3,339 matches
-
stânga. Explicația acestui fapt constă în faptul că anevrismul nu este numai o mărire a diametrului dar, mai ales atunci când are dimensiuni mai mari, determină și o alungire a aortei, producând o deplasare în jos și la stânga a cordului. Aorta ascendentă dilatată poate determina un contur convex al mediastinului superior drept. De asemenea, în incidența de profil se poate remarca dispariția spațiului retrosternal. Anevrismele aortei descendente și vertebro-bazilare se văd ca o bombare la stânga aortei descendente sau ca o umbră în spatele
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
pe ETT și ETE au fost strâns corelate cu ischemia regională, stenozele coronare și fluxul sanguin. Procedeele imagistice permit obținerea de imagini clare ale afecțiunilor aortei. Astfel, pacienții pot fi supuși unui screening pentru depistarea unei afectări ateromatoase a aortei ascendente, disecției aortice și anevrismelor, inclusiv ruptura spontană și traumatică. Ecografia este un mijloc imagistic foarte util pentru evaluarea aortei ascendente toracice, și în mod particular a porțiunii inițiale a acesteia. Ecografia transesofagiană este foarte precisă în evaluarea patologiei aortei ascendente
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
de imagini clare ale afecțiunilor aortei. Astfel, pacienții pot fi supuși unui screening pentru depistarea unei afectări ateromatoase a aortei ascendente, disecției aortice și anevrismelor, inclusiv ruptura spontană și traumatică. Ecografia este un mijloc imagistic foarte util pentru evaluarea aortei ascendente toracice, și în mod particular a porțiunii inițiale a acesteia. Ecografia transesofagiană este foarte precisă în evaluarea patologiei aortei ascendente, putând stabili diagnosticul ferm de anevrism aortic, disecție de aortă sau hematom parietal aortic. Ecografia transesofagiană nu permite uneori o
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
ascendente, disecției aortice și anevrismelor, inclusiv ruptura spontană și traumatică. Ecografia este un mijloc imagistic foarte util pentru evaluarea aortei ascendente toracice, și în mod particular a porțiunii inițiale a acesteia. Ecografia transesofagiană este foarte precisă în evaluarea patologiei aortei ascendente, putând stabili diagnosticul ferm de anevrism aortic, disecție de aortă sau hematom parietal aortic. Ecografia transesofagiană nu permite uneori o bună vizualizare a aortei ascendente distale și a crosei aortice datorită interpunerii de aer din arborele traheobronșic. Ecografia transtoracică este
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
substanță de contrast cu contur neregulat în cazul pseudoanevrismelor. Un mare avantaj al aortografiei este reprezentat de posibilitatea stabilirii raporturilor cu ramurile mari ale crosei aortice. Dacă un pacient are angină instabilă, ectazie anuloaortică, anevrism sau disecție cronică a aortei ascendente sau arcului, renunțăm la aortografia inițială și cerem cardiologului să examineze arterele coronare, ramurile aortei ascendente și arcului în special, plus restul aortei prin cinecateterizare. Examinarea include evaluarea aortei abdominale și a arterelor iliace pentru a vedea dacă poate fi
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
de posibilitatea stabilirii raporturilor cu ramurile mari ale crosei aortice. Dacă un pacient are angină instabilă, ectazie anuloaortică, anevrism sau disecție cronică a aortei ascendente sau arcului, renunțăm la aortografia inițială și cerem cardiologului să examineze arterele coronare, ramurile aortei ascendente și arcului în special, plus restul aortei prin cinecateterizare. Examinarea include evaluarea aortei abdominale și a arterelor iliace pentru a vedea dacă poate fi efectuată cu siguranță canularea arterei femurale pentru by pass-ul cardiopulmonar. TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ Atunci când afectarea aortei este
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
