9,381 matches
-
substanță de contrast (fig. 4.134 și 4.135). Este recomandabilă efectuarea stadiului tumoral prin examinarea RMN nativ al întregului neuroaxis, în vederea evidențierii eventualelor metastaze la nivel spinal sau intraventricular. Examenul CT cerebral în cazul germinoamelor evidențiază de obicei formațiuni tumorale omogene, fie iso fie ușor hiperdense față de substanța cerebrală și care se încarcă moderat până la marcat cu substanță de contrast, dar în general omogen. Calcificări pot apare în ambele localizări principale ale germinoamelor, tumora având tendința de a înconjura și
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
oricărei discuții. Modalitatea de obținere a acestui diagnostic poate fi biopsia stereotactică (de preferat la un pacient cu status biologic precar sau cu boli sistemice ce duc la creșterea riscului anestezic), cea endoscopică sau deschisă (asociată sau nu cu rezecția tumorală). Căile de abord chirurgical sunt influențate de localizarea și extensia tumorală (evidențiate imagistic). Pentru leziunile de regiune pineală cel mai frecvent sunt folosite abordurile supracerebelos infratentorial în poziție semișezândă, suboccipital transtentorial sau interemisferic transventricular, în funcție de extensia leziunii deasupra sau dedesubtul
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
stereotactică (de preferat la un pacient cu status biologic precar sau cu boli sistemice ce duc la creșterea riscului anestezic), cea endoscopică sau deschisă (asociată sau nu cu rezecția tumorală). Căile de abord chirurgical sunt influențate de localizarea și extensia tumorală (evidențiate imagistic). Pentru leziunile de regiune pineală cel mai frecvent sunt folosite abordurile supracerebelos infratentorial în poziție semișezândă, suboccipital transtentorial sau interemisferic transventricular, în funcție de extensia leziunii deasupra sau dedesubtul venei Galen și extensia ei în porțiunea posterioară a ventriculului III
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
cel mai frecvent sunt folosite abordurile supracerebelos infratentorial în poziție semișezândă, suboccipital transtentorial sau interemisferic transventricular, în funcție de extensia leziunii deasupra sau dedesubtul venei Galen și extensia ei în porțiunea posterioară a ventriculului III. Pentru leziunile supraselare, tot determinate de extensia tumorală pot fi utilizate diferite căi de abord: pterional, subfrontal, interemisferic anterior sau transventricular. Aspectul intraoperator al germinoamelor este cel al unor tumori de consistență relativ scăzută, gri-rozacee, în general mai slab delimitate (mai ales tumorile mai mari), putând infiltra elementele
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
interemisferic anterior sau transventricular. Aspectul intraoperator al germinoamelor este cel al unor tumori de consistență relativ scăzută, gri-rozacee, în general mai slab delimitate (mai ales tumorile mai mari), putând infiltra elementele învecinate. Pot apare și zone hemoragice sau chistice intra-tumorale. Radioterapia reprezintă cea mai importantă componentă a tratamentului germinoamelor, acestea fiind tumori extrem de radiosensibile. Studiul multicentric prospectiv MAKEI a arătat supraviețuiri superioare de 90% fără recidivă tumorală cu doze utilizate de 30 Gy la nivelul tumorii și 15 Gy pe
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
mari), putând infiltra elementele învecinate. Pot apare și zone hemoragice sau chistice intra-tumorale. Radioterapia reprezintă cea mai importantă componentă a tratamentului germinoamelor, acestea fiind tumori extrem de radiosensibile. Studiul multicentric prospectiv MAKEI a arătat supraviețuiri superioare de 90% fără recidivă tumorală cu doze utilizate de 30 Gy la nivelul tumorii și 15 Gy pe întregul neuraxis, astfel încât studiile ulterioare s-au concentrat pe aceste doze mai scăzute [18]. Având în vedere efectele adverse pe care le au radiațiile asupra SNC al
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
germinoamelor) [4]. Chimioterapia și-a dovedit utilitatea doar asociată radioterapiei în controlul bolii, scăzând necesitatea dozelor crescute de radiații. Sunt utilizați ca și agenți chimioterapici activi în germinoame: cisplatinul, carboplatinul, etoposidul, ciclofosfamida și bleomicina (la fel ca și pentru corespondentele tumorale din afara SNC). În general, acești agenți sunt folosiți înainte de iradierea tumorii pentru a reduce necesarul de radiații. Managementul recurențelor tumorale se face în principiu individualizat. Posibilele opțiuni terapeutice sunt radiochirurgia (în special pentru recurențele tumorale locale), chimioterapia sau radioterapia convențională
