594 matches
-
șoc. Acestea sunt colapsul plămânului operat și presiunea pozitivă atmosferică care comprimă plămânul decliv, cu presiune negativă pleurală, la care se adaugă compresia mediastinului în timpul inspirului. Deplasarea caudală a hemidiafragmului plămânului operat crește presiunea negativă și accentuează presiunea exercitată de mediastin, pentru ca în timpul expirului expansiunea pulmonară să fie limitată de greutatea mediastinală. Volumul tidal al plămânului respirat este redus cu o valoare egală cu această limitare. Modificările hemodinamice sunt generate de scăderea întoarcerii venoase prin aceleași mecanisme de redistribuție a circulației
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
depresoare respiratorii (exemplu, anestezii combinate loco-regionale și generale). CLASIFICAREA PRINCIPALELOR AFECȚIUNI CHIRURGICALE TORACO-PULMONARE CARE NECESITĂ TEHNICI SPECIALE ANESTEZICE Dorința permanentă a chirurgului toracic de a aborda operații tot mai ample și dintr-o patologie toraco-pulmonară cât mai diversă (perete toracic, mediastin, plămân, diafragm, esofag etc.) a reprezentat o provocare pentru anestezistul-reanimator. Medicina modernă și mai ales pneumologia și-a schimbat preocupările, patologia toraco-pulmonară de astăzi semănând foarte puțin cu ceea ce era la începuturile chirurgie toracice, în urmă cu 60-70 de ani
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
pulmonar etc.). În funcție de profilul secției, majoritatea operațiilor toracice elective sunt, în ordine, rezecțiile pulmonare, operațiile pe esofag și cele pe aortă. În Clinica de Chirurgie toracică a Institutului Marius Nasta rezecțiile pulmonare sunt cele mai numeroase, urmate de operațiile pe mediastin, peretele toracic, trahee, esofag ș.a. În ultimii ani s-au introdus și tehnicile moderne pentru intervenții pe cale toracoscopică, chirurgia video-asistată sau pentru mediastinoscopii. Rezecțiile endobronșice, în special cu laser, chiar dacă nu sunt practicate de chirurgi, ridică probleme intraanestezice particulare. Chiar dacă
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
făcut progrese remarcabile iar chirurgia toracică s-a dezvoltat incontinuu, mortalitatea perioperatorie oscilează între 2 și 12% [165, 172, 178, 179]. Se constată o scădere semnificativă a mortalității după lobectomii și pneumonectomii, dar diversificarea intervențiilor chirurgicale pe torace (esofag, trahee, mediastin) și vârsta mai înaintată a pacienților cărora în trecut le-ar fi fost refuzată operația, face ca să crească frecvența complicațiilor postoperatorii până la valori în jur de 50%, chiar mai mari pe unele statistici [62, 78, 149]. Rata complicațiilor diferă și
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
scară largă, o serie de operații având indicații absolute (tabelul 2.21) [180]. -Deschiderea toracelui produce pneumotorax, atelectazie pulmonară unilaterală și șunt circulator intrapulmonar. -Poziția laterală pe masa de operație schimbă distribuția fluxului de sânge favorizând perfuzia plămânului decliv. -Compresia mediastinului pe plămânul ventilat scade complianța acestuia. -Manipularea chirurgicală a vaselor mediastinale, a inimii și a plămânului operat interferă cu ventilația și stabilitatea hemodinamică. -Pericolul contaminării plămânului contralateral cu secreții, sânge sau colecții purulente, presupune o separare perfectă a celor doi
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
produc o serie de modificări de fiziologie respiratorie, mai ales ale raportului Ventilație/Perfuzie, ducând la hipoxemie și eventual și hipercapnie intraoperatorie. În plămânul decliv, singurul care participă la respirație, complianța și ventilația sunt scăzute de compresia circumferențială generată de mediastin, de conținutul abdominal prin diafragmul paralizat și de poziția hemitoracelui presat pe masa de operație (efectul „poziției suboptimale”) [115]. Apar zone de atelectazie accentuate de administrarea de O2 100% (atelactazie de absorbție) edemul hidrostatic interstițial, gravitațional, scade și mai mult
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