timpului ineficiența. În situația afectării valvei aortice este necesară reparația acesteia. Ori de câte ori este posibil prin plastie, iar dacă aceasta nu este posibilă, prin înlocuire. Dacă zona de emergență a coronarelor este sănătoasă, se poate înlocui separat valva aortică și aorta ascendentă (Wheat) [38]. Dacă această zonă nu este sănătoasă trebuie înlocuită întreaga rădăcină aortică, cu reimplantarea coronarelor (Bentall, Cabrol, Tirone David, Yacoub) [39-41]. Înlocuirea unui segment aortic se poate face prin montarea unei proteze endoluminal urmată de manșonarea acesteia cu pereții
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
endoluminal urmată de manșonarea acesteia cu pereții anevrismali (incluziune) sau prin montarea unei proteze după rezecția prealabilă a anevrismului (interpoziție). Fiecare variantă are indicații specifice care vor fi discutate în capitolele următoare. Procedeele chirurgicale care vizează rădăcina aortică și aorta ascendentă presupun by-pass cardio-pulmonar standard și oprire cardiacă, cu cardioplegie. Procedeele chirurgicale care vizează crosa aortică asociază obligatoriu protecția cerebrală, cel mai adesea realizată prin hipotermie profundă. Procedeele chirurgicale care vizează aorta descendentă toracică, ca și aorta toraco-abdominală presupun protecția medulară
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
sugerează că anevrismele toracice pot avea un risc mai mare de ruptură din cauza ratei mai mari de creștere decât anevrismele aortei abdominale. Dintre anevrismele aortei toracice, se pare că anevrismele aortei descendente toracice cresc mai repede decât cele ale aortei ascendente și crosei aortice [1,4]. RISCUL DE RUPTURĂ ANEVRISMALĂ ȘI STABILIREA MOMENTULUI PROPICE PENTRU OPERAȚIE Operațiile aortice moderne sunt în majoritate profilactice; uneori ele sunt terapeutice și rareori sunt paliative. Motivația operațiilor profilactice este aceea de a preveni ruptura anevrismelor
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
sexul pacientului, de vârstă, înălțime, dimensiunea ideală a diametrului aortic, rata creșterii diametrului aortic și istoricul familial de disecție aortică. La pacienții non-Marfanoizi dimensiunea medie a aortei în momentul rupturii sau disecției este de aproximativ 5,9 cm pentru aorta ascendentă și de 7,2 cm pentru aorta descendentă toracică. Rezultă de aici că, în cazul în care așteptăm ca aorta să crească până la aceste dimensiuni, circa jumătate din pacienți vor suferi ruptura sau disecția aortică. Se indică prin urmare intervenția
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
urmare intervenția chirurgicală înaintea atingerii acestor dimensiuni. Au fost stabilite niște dimensiuni arbitrare ale aortei de la care intervenția chirurgicală se impune, chiar dacă ruptura este posibilă chiar și înainte de atingerea acestora. Aceste dimensiuni arbitrare sunt de 5,5 cm pentru aorta ascendentă și de 6,5 cm pentru aorta descendentă toracică. Alți autori utilizează alte criterii de stabilire a indicației chirurgicale pentru anevrismele aortice asimptomatice. Spre exemplu, poate fi utilizat raportul între dimensiunea măsurată a aortei și dimensiunea prezisă (dimensiunea standard pentru
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
față de artera subclavie stângă (reconstrucțiile distale) de obicei necesită o toracotomie stângă sau o incizie toraco-abdominală. Evident că există unele excepții în sensul posibilității înlocuirii aortei descendente printr-o sternotomie mediană până la nivelul mediu al aortei descendente sau că aorta ascendentă distală sau arcul aortic pot fi înlocuite printr-o toracotomie stângă. Aceste abordări trebuie însă utilizate numai în situații speciale. Decizia privind procedeul terapeutic cel mai bun la bolnavii cu anevrisme degenerative se bazează în principal pe studii preoperatorii, cu toate că
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
