prin rădăcina aortică permite distribuția imediată a soluției cardioplegice către toate miocitele (arterele coronare fiind patente și valva aortică competentă) și o mai bună menținere a hipotermiei. Deși majoritatea chirurgilor folosesc cardioplegia cu sânge, se poate folosi și cardioplegia cristaloidă pentru operațiile care necesită mai puțin de o oră de clampare a aortei [102]. Din ce în ce mai multe studii demonstrează superioritatea cardioplegiei cu sânge îmbogățit cu substrat de aminoacizi
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
va fi monitorizată. În cazul pacienților cu numeroase colaterale bronșice care împiedică protejarea eficientă a miocardului este necesară administrarea mai frecventă a cardioplegiei și a soluției saline reci pentru răcirea locală. O altă posibilitate ar fi practicarea intervenției chirurgicale în hipotermie profundă (18 grade) și oprire circulatorie totală pe perioadă reparării intracardiace [104]. Aceste tehnici limitează cantitatea de sânge care pătrunde în cordul stâng prin circulația pulmonară, evitând efectele negative ale reîncălzirii miocardice. Perioade de oprire circulatorie de 40 de minute
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
foame imperioasă, greață și vărsături, paloare, puls amplu (6). Cel de-al doilea grup este reprezentat de semnele și simptomele suferinței cerebrale în condiții de hipoglicemie (simptomele neuroglicopenice): cefalee, tulburări de vedere (diplopie), apatie, confuzie, tulburări de comportament, amnezie, afazie, hipotermie, convulsii, comă (14). Trebuie menționat că manifestările clinice neuroglicopenice pot mima numeroase afecțiuni, în special neurologice și psihiatrice (tabelul 4). În funcție de modul de instalare al hipoglicemiei, simptomatologia va avea unele particularități. Astfel, în hipoglicemiile acute (ex. supradoză de insulină) semnele
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Ovidiu Brădescu () [Corola-publishinghouse/Science/92236_a_92731]