432 matches
-
avantajul că permite inspecția Întregului sistem colector intrarenal. Calibrul lui mic impune un debit de spălare mai redus cu consecințe directe asupra vizibilității În timpul procedurii. - există două tipuri: a) tipul nedeflectabil activ - grosimea de 6-8F permite trecerea facilă prin orificiul ureteral; - conține un sistem de vizualizare și iluminare cu fibre optice; - util mai ales În scop diagnostic (mai puțin terapeutic). b) tipul deflectabil activ - grosimea 8,5-10,5F impune (câteodată) dilatarea orificiului ureteral deoarece la trecerea prin orificiul intraluminal forța aplicată
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
grosimea de 6-8F permite trecerea facilă prin orificiul ureteral; - conține un sistem de vizualizare și iluminare cu fibre optice; - util mai ales În scop diagnostic (mai puțin terapeutic). b) tipul deflectabil activ - grosimea 8,5-10,5F impune (câteodată) dilatarea orificiului ureteral deoarece la trecerea prin orificiul intraluminal forța aplicată capătului extern se transmite parțial segmentului terminal; - acest ureteroscop poate fi "Îndoit" În două direcții ceea ce permite și vizualizarea calicelor inferioare; Dezavantajul ureteroscoapelor flexibile este datorat imposibilității utilizării unor instrumente solide de
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
datorat imposibilității utilizării unor instrumente solide de fragmentat calculii (de exemplu sonda ultrasonică). 3. Ureteroscopul semirigid Conține elemente structurale din cele două tipuri prezentate anterior, ce Încearcă să Îmbine avantajele ureteroscoapelor menționate. Calibrul mic (7-8F) face ca pasajul prin orificiul ureteral să nu fie dificil. Față de ureteroscopul rigid, sistemul optic special permite În anumite limite curbarea lui, fără a Împieta vizualizarea calculului. B. Instrumente accesorii - Cistoscop pentru identificarea orificiului ureteral; - Fire ghid cu capăt moale curb sau drept;Dilatatoare ureterale (dilatatoare
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
avantajele ureteroscoapelor menționate. Calibrul mic (7-8F) face ca pasajul prin orificiul ureteral să nu fie dificil. Față de ureteroscopul rigid, sistemul optic special permite În anumite limite curbarea lui, fără a Împieta vizualizarea calculului. B. Instrumente accesorii - Cistoscop pentru identificarea orificiului ureteral; - Fire ghid cu capăt moale curb sau drept;Dilatatoare ureterale (dilatatoare cu bujii de metal flexibile 9-13,5F), dilatator hidraulic (Ureteromat), dilatator cateter cu balon (ce se gonflează și dilată astfel, joncțiunea și ureterul); - Sonde cu coșuleț tip Dormia; - Sonde
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
orificiul ureteral să nu fie dificil. Față de ureteroscopul rigid, sistemul optic special permite În anumite limite curbarea lui, fără a Împieta vizualizarea calculului. B. Instrumente accesorii - Cistoscop pentru identificarea orificiului ureteral; - Fire ghid cu capăt moale curb sau drept;Dilatatoare ureterale (dilatatoare cu bujii de metal flexibile 9-13,5F), dilatator hidraulic (Ureteromat), dilatator cateter cu balon (ce se gonflează și dilată astfel, joncțiunea și ureterul); - Sonde cu coșuleț tip Dormia; - Sonde ureterale simple, cu capăt drept sau curb, deschise la capătul
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
Fire ghid cu capăt moale curb sau drept;Dilatatoare ureterale (dilatatoare cu bujii de metal flexibile 9-13,5F), dilatator hidraulic (Ureteromat), dilatator cateter cu balon (ce se gonflează și dilată astfel, joncțiunea și ureterul); - Sonde cu coșuleț tip Dormia; - Sonde ureterale simple, cu capăt drept sau curb, deschise la capătul distal pentru a putea fi ascensionate pe firul ghid; - Sistem de irigație la o presiune de 150-200mmHg pentru a asigura o bună vizualizare; - Sisteme de dezintegrare a calculilor - litotritor ultrasonic (US
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