este dilatată (de exemplu, în sindromul Marfan), atunci, de regulă, se inseră un conduct protetic valvulat; - la pacienți selecționați, mai în vârstă, fără sindrom Marfan, poate fi mai potrivit a se face o înlocuire a valvei aortice asociată înlocuirii aortei ascendente cu un graft tubular, dacă rădăcina aortică nu este prea largă (mai mare de aproximativ 4 cm), mai ales dacă se folosește procedeul Wheat. Pentru anastomoza distală: - dacă aorta ascendentă se îngustează la o dimensiune relativ normală sau este numai
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
se face o înlocuire a valvei aortice asociată înlocuirii aortei ascendente cu un graft tubular, dacă rădăcina aortică nu este prea largă (mai mare de aproximativ 4 cm), mai ales dacă se folosește procedeul Wheat. Pentru anastomoza distală: - dacă aorta ascendentă se îngustează la o dimensiune relativ normală sau este numai moderat dilatată la nivelul emergenței arterei subclavii, se poate practica o anastomoză termino-terminală la segmentul proximal al arcului aortic cu un clamp plasat pe arc; - dacă totuși o mare parte
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
tehnicii „trompei de elefant” în doi timpi (vezi mai jos), atunci ramurile mari ale aortei descendente trebuie reatașate ca o pastilă separată; - dacă, totuși, dilatația aortei se termină distal aproximativ la nivelul emergenței arterei subclavii se poate realiza înlocuirea aortei ascendente cu o proteză tubulară al cărei capăt distal este bizotat, acesta anastomozâdu-se la porțiunea inferioară a crosei aortice, chiar de partea opusă emergenței trunchiurilor supra-aortice (înlocuire subtotală de crosă aortică). În luarea deciziei cu privire la procedeul care va fi folosit, dimensiunea
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
înlocuire subtotală de crosă aortică). În luarea deciziei cu privire la procedeul care va fi folosit, dimensiunea normală a aortei e foarte importantă întrucât segmentele anevrismale trebuie îndepărtate și anastomozele practicate pe aorta de dimensiuni normale. Inserția unui graft tubular în aorta ascendentă Procedeele de reparare a aortei ascendente la pacienții cu anevrisme degenerative sau disecție aortică sunt similare cu excepția faptului că, de obicei, e necesară folosirea suplimentară a opririi circulatorii în hipotermie profundă pentru disecțiile acute independent de existența sau nu a
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
luarea deciziei cu privire la procedeul care va fi folosit, dimensiunea normală a aortei e foarte importantă întrucât segmentele anevrismale trebuie îndepărtate și anastomozele practicate pe aorta de dimensiuni normale. Inserția unui graft tubular în aorta ascendentă Procedeele de reparare a aortei ascendente la pacienții cu anevrisme degenerative sau disecție aortică sunt similare cu excepția faptului că, de obicei, e necesară folosirea suplimentară a opririi circulatorii în hipotermie profundă pentru disecțiile acute independent de existența sau nu a unui arc aortic anevrismal. Dacă, totuși
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
la anastomoza distală aortică, în timp ce alți autori (Anderson, Rizzo, Cohn) sunt adepții utilizării Teflonului [1,44,45]. Noi utilizăm de rutină petecele sau benzile de Teflon la nivelul anastomozelor. Inserția unei valve aortice și, separat, a unui graft pe aorta ascendentă Protezarea valvulară aortică asociată înlocuirii aortei ascendente suprasinusale cu o proteză se poate efectua atunci când pacientul are o afecțiune valvulară aortică asociată cu un anevrism al aortei ascendente, dar bulbul aortic este de dimensiuni relativ normale. În aceste condiții este
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
Anderson, Rizzo, Cohn) sunt adepții utilizării Teflonului [1,44,45]. Noi utilizăm de rutină petecele sau benzile de Teflon la nivelul anastomozelor. Inserția unei valve aortice și, separat, a unui graft pe aorta ascendentă Protezarea valvulară aortică asociată înlocuirii aortei ascendente suprasinusale cu o proteză se poate efectua atunci când pacientul are o afecțiune valvulară aortică asociată cu un anevrism al aortei ascendente, dar bulbul aortic este de dimensiuni relativ normale. În aceste condiții este necesară înlocuirea aortei ascendente dilatate anevrismal, lăsarea
