834 matches
-
defectul primar, deoarece ambele anomalii sunt greu de evaluat independent. Punctul nostru de vedere este următorul: diabetul zaharat tip 2 ca tulburare complexă a metabolismului energetic al organismului se dezvoltă progresiv, parcurgând mai multe spirale diabetogene. Într-o primă etapă, insulinorezistența musculară deviază fluxurile metabolice de la mușchi (principalul consumator de glucoză) către alte sectoare celulare. Întrucât funcția primordială a adipocitului este aceea de a depozita trigliceride, hiperinsulinismul, indus de insulinorezistența musculară și discreta hiperglicemie ocazionată de scăderea captării glucozei în mușchi
Tratat de diabet Paulescu by Cornelia Pencea, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92256_a_92751]
-
dezvoltă progresiv, parcurgând mai multe spirale diabetogene. Într-o primă etapă, insulinorezistența musculară deviază fluxurile metabolice de la mușchi (principalul consumator de glucoză) către alte sectoare celulare. Întrucât funcția primordială a adipocitului este aceea de a depozita trigliceride, hiperinsulinismul, indus de insulinorezistența musculară și discreta hiperglicemie ocazionată de scăderea captării glucozei în mușchi, va realiza o condiție ideală pentru expansiunea țesutului adipos. Această expansiune (câștigul ponderal poate depăși uneori 5 Kg/an) nu ar fi posibilă dacă adipocitul nu ar fi sensibil
Tratat de diabet Paulescu by Cornelia Pencea, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92256_a_92751]
-
al excesului ponderal survine puternic pe o a doua spirală diabetogenă, când masa adipocitară mult expansionată (în special în teritoriul abdominal, cu drenaj portal) va declanșa un dublu mecanism diabetogen: 1) primul este acela de producere a adipokinelor care accentuează insulinorezistența deja prezentă în unele țesuturi (țesutul muscular, dar posibil și în alte celule). AGL crescuți în circulația portală vor conduce la depozitarea excesivă a trigliceridelor în hepatocite („ficatul cu încărcare grasă”), stimulând în plus neoglucogeneza și creșterea debitului hepatic de
Tratat de diabet Paulescu by Cornelia Pencea, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92256_a_92751]
-
ficatul cu încărcare grasă”), stimulând în plus neoglucogeneza și creșterea debitului hepatic de glucoză cu efect hiperglicemiant; 2) al doilea este acela al suprasolicitării mari și prelungite a aparatului secretant β celular care trebuie pe de o parte să învingă insulinorezistența musculară și hepatică, iar pe de alta să secrete un exces de insulină pentru masa adipoasă suplimentară, care poate depăși 30% din masa tisulară inițială (din perioada normoponderală). În fine, dereglările metabolice profunde gluco-lipidice din principalele țesuturi consumatoare de energie
Tratat de diabet Paulescu by Cornelia Pencea, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92256_a_92751]
-
6 g (adaptat la valorile tensionale). 8.1.2. Exercițiul fizic Activitatea fizică este un element terapeutic de primă importanță care trebuie, totuși, individualizat și adaptat la patologia asociată. Efortul fizic potențează scăderea în greutate indusă de dieta hipocalorică, reduce insulinorezistența și diminuă masa adipoasă intraabdominală. S-a observat că activitatea fizică limitează reducerea masei musculare indusă de unele diete hipocalorice (10). Numeroase studii au arătat că activitatea fizică reduce simptomatologia și riscurile tuturor comorbidităților asociate. În general se recomandă efectuarea
Tratat de diabet Paulescu by Cornelia Pencea, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92256_a_92751]
-
factor neinfluențabil) este răspunzătoare de apariția T2DM (care reprezintă ~ 85% dintre diabetici), ci unii factori de mediu (12, 24). Dintre acești factori, excesul ponderal (datorită scăderii gradului activității fizice, precum și datorită dezechilibrelor nutriționale) reprezintă cel mai important factor care accentuează insulinorezistența periferică, scoțând în evidență un defect genetic care, singur, nu ar fi atins pragul diabetogenezei (24). Ori, se știe că stilul de viață ține în cel mai mare grad de educația individului, în special pe parcursul formării sale (în copilărie, la