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
utilizați ca și agenți chimioterapici activi în germinoame: cisplatinul, carboplatinul, etoposidul, ciclofosfamida și bleomicina (la fel ca și pentru corespondentele tumorale din afara SNC). În general, acești agenți sunt folosiți înainte de iradierea tumorii pentru a reduce necesarul de radiații. Managementul recurențelor tumorale se face în principiu individualizat. Posibilele opțiuni terapeutice sunt radiochirurgia (în special pentru recurențele tumorale locale), chimioterapia sau radioterapia convențională (dacă nu s-a administrat deja doza maximă), chirurgia fiind rezervată pacienților cu speranță de viață crescută [4]. Prognosticul pacienților
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
fel ca și pentru corespondentele tumorale din afara SNC). În general, acești agenți sunt folosiți înainte de iradierea tumorii pentru a reduce necesarul de radiații. Managementul recurențelor tumorale se face în principiu individualizat. Posibilele opțiuni terapeutice sunt radiochirurgia (în special pentru recurențele tumorale locale), chimioterapia sau radioterapia convențională (dacă nu s-a administrat deja doza maximă), chirurgia fiind rezervată pacienților cu speranță de viață crescută [4]. Prognosticul pacienților cu germinoame intracraniene este în general bun, ratele de supraviețuire fără recurența tumorală fiind de peste
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
pentru recurențele tumorale locale), chimioterapia sau radioterapia convențională (dacă nu s-a administrat deja doza maximă), chirurgia fiind rezervată pacienților cu speranță de viață crescută [4]. Prognosticul pacienților cu germinoame intracraniene este în general bun, ratele de supraviețuire fără recurența tumorală fiind de peste 90% la 3 ani (până la 96,4% [19]), între 80-90% la 5 ani [11], scăzând în jur de 80% la 8 ani [4], după tratamente în care pe prim-plan se află combinațiile între chimio- și radioterapie. CARCINOMUL
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
RMN cât și CT, cu predilecție pentru linia mediană (fig. 4.138). Tratamentul acestor tumori include atât chirurgia cât și terapia adjuvantă, radio- și chimioterapia, prognosticul fiind însă rezervat, ca și pentru întregul grup de tumori non-germinomatoase. CHORIOCARCINOMUL Acest tip tumoral, fie pur fie făcând parte din tumorile mixte este cel mai rar întâlnit. Au o predilecție pentru vârstele mai tinere, 35% înainte de 9 ani, 25% între 7 și 9 ani, 70% între 7 și 15 ani și 95% între 1
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
invazia structurilor de vecinătate. Pe examinarea CT acestea apar ca mase în general bine circumscrise (pot fi și multiloculare), conținând arii hipodense datorită componentei lipidice. Contrastarea se face (atât pe RMN cât și pe CT) neregulat, heterogen. Tratamentul acestui tip tumoral este în principal chirurgical, rezecția chirurgicală completă a teratoamelor mature fiind considerată curativă. Pentru cele imature chimioterapia și radioterapia sunt componente ale tratamentului multimodal [21]. Prognosticul acestor tumori depinde evident de histologia lor, cele mature, benigne având în general rate
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
corelați cu supraviețuirea la aceste tumori sunt extensia rezecției chirurgicale, radioterapia cu doze crescute și chimioterapia adjuvantă [4,11,24]. TUMORI DE ORIGINE NEURONALĂ ALIN ȘTEFAN LUCIAN BLAGA, NICOLAE IANOVICI Tumorile de origine neuronală (și mixtă, neuro-glială) reprezintă un grup tumoral care, cu câteva excepții au un comportament relativ benign, ele fiind încadrate în clasificarea WHO la gradul I (sau II pentru neurocitomul central, cel extraventricular sau liponeurocitomul cerebelos). Excepțiile sunt gangliogliomul anaplazic (grad III WHO) și o minoritate a neurocitoamelor
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
introdus un protocol standard. Prognosticul este favorabil cu absența recurențelor la pacienții cu rezecție totală a tumorii. Cele 5 cazuri operate de noi au fost urmărite între 3 și 11 ani nefiind constatate recurențe. Chiar și în cazurile cu reziduu tumoral sau recurențe se obțin remisii cu radioterapie și chimioterpie asociată [38]. ESTESIONEUROBLASTOMUL Estesioneuroblastomul este o tumoră foarte rară cu originea în celulele epiteliului olfactiv situate înalt la nivelul mucoasei foselor nazale, putând pătrunde intracranian prin lama cribriformă. Epidemiologie. Deși în
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