suspiciunea unor astfel de leziuni [37]. Malpoziția SLD este mult mai frecventă, chiar și atunci când poziția inițială a fost corectă și verificată prin FOB înaintea toracotomiei. Sonda se poate deplasa în cursul operației datorită manipulărilor chirurgicale ale plămânilor sau ale mediastinului dar și datorită manevrelor de verificare ale pierderilor aeriene (presiuni mai mari, dezumflări repetate ale balonașelor). SLD drepte se dislocă mai ușor decât cele stângi. Ori de câte ori nu se reușește repoziționarea corectă se apelează la FOB. Mai delicate sunt situațiile când
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
durata intervenției este recomandată păstrarea temperaturii normale a corpului. Frisoanele cresc consumul energetic la nivelul mușchilor respiratori și produc o hiperventilație căreia pacientul cu BPCO sever nu-i poate face față și care poate impune reintubația [192]. Anestezia în chirurgia mediastinului și a esofagului Chiar dacă în intervențiile pe mediastin tehnicile anestezice sunt cele obișnuite din anestezia în chirurgia toracică, problemele perianestezice sunt specifice acestei categorii de intervenții chirurgicale. În chirurgia esofagului evaluarea și echilibrarea preoperatorie sunt extrem de importante, pacienții cu patologie
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
corpului. Frisoanele cresc consumul energetic la nivelul mușchilor respiratori și produc o hiperventilație căreia pacientul cu BPCO sever nu-i poate face față și care poate impune reintubația [192]. Anestezia în chirurgia mediastinului și a esofagului Chiar dacă în intervențiile pe mediastin tehnicile anestezice sunt cele obișnuite din anestezia în chirurgia toracică, problemele perianestezice sunt specifice acestei categorii de intervenții chirurgicale. În chirurgia esofagului evaluarea și echilibrarea preoperatorie sunt extrem de importante, pacienții cu patologie esofagiană, mai ales cancer esofagian, având un status
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
a fi cea mai indicată. Majoritatea toracotomiilor sunt drepte, SLD de dreapta sunt mai ușor de inserat, deci ipotetica obstruare de către balonașul bronșic a bronșiei lobare superioare nu afectează ventilația, dar se previne, având în vedere durata operației și manipularea mediastinului, alunecarea sondei și blocarea bronșiei lobare stângi. Și aici analgezia peridurală toracică asigură cel mai bun control al durerii în postoperator, iar în cazul fistulelor eso-traheale sau eso-bronșice se poate apela la ajutorul HFJV. Monitorizarea intraoperatorie trebuie să fie complexă
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
schimburilor gazoase și a echilibrului acido-bazic. Recuperarea din anestezie se face frecvent cu ventilație artificială timp de 6-12 ore, ceea ce diminuează consumul de oxigen și permite eventualele reechilibrări prin pierderi de sânge, acidoză metabolică, hipotermie etc. În cazul tumorilor de mediastin unele probleme sunt comune cu cele din chirurgia esofagului dar apar și altele legate de compresia maselor tumorale mediastinale asupra structurilor vecine, mai ales asupra căilor respiratorii, a cordului și vasele mari. Obstrucția completă a căilor aeriene superioare poate apare
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
gâtului și respectiv principalelor colaterale ale acestora. El este situat înaintea traheei, ulterior având un traiect spre posterior, în stânga traheei și a esofagului. Bifurcația arterei pulmonare și artera pulmonară dreaptă sunt situate inferior față de arcul aortic. Aorta descendentă începe din mediastinul posterior, în stânga coloanei vertebrale, în porțiunea inferioară fiind situată posterior față de esofag, și străbătând diafragmul la nivelul vertebrei toracice XII. Nivelul la care arcul aortic se unește cu aorta descendentă poartă denumirea de istm aortic și are importanță deosebită deoarece
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]
-
sau edem în pelerină) sau a nervului laringian recurent stâng (voce bitonală). Uneori, pulsațiile vizibile în furculița suprasternală ridică suspiciunea unui anevrism de crosă aortică. 4. anevrismele aortei descendente sunt situate distal față de emergența arterei subclaviculară stânga; datorită localizării în mediastinul posterior, ele sunt însoțite de simptome și semne revelatoare cointeresării organelor din această zonă. Astfel, compresia esofagului determină disfagie, compresia canalului toracic determină edeme ale membrelor inferioare și membrului superior stâng (sindromul Menetrier). Uneori, anevrismul poate comprima structuri nervoase - nervii