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92230_a_92725]
-
este mare este cel al femeii gravide. Există în prezent numeroase dovezi că tulburările metabolice din cursul gravidității, care conduc la feți cu greutate mică (mai rar, la feți cu greutate mare) se asociază la vârsta adultă cu exces ponderal, insulinorezistență și, în ultimă instanță, cu diabet zaharat (1, 21, 27). Această sursă de insulinorezistență (dependentă de mediul nutritiv intrauterin) este completată ulterior, în cursul vieții, de dezechilibrele induse de stilul modern de viață, despre care am vorbit (20, 26). Acești
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92230_a_92725]
-
metabolice din cursul gravidității, care conduc la feți cu greutate mică (mai rar, la feți cu greutate mare) se asociază la vârsta adultă cu exces ponderal, insulinorezistență și, în ultimă instanță, cu diabet zaharat (1, 21, 27). Această sursă de insulinorezistență (dependentă de mediul nutritiv intrauterin) este completată ulterior, în cursul vieții, de dezechilibrele induse de stilul modern de viață, despre care am vorbit (20, 26). Acești factori fac parte din factorii de risc diabetic modificabili, spre deosebire de factorii de risc genetici
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92230_a_92725]
-
improprie, întrucât cauza primară a principalelor tipuri de diabet nu se cunoaște cu precizie. Se cunoaște mai mult mecanismul patogenic operant, ca, de exemplu, autoimunitatea anti-β-celulară în unele forme de T1DM. Pentru T2DM (covârșitor numeric), contribuția defectului insulinosecretor sau a insulinorezistenței reprezintă un subiect de intense dezbateri. Aceste dezbateri trebuie apoi continuate prin determinarea cauzei și tipului de defect insulinosecretor sau de insulinorezistență. În fine, cele două mecanisme se pot asocia în proporții variabile, dând naștere la forme mixte cu o
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92233_a_92728]
-
de exemplu, autoimunitatea anti-β-celulară în unele forme de T1DM. Pentru T2DM (covârșitor numeric), contribuția defectului insulinosecretor sau a insulinorezistenței reprezintă un subiect de intense dezbateri. Aceste dezbateri trebuie apoi continuate prin determinarea cauzei și tipului de defect insulinosecretor sau de insulinorezistență. În fine, cele două mecanisme se pot asocia în proporții variabile, dând naștere la forme mixte cu o infinită varietate fenotipică (31). Privind în „Clasificarea etiologică a diabetului zaharat” (Tabelul 1), există numeroase încadrări criticabile sau prezentând un mare grad
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92233_a_92728]
-
că, în viitor, în special T2DM va fi disecat în funcție de prezența sau absența excesului ponderal, a hipertensiunii arteriale, a dislipidemiei, a leziunilor de microangiopatie etc. Diabetologul va fi cel care va trebui să asambleze toate componentele, artificial separate, ale sindromului insulinorezistenței (sau ale sindromului dismetabolic), a cărui semnificație, ca tulburare a metabolismului energetic al organismului a început să fie corect înțeleasă (2, 3, 4, 9, 10, 39, 61, 80, 93). 2. Heterogenitatea regională a fenotipurilor diabetului Privit la dimensiunea sa planetară
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92233_a_92728]
-
încă și în prezent se datorează frecventelor modificări ale titulaturii incluse în clasificările oficiale OMS, care încearcă adoptarea criteriului etiologic sau cel puțin patogenic care să caracterizeze diferitele forme. Din păcate, testele simple care să stabilească prezența sau absența autoimunității, insulinorezistenței sau defectului insulinosecretor, nu îndeplinesc încă condițiile unei aplicări practice. Elementele de bază în definirea unui tip de boală rămân particularitățile clinice (vârsta la debut, intensitatea simptomelor, indicele masei corpului) sau terapeutice (necesarul, vital sau nu, al insulinoterapiei). În prezent
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92233_a_92728]
-