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
anastomozelor. Inserția unei valve aortice și, separat, a unui graft pe aorta ascendentă Protezarea valvulară aortică asociată înlocuirii aortei ascendente suprasinusale cu o proteză se poate efectua atunci când pacientul are o afecțiune valvulară aortică asociată cu un anevrism al aortei ascendente, dar bulbul aortic este de dimensiuni relativ normale. În aceste condiții este necesară înlocuirea aortei ascendente dilatate anevrismal, lăsarea pe loc a bulbului aortic și înlocuirea valvei aortice cu o proteză valvulară. Operația decurge similar cu cea prezentată mai sus
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
asociată înlocuirii aortei ascendente suprasinusale cu o proteză se poate efectua atunci când pacientul are o afecțiune valvulară aortică asociată cu un anevrism al aortei ascendente, dar bulbul aortic este de dimensiuni relativ normale. În aceste condiții este necesară înlocuirea aortei ascendente dilatate anevrismal, lăsarea pe loc a bulbului aortic și înlocuirea valvei aortice cu o proteză valvulară. Operația decurge similar cu cea prezentată mai sus (înlocuirea izolată a aortei ascendente suprasinusale), cu singura diferență a înlocuirii valvei aortice ca timp premergător
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
de dimensiuni relativ normale. În aceste condiții este necesară înlocuirea aortei ascendente dilatate anevrismal, lăsarea pe loc a bulbului aortic și înlocuirea valvei aortice cu o proteză valvulară. Operația decurge similar cu cea prezentată mai sus (înlocuirea izolată a aortei ascendente suprasinusale), cu singura diferență a înlocuirii valvei aortice ca timp premergător inserției protezei vasculare. În limbajul medical curent, intervenția de înlocuire a valvei aortice și a aortei ascendente suprasinusale este cunoscută ca operația Wheat. În realitate Wheat a descris o
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
Operația decurge similar cu cea prezentată mai sus (înlocuirea izolată a aortei ascendente suprasinusale), cu singura diferență a înlocuirii valvei aortice ca timp premergător inserției protezei vasculare. În limbajul medical curent, intervenția de înlocuire a valvei aortice și a aortei ascendente suprasinusale este cunoscută ca operația Wheat. În realitate Wheat a descris o intervenție care implică o aortă cu porțiunea sinusală dilatată ce va fi prezentată mai jos [38]. Când porțiunea sinusală a aortei este mai dilatată și cu perete subțire
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
obicei, este mai ușor să se facă mai întâi anastomoza proximală, urmată de anastomoza distală. Un alt procedeu folosit ocazional este aortoplastia în combinație cu înlocuirea valvei aortice [1,2,4]. În acest procedeu, recomandat de Robicsek și Thubrikar, aorta ascendentă dilatată anevrismal este incizată longitudinal și se excizează o felie de aortă, aorta restantă fiind suturată pe tranșă. Peretele aortei anevrismale este totuși de proastă calitate. El predispune la dilatare ulterioară. Pentru a preveni acest neajuns Robicsek și Thubrikar învelesc
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
proximal la nivelul inelului aortic cu ajutorul unor fire care trec prin comisurile valvei aortice native. Aceste fire sunt de obicei, chiar firele cu care este cusută proteza valvulară aortică. Ancorarea protezei împiedică migrarea protezei. Înlocuirea valvei aortice și a aortei ascendente prin inserția unui conduct valvulat La pacienții cu anevrism al aortei ascendente, dilatația inelului aortic și a joncțiunii sinotubulare sau a sinusurilor Valsalva, e nevoie de obicei de înlocuirea compusă a aortei ascendente și valvei aortice cu un conduct valvulat
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]