În seara ce precede operația; 2. Anestezia În funcție de preferința urologului și de pacient, ureteroscopia se poate efectua În anestezie rahidiană, peridurală, generală cu intubație oro-traheală sau sedo-anelgezic. Riscul anestezic trebuie luat În considerare atunci când alegem metoda de abord al calculului ureteral, pacientul știind că ESWL nu implică acest risc. TEHNICA URETEROSCOPIEI RETROGRADE Tehnica propriu-zisă a ureteroscopiei interesează numai pe urologi, cei care practică procedura. Am găsit de cuviință să explic În câteva cuvinte etapele ce trebuiesc parcurse pentru a câștiga Încrederea
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
de cuviință să explic În câteva cuvinte etapele ce trebuiesc parcurse pentru a câștiga Încrederea pacientului În această metodă pe cât de spectaculoasă pe atât de eficace. ETAPELE CE TREBUIE PARCURSE SUNT: a) cistoscopia de evaluare a vezicii și a orificiilor ureterale; b) introducerea unui cateter uretero-vezical (10-12F) care este fixat la meatul uretral sau la labia mică; c) introducerea ureteroscopului În vezică transuretral, sub viziune directă; d) introducerea ureteroscopului În ureter ascendent, retrograd. Dacă orificiul este suficient de larg sau pacientului
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
mică; c) introducerea ureteroscopului În vezică transuretral, sub viziune directă; d) introducerea ureteroscopului În ureter ascendent, retrograd. Dacă orificiul este suficient de larg sau pacientului i s-a montat anterior o sondă "JJ", această etapă este relativ facilă. Dacă orificiul ureteral este strâmt se procedează la dilatarea lui, În funcție de instrumentarul avut la dispoziție și, desigur, experiența urologului; e) vizualizarea calculului; f) extragerea sau prelucrarea calculilor. În cazul În care calculul vizat are dimensiuni mici, el poate fi Îndepărtat cu pensa de
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
Calculii cu dimensiuni mai mari de 6mm vor fi extrași sub formă de fragmente, cu pensa de calculi, după dezintegrare hidraulică, pneumatică, ultrasonică sau laser (vezi capitolul “Litotriția intracorporeală”). Riscul de migrare ascendentă a calculului este prevenit instalând o sondă ureterală specială cu balon, care se gonflează deasupra obstacolului litiazic. g) Protezarea ureterului cu sonda "JJ". Dacă prelucrarea sau/și evacuarea fragmentelor a fost mai dificilă sau au rămas fragmente pe ureter, inserția unei sonde ureterale 48 de ore este benefică
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
este prevenit instalând o sondă ureterală specială cu balon, care se gonflează deasupra obstacolului litiazic. g) Protezarea ureterului cu sonda "JJ". Dacă prelucrarea sau/și evacuarea fragmentelor a fost mai dificilă sau au rămas fragmente pe ureter, inserția unei sonde ureterale 48 de ore este benefică, instalându-se În același timp și o sondă vezicală pentru 24 de ore. COMPLICAȚIILE URETEROSCOPIEI RETROGRADE a) Incidente intraoperatorii - acces pe ureter imposibil datorat unor afecțiuni (vezi contraindicațiile URSR); - leziuni ale mucoasei ureterale, perforarea ureterului
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
unei sonde ureterale 48 de ore este benefică, instalându-se În același timp și o sondă vezicală pentru 24 de ore. COMPLICAȚIILE URETEROSCOPIEI RETROGRADE a) Incidente intraoperatorii - acces pe ureter imposibil datorat unor afecțiuni (vezi contraindicațiile URSR); - leziuni ale mucoasei ureterale, perforarea ureterului și chiar ieșirea calculului din ureter prin breșa creată; - ruptura ureterului intramural, complicație care poate fi depășită prin trecerea ureteroscopului la vedere pe ghid. Eșecul acestei variante impune nefrostomia percutană. - migrarea calculului Înapoi pe ureter (datorită manevrelor sau
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