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]
-
exista semne de HVS secundare HTA vechi; uneori semne de IM inferior prin afectarea arterei coronare drepte [10, 16]. Examenul radiologic toracic Este sugestiv în 80-90% al cazurilor de radiografie toracică din incidență postero-anterioară când apar: bombarea marginii drepte a mediastinului secundară dilatației aortei ascendente, disecția distală fiind însoțită de dilatația butonului aortic și aortei descendente. Radiografiile efectuate la intervale variabile de timp care pun în evidență mărirea umbrei aortice și lărgirea progresivă a mediastinului sunt sugestive pentru disecție [10, 26
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]
-
când apar: bombarea marginii drepte a mediastinului secundară dilatației aortei ascendente, disecția distală fiind însoțită de dilatația butonului aortic și aortei descendente. Radiografiile efectuate la intervale variabile de timp care pun în evidență mărirea umbrei aortice și lărgirea progresivă a mediastinului sunt sugestive pentru disecție [10, 26]. Aceste investigații trebuie completate obligatoriu cu una sau mai multe din următoarele tehnici imagistice: 1. ecocardiografice transtoracică și transesofagiană; 2. tomografia computerizată amplificată cu contrast; 3. rezonanța magnetică nucleară (RMN); 4. aortografia; 5. coronarografia
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]
-
reproduse de Drachman, Ropper și Brown după Vincent și Newson-Davies, aproximativ 85% dintre pacienții cu miastenie generalizată și aproximativ 60% dintre pacienții cu miastenie oculară au anticorpi serici anti-AChR. Examenele radiologice toracice simple, anteroposterioare și laterale, precum și CT/IRM de mediastin sunt necesare pentru diagnosticarea timoamelor sau pentru diagnosticul diferențial cu tumori intracraniene în forma oculară a MG. Dozarea anticorpilor anti MuSK este utilă în cazul în care dozarea anticorpilor antireceptor ACh a fost negativă. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL O serie de boli
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by VICTOR TOMULESCU, IRINEL POPESCU () [Corola-publishinghouse/Science/92114_a_92609]
-
19), de regulă separați unul de celălalt, alteori uniți, glanda luând forma literei „H” sau „V” [2]. De fapt pot fi trei sau mai multe structuri lobulare dispuse anterior de trunchiul brahiocefalic venos în traiectul acestuia oblic de-a lungul mediastinului anterior superior spre confluența cu vena inominata dreaptă spre a forma vena cavă. O glandă timică voluminoasă poate avea rapoarte posterioare la stânga cu artera aortă și la dreapta cu vena cavă. În proporție de 2-4% unul sau mai mulți lobi
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by VICTOR TOMULESCU, IRINEL POPESCU () [Corola-publishinghouse/Science/92114_a_92609]
-
drept al venei cave superioare și ca atare se găsește posterior, la o oarecare distanță de glandă. Studii anatomo-chirurgicale recente [12], bine detaliate, au arătat că țesutul timic este dispus într-o multitudine de lobi și lobuli situați atât în mediastinul anterior cât și la nivelul gâtului, adeseori încapsulați, cu o dispoziție aleatorie. Pe lângă acești lobi pot exista focare de țesut timic distribuite neregulat în grăsimea mediastinului anterior (fig. 7.20) de la nivelul glandei tiroide până la nivelul diafragmului, în spatele tiroidei sau
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by VICTOR TOMULESCU, IRINEL POPESCU () [Corola-publishinghouse/Science/92114_a_92609]
-
țesutul timic este dispus într-o multitudine de lobi și lobuli situați atât în mediastinul anterior cât și la nivelul gâtului, adeseori încapsulați, cu o dispoziție aleatorie. Pe lângă acești lobi pot exista focare de țesut timic distribuite neregulat în grăsimea mediastinului anterior (fig. 7.20) de la nivelul glandei tiroide până la nivelul diafragmului, în spatele tiroidei sau bilateral în jurul nervilor frenici. Pe aceste studii se bazează adepții tehnicii agresive de timectomie extinsă cervico-mediastinală ce presupune exereza întregii mase grăsoase între tiroidă și diafragm
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by VICTOR TOMULESCU, IRINEL POPESCU () [Corola-publishinghouse/Science/92114_a_92609]
-