prediagnostică au pierdut un număr de kg echivalent cu cel recuperat după introducerea insulinoterapiei. O creștere mare (>10 kg) se întâlnește uneori în T1DM clasic sau în forma LADA, fiind însă caracteristică în T2DM insulinotratat. Aceste persoane pot prezenta o insulinorezistență selectivă pentru țesutul muscular. Sensibilitatea bună a adipocitului la insulină va stimula lipogeneza din intermediarii glucozici, crescând depozitele de trigliceride din țesutul adipos. Lipogeneza va fi încă și mai activă prin asocierea insulinoterapiei cu tiazolidindionele, recunoscute ca stimulente ale lipogenezei
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92233_a_92728]
-
filiație defectul major din T1DM (autoimunitate anti-β-celulară) iar pe altă filiație (de la celălalt părinte) un defect genetic caracteristic T2DM. Evident, defectul insulinosecretor specific T2DM poate fi în întregime acoperit (mascat) de distrucția celulelor β pancreatice. În schimb, disfuncțiile periferice (creșterea insulinorezistenței în mușchi sau producția excesivă de citokine în țesutul adipos) pot fi prezente la unii pacienți cu T1DM. Această dublă moștenire ar putea explica fenotipul particular „mixt” înregistrat la unii pacienți, la care mecanismul distructiv anti-β-celular a putut fi demonstrat
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92233_a_92728]
-
particular „mixt” înregistrat la unii pacienți, la care mecanismul distructiv anti-β-celular a putut fi demonstrat. Cea mai importantă trăsătură „atipică” pentru T1DM poate fi excesul ponderal, la care se asociază uneori hipertensiunea sau dislipidemia, care fac parte tradițional din sindromul insulinorezistenței. Aceste cazuri sunt uneori mai greu de tratat. Dozele de insulină crescute creează reacții frecvente de hiper/hipoglicemie, iar profilul complicațiilor cronice este și el mixt: asocierea frecventă atât a complicațiilor microangiopatice cât și macroangiopatice (22, 50). În practica de
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92233_a_92728]
-
debut ca „tipice” pentru T1DM, dar care pe parcurs capătă trăsături clinice întâlnite în mod obișnuit în T2DM. În perioada pubertății, circa 10% din pacienții cu T1DM apărut în copilărie pot câștiga în greutate și pot dezvolta tulburări specifice sindromului insulinorezistenței întâlnit în T2DM: creșterea trigliceridelor plasmatice și scăderea HDL colesterolului ori creșterea moderată a presiunii arteriale. Necesarul insulinic al acestor pacienți este uneori > 1.5 U.I. / kg corp / zi, depășind necesarul înregistrat în T1DM pur. Aceste cazuri se întâlnesc
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92233_a_92728]
-
cei care au în familie o ereditate diabetică mixtă: atât cazuri cu T1DM, cât și cazuri cu T2DM. Se poate presupune, deci, că moștenirea defectului autoimun anti-β-celular dintr-o linie familială se poate asocia cu un alt defect (de tipul insulinorezistenței periferice) caracteristic formei de T2DM. Faptul că acești pacienți au tendința la câștig ponderal important sugerează existența unui defect metabolic adipocitar, operant în prezența insulinei administrate exogen, așa cum ar fi operat și în prezența hiperinsulinismului endogen existent în T2DM. Un
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92233_a_92728]
-
reglare”) a producției și consumului de carburanți: fie la nivelul celulei β pancreatice (hormonul reglator central), fie în segmentul metabolic periferic al utilizării carburanților (mușchi, adipocit) sau al prelucrării lor (hepatocit). Distincția privind primordialitatea patogenică a „defectului insulinosecretor β-celular” față de „insulinorezistența periferică” se află pe rol de 3 decenii. De o parte a Atlanticului, în America de Nord, cele mai multe cercetări s-au îndreptat către studiul insulinorezistenței, astfel încât, în mod firesc, acolo s-au adunat cele mai multe argumente privind potențialul caracter primordial al insulinorezistenței ca
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92233_a_92728]
-
carburanților (mușchi, adipocit) sau al prelucrării lor (hepatocit). Distincția privind primordialitatea patogenică a „defectului insulinosecretor β-celular” față de „insulinorezistența periferică” se află pe rol de 3 decenii. De o parte a Atlanticului, în America de Nord, cele mai multe cercetări s-au îndreptat către studiul insulinorezistenței, astfel încât, în mod firesc, acolo s-au adunat cele mai multe argumente privind potențialul caracter primordial al insulinorezistenței ca tulburare inițială a T2DM. În Europa, studiile efectuate cu mai puțină părtinire au furnizat date substanțiale care susțin că defectul insulinosecretor β-celular este