acestei variante impune nefrostomia percutană. - migrarea calculului Înapoi pe ureter (datorită manevrelor sau fluxului de lichid). Dacă nu poate fi găsit și rezolvat prin ureteroscopie, trebuie să avem În vedere celelalte opțiuni terapeutice;ruperea și dezinserția ureterului (numită și “stripping ureteral”, probabil după intervenția clasică pentru varicele membrelor inferioare) apare mai ales dacă se forțează extragerea unei sonde Dormia "Încărcată" cu un calcul voluminos; - complicații septice, dacă urina de deasupra obstacolului era infectată și protecția antibiotică nu s-a făcut;dureri
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
septice, dacă urina de deasupra obstacolului era infectată și protecția antibiotică nu s-a făcut;dureri lombare, hematurie sunt probleme ce apar mai ales postoperator. Postoperator tardiv s-au descris complicații de care trebuie să ținem seama: - reflux vezico-ureteral; - stenoze ureterale (3-14% - BOJA 1997). URETEROSCOPIA ANTEROGRADĂ (URSA) Spuneam anterior că ureterul poate fi abordat și În sensul scurgerii urinii spre vezică, deci anterograd. Aici, avem avantajul că obstacolul litiazic migrat pe ureter provoacă dilatația ureterală suprajacentă, Înlesnind apropierea ureteroscopului de calcul
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
să ținem seama: - reflux vezico-ureteral; - stenoze ureterale (3-14% - BOJA 1997). URETEROSCOPIA ANTEROGRADĂ (URSA) Spuneam anterior că ureterul poate fi abordat și În sensul scurgerii urinii spre vezică, deci anterograd. Aici, avem avantajul că obstacolul litiazic migrat pe ureter provoacă dilatația ureterală suprajacentă, Înlesnind apropierea ureteroscopului de calcul. Nu orice calcul poate fi abordat astfel: cei care sunt situați mai jos de vertebra L5 nu mai pot fi abordați datorită unor parametri anatomici (ex: angularea ureterului), care nu permit efectuarea ureteroscopiei rigide
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
sunt situați mai jos de vertebra L5 nu mai pot fi abordați datorită unor parametri anatomici (ex: angularea ureterului), care nu permit efectuarea ureteroscopiei rigide În condiții sigure! INDICAȚIILE URETEROSCOPIEI ANTEROGRADE Ținând cont de consensul că prima opțiune În litiaza ureterală lombară a rămas ESWL, indicațiile URSA se limitează doar la: - calculii duri anclavați, obstructivi În ureterul lombar la care ESWL a eșuat; - extragerea sondelor care, În timpul manevrelor endourologice, s-au rupt În zona ureterului superior; - introducerea la vedere a unui
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
doar la: - calculii duri anclavați, obstructivi În ureterul lombar la care ESWL a eșuat; - extragerea sondelor care, În timpul manevrelor endourologice, s-au rupt În zona ureterului superior; - introducerea la vedere a unui fir ghid, În perspectiva rezolvării endoscopice a stenozelor ureterale strânse. CONTRAINDICAȚIILE, PREGĂTIREA PREOPERATORIE, ANESTEZIA URSA Această procedură folosește un traiect percutan la fel ca și nefrolitotomia percutanată (NLP). În consecință se păstrează aceleași contraindicații ca la NLP, cu mențiunea că abordul se face prin calicele mijlociu iar calculul trebuie
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
trebuie să fie mai sus de L5. La fel, față de NLP se mențin aceleași recomandări legate de pregătirea preoperatorie și anestezie. TEHNICA URETEROSCOPIEI ANTEROGRADE Voi enumera etapele ce trebuie parcurse pentru această procedură: a) Cistoscopia și, ulterior, după vizualizarea orificului ureteral respectiv, introducerea sondei ureterale; b) Opacefierea sistemului pielo-caliceal prin injectare retrogradă de substață de contrast, diluată cu ser fiziologic. Dacă calculul este foarte obstructiv și nu permite substanței de contrast să pătrundă și să opacefieze cavitățile renale,se practică puncția
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
sus de L5. La fel, față de NLP se mențin aceleași recomandări legate de pregătirea preoperatorie și anestezie. TEHNICA URETEROSCOPIEI ANTEROGRADE Voi enumera etapele ce trebuie parcurse pentru această procedură: a) Cistoscopia și, ulterior, după vizualizarea orificului ureteral respectiv, introducerea sondei ureterale; b) Opacefierea sistemului pielo-caliceal prin injectare retrogradă de substață de contrast, diluată cu ser fiziologic. Dacă calculul este foarte obstructiv și nu permite substanței de contrast să pătrundă și să opacefieze cavitățile renale,se practică puncția echoghidată a unei cavități