ce folosesc alte modalități de abord, nu este excepțională [1, 23]. Cooper și colab. [4] prezintă varianta „extinsă” a timectomiei transcervicale, varianta în care se utilizează un depărtător special ce ridică manubriul sternal, fapt ce avantajează expunerea și disecția în mediastinul anterior. Asocierea unei sternotomii parțiale, fără a mări incizia, sau utilizarea mediastinoscopului sunt artificii folosite tocmai pentru a face exereza țesutului timic cât mai completă [25]. Este cu certitudine greu ca grăsimea prepericardică să fie complet excizată, mai ales că
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by VICTOR TOMULESCU, IRINEL POPESCU () [Corola-publishinghouse/Science/92114_a_92609]
-
Timectomia „standard” transternală, așa cum a fost descrisă de Blalock sau Keynes, se limita doar la lobii cervico-mediastinali bine definiți care erau considerați la acea vreme intregul țesut timic [11]. La ora actuală exereza este mult mai extinsă ridicând tot țesutul mediastinului anterior, adăugând exereza celor două pleure mediastinale și a grăsimii din zona pericardofrenică atunci când este necesar (fig. 7.24). Ceea ce o diferențiază de „timectomia extinsă cervico-mediastinală” este lipsa disecției extinse a gâtului, practicate de rutină. Varianta „extinsă” a timectomiei standard
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by VICTOR TOMULESCU, IRINEL POPESCU () [Corola-publishinghouse/Science/92114_a_92609]
-
chirurgului, anestezistului și neurologului este calea sigură spre îmbunătățirea rezultatelor timectomiei în tratamentul MG [28]. PSEUDOTUMORILE MEDIASTINALE DEFINIȚIE Sub denumirea de pseudotumori mediastinale se pot încadra leziunile tumorale sau netumorale cu originea în afara granițelor mediastinale, proiectate sau invadante la nivelul mediastinului, precum și leziunile netumorale dezvoltate din viscerele mediastinale, care se manifestă clinic (sindrom mediastinal) și radiologic (mase mediastinale) similar unor formațiuni tumorale mediastinale [18]. Leziunile extramediastinale ce se comportă clinic și radiologic ca tumori de mediastin se pot clasifica fie după
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by VICTOR TOMULESCU, IRINEL POPESCU () [Corola-publishinghouse/Science/92114_a_92609]
-
proiectate sau invadante la nivelul mediastinului, precum și leziunile netumorale dezvoltate din viscerele mediastinale, care se manifestă clinic (sindrom mediastinal) și radiologic (mase mediastinale) similar unor formațiuni tumorale mediastinale [18]. Leziunile extramediastinale ce se comportă clinic și radiologic ca tumori de mediastin se pot clasifica fie după originea lor (leziuni cervicale,supradiafragmatice, diafragmatice, subdiafragmatice și leziuni cu originea în scheletul toracic sau în canalul spinal toracic) (tabelul 7.1), fie după compartimentul mediastinal în care se proiectează sau pe care îl invadează
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by VICTOR TOMULESCU, IRINEL POPESCU () [Corola-publishinghouse/Science/92114_a_92609]
-
fie după originea lor (leziuni cervicale,supradiafragmatice, diafragmatice, subdiafragmatice și leziuni cu originea în scheletul toracic sau în canalul spinal toracic) (tabelul 7.1), fie după compartimentul mediastinal în care se proiectează sau pe care îl invadează (leziuni la nivelul mediastinului anterior, visceral sau la nivelul șanțurilor paravertebrale) [10] (tabelul 7.2). Leziunile mediastinale netumorale ce se comportă clinic și radiologic ca tumori de mediastin se pot clasifica după compartimentele mediastinale în care se dezvoltă: leziuni la nivelul mediastinului anterior, visceral
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by VICTOR TOMULESCU, IRINEL POPESCU () [Corola-publishinghouse/Science/92114_a_92609]
-
fie după compartimentul mediastinal în care se proiectează sau pe care îl invadează (leziuni la nivelul mediastinului anterior, visceral sau la nivelul șanțurilor paravertebrale) [10] (tabelul 7.2). Leziunile mediastinale netumorale ce se comportă clinic și radiologic ca tumori de mediastin se pot clasifica după compartimentele mediastinale în care se dezvoltă: leziuni la nivelul mediastinului anterior, visceral sau la nivelul șanțurilor paravertebrale (tabelul 7.3). GUȘILE INTRATORACICE Gușile cervico-mediastinale Anatomie Se dezvoltă din regiunea cervicală și coboară în mediastinul visceral, sunt
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by VICTOR TOMULESCU, IRINEL POPESCU () [Corola-publishinghouse/Science/92114_a_92609]