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92233_a_92728]
-
față de „insulinorezistența periferică” se află pe rol de 3 decenii. De o parte a Atlanticului, în America de Nord, cele mai multe cercetări s-au îndreptat către studiul insulinorezistenței, astfel încât, în mod firesc, acolo s-au adunat cele mai multe argumente privind potențialul caracter primordial al insulinorezistenței ca tulburare inițială a T2DM. În Europa, studiile efectuate cu mai puțină părtinire au furnizat date substanțiale care susțin că defectul insulinosecretor β-celular este factorul cauzator inițial al T2DM, fără de care tulburarea de glicoreglare nu se poate instala (31, 32
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92233_a_92728]
-
se poate datora unui defect insulinosecretor, dar poate apărea și ca urmare a unui defect periferic în transportul glucozei în celulele insulinodependente (celulă musculară, adipocit sau hepatocit) sau al utilizării ei la acest nivel. Aceasta ar echivala cu noțiunea de insulinorezistență periferică. Defectul insulinosecretor β-celular presupune determninarea răspunsului insulinic la administrarea i.v. de glucoză sau la administrarea orală de glucoză. Când administrarea glucozei se face i.v., se măsoară vârful precoce (de la 3-5 min) și cel tardiv (de la 10-60 min
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92233_a_92728]
-
administrarea orală de glucoză. Când administrarea glucozei se face i.v., se măsoară vârful precoce (de la 3-5 min) și cel tardiv (de la 10-60 min), caracterul pulsator al secreției sau raportul proinsuilină/insulină în circulația portală sau în cea periferică. Determinarea insulinorezistenței periferice este mult mai complicată și în consecință supusă unor variații (erori) mai numeroase. Tehnica de aur este clampul hiperinsulinemic euglicemic, cu măsurarea consumului periferic de glucoză atunci când insulina plasmatică este crescută și menținută la valori înalte, întâlnite numai ocazional
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92233_a_92728]
-
fiziologice (reprezintă deci o situație nefiziologică). În aceste condiții, cantitatea de glucoză administrată pentru a menține glicemia normală este o mărime (în oglindă) a sensibilității periferice a țesuturilor la insulina administrată: când consumul periferic de glucoză este mic, acesta înseamnă insulinorezistență; când consumul de glucoză este mare, sensibiliutatea la insulină este normală sau chiar crescută. Marele dezavantaj al acestei tehnici constă în caracterul său laborios, care o face inaccesibilă practicii curente (16, 26). Testul HOMA (Homeostasis Model Assessment), bazat pe determinarea
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92233_a_92728]
-
glicemiei și insulinemiei a jeun, furnizează o informație apropiată de cea a clampului euglicemic-hiperinsulinemic și poate fi efectuat de rutină în centrele specializate. O insulinemie plasmatică crescută la o persoană cu glicemie normală sau puțin crescută indică un grad de insulinorezistență tradus printr-un indice HOMA > 4, ajungând uneori la 20 sau 30. Amănuntele privind metodele de determinare ale insulinorezistenței pot fi găsite în capitolele .... „Metode de determinare a insulinorezistenței” și ..... „Investigarea tulburărilor metabolismelor intermediare”. Limitele relativ largi ale indicelui HOMA
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92233_a_92728]
-
rutină în centrele specializate. O insulinemie plasmatică crescută la o persoană cu glicemie normală sau puțin crescută indică un grad de insulinorezistență tradus printr-un indice HOMA > 4, ajungând uneori la 20 sau 30. Amănuntele privind metodele de determinare ale insulinorezistenței pot fi găsite în capitolele .... „Metode de determinare a insulinorezistenței” și ..... „Investigarea tulburărilor metabolismelor intermediare”. Limitele relativ largi ale indicelui HOMA întâlnit la persoanele nediabetice ar putea ține în mare măsură de variațiile în caracterul „pulsator” al secreției insulinice, precum și
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92233_a_92728]