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
teaca nefroscopului și accesul acestuia pe ureter; g) Vizualizarea și eventual extragerea calculului (sub 1cm) cu ajutorul penselor. Pentru calculi mai mari se impune distrucția intracorporealăa calculului și ulterior extragerea de fragmente. h) Extragerea tuturor fragmentelor de calcul și verificarea permeabilității ureterale prin injectarea anterogradă de substață de contrast. Dacă există sau se bănuiesc leziuni ureterale datorate calculului sau mai ales manevrării, se recomandă inserția unei sonde "JJ", anterograd, pentru a preveni stenozarea ureterului și/sau extravazarea de urină. COMPLICAȚIILE URSA Abordul
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
1cm) cu ajutorul penselor. Pentru calculi mai mari se impune distrucția intracorporealăa calculului și ulterior extragerea de fragmente. h) Extragerea tuturor fragmentelor de calcul și verificarea permeabilității ureterale prin injectarea anterogradă de substață de contrast. Dacă există sau se bănuiesc leziuni ureterale datorate calculului sau mai ales manevrării, se recomandă inserția unei sonde "JJ", anterograd, pentru a preveni stenozarea ureterului și/sau extravazarea de urină. COMPLICAȚIILE URSA Abordul percutan, fie că este pentru nefro- sau ureteroscopie se poate Însoți de aceleași incidente
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
percutan, fie că este pentru nefro- sau ureteroscopie se poate Însoți de aceleași incidente pe care le-am menționat În capitolul dedicat NLP. REZULTATELE URETEROSCOPIEI Tehnologia folosită În ureteroscopie a făcut progrese importante, chiar dacă ESWL deține supremația În tratamentul litiazei ureterale, În opțiunea multor urologi și mai ales a pacienților. Ureteroscoapele flexibile și mai ales miniaturizarea electrozilor electrohidraulici (reușindu-se și producerea unor astfel de electrozi flexibili) și perfecționarea litotriției laser au făcut ca statisticile să fie din ce În ce mai optimiste privind succesul
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
este bine să nu uităm că incidența complicațiilor intra- și postoperatorii este prețul pe care pacientul este obligat să-l plătească pentru acest succes "garantat". Nu putem Încheia acest capitol fără a stabili locul ureteroscopiei În strategia generală a calculilor ureterali. Am cosiderat că ghidul Asociației Americane de Urologie exprimă cel mai bine varietatea alegerilor. Înainte de a trece la ghid propriu-zis trebuie clarificați termenii: - standard: tratament bine cunoscut unde există o unanimitate de opinii; este cea mai convingătoare și fermă recomandare
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
dar nu toți autorii cu experiență agreează această soluție terapeutică - option (opțiune): nu sunt suficiente dovezi pentru a susține acea soluție terapeutică față de o alta. În lumina acestor definiții să consemnăm poziția acestui for important al urologiei mondiale:pentru calculii ureterali lombari, mai mici sau mai mari de 1 cm standard-ul este:ureterolitotomia NU trebuie să fie tratament de primă intenție!.Pentru cei sub 1 cm recomandarea este În primul rînd ESWL, și dacă aceasta eșuează ureteroscopia antero sau retrogradă
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
tratament de primă intenție!.Pentru cei sub 1 cm recomandarea este În primul rînd ESWL, și dacă aceasta eșuează ureteroscopia antero sau retrogradă este indicată.Pentru cei mai mari de 1 cm,ESWL și URS sunt opțiuni acceptabile. - pentru calculii ureterali pelvini sub 1 cm ureterolitotomia NU trebuie să fie tratament de primă intenție! Agățarea oarbă a calculului În sonda Dormia nu este o soluție acceptabilă dar ESWL și URSR sunt considerate opțiuni acceptabile. Pentru cei mai mari de 1 cm
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]