nazală însoțite de hiposmie, simptomatologie ce poate evolua chiar de 10 ani. Alte simptome ce pot apărea, mai rar însă, sunt date de invazia intracraniană a tumorii: cefalee, tulburări vizuale sau rinoree. La examinarea foselor nazale se evidențiază o masă tumorală cărnoasă, roșietică, friabilă. La momentul diagnosticului tumora este deja metastazată la 17-48% dintre pacienți, cele mai frecvente metastaze fiind la nivelul ganglionilor limfatici cervicali, dar și plămâni sau oase (mai rar ficat, mediastin, SNC sau la nivel spinal) [40,41
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
încărcarea cu gadolinium a acestei tumori facându-se omogen. În urma explorărilor imagistice, tumora poate fi 243 încadrată în scala de prognostic Kadish. Explorări suplimentare (PET/CT abdominal, pelvian, toracic, scintigrafie osoasă) sunt necesare la pacienții la care se suspectează existența metastazelor tumorale [40]. În tratamentul acestor tumori, rezecția chirurgicală îmbunătățește categoric speranțele de supraviețuire pe termen lung. Accentul în ultimul timp se pune pe tehnicile endoscopice sau asistate endoscopic de rezecție a acestor tumori de bază de craniu, însoțite de radioterapie (radiochirurgie
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
de craniu, însoțite de radioterapie (radiochirurgie sau radioterapie stereotactică). Chimioterapia a fost de asemenea încercată dar cu rezultate contradictorii. Prognosticul pacienților la care a fost aplicat un tratament multimodal agresiv este cuprins între 58-83% supraviețuire la 5 ani fără recidiva tumorală [39]. TUMORI EMBRIONALE Conform clasificării WHO 2007 a tumorilor cerebrale, tumorile embrionale cuprind pe de o parte meduloblastomul (cu variantele sale, prezentat în Capitolul Tumori cerebrale la vârstă pediatrică) și tumorile primitive neuroectodermale ale sistemului nervos central (PNET sau cPNET
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
netă decât în cazul glioamelor [42]. Tratamentul PNET este multimodal, incluzând rezecția chirurgicală, radioterapia și chimioterapia. Locul rezecției chirurgicale cât mai radicale este primordial, arătându-se rate de supraviețuire de până la 40% la 4 ani după rezecții în care relicvatul tumoral a fost mai mic de 1,5 cm2, față de 13% la cei care nu au îndeplinit acest criteriu. Radioterapia este de asemenea parte importantă a tratamentului, studiile germane efectuate în anii 2000 arătând că radioterapia postoperatorie este singurul factor (alături de
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
ani (prin analogie cu regimurile terapeutice pentru glioame), agenții folosiți cel mai frecvent fiind ifosfamida, vincristin, metotrexat, cisplatin sau lomustin. În ciuda acestor tratamente complexe, prognosticul nu este deosebit de bun, după rezecție radicală urmată de chimio- și radioterapie, supraviețuirea fără recidiva tumorală fiind de doar 49,3% [42]. NEUROBLASTOMUL Neuroblastoamele sunt tumori rare ale SNC, ce afectează de obicei copii mici, apărând de regulă în regiunea fronto-temporală, dar putând apărea de-a lungul întregului neuraxis, incluzând trunchiul cerebral sau măduva. Histopatologic sunt
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
celulelor mari (uni- sau multinucleate) și o matrice cartilaginoasă din abundență. În funcție de rata mitotică, raportul nucleo-citoplasmatic și abundența matricei cartilaginoase au fost descrise trei categorii de la gradul I la III. Cu cât gradul este mai mare cu atât și agresivitatea tumorală este mai mare [13,14]. PREZENTAREA CLINICĂ Aceste tumori, deși sunt considerate maligne, au un ritm de creștere lent. Având în vedere acest aspect precum și localizarea lor, pacienții prezintă simptome minore la momentul consultului, chiar dacă tumora este de dimensiuni impresionante
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
substanța cenușie cerebrală. În secvențele T2 ele apar hiperintense cu aspect heterogen în 50% din cazuri, iar la administrarea substanței paramagnetice ele se contrastează heterogen [13,21]. Examenul RMN fără substanță paramagnetică este util în delimitarea implicării vaselor în cadrul procesului tumoral, în special pentru vasele mari ca artera carotidă internă sau artera bazilară și mai puțin în cazul ramurilor acestora. Având în vedere acest aspect se impune examinarea prin angiografie cerebrală care este utilă și pentru evaluarea circulației colaterale atunci când este
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
pe linia mediană comparativ cu condrosarcoamele care au tendința de localizare paramediană. Diagnosticul diferențial se impune și cu alte leziuni cum ar fi: schwannomul, adenomul hipofizar, meningiomul, metastazele, tumorile de nazofaringe cu extensie posterioară, carcinomul adenoid-chistic sau condromixomul [2]. Biopsia tumorală directă sau prin ghidare CT poate confirma diagnosticul, dar biopsia transrectală trebuie evitată pe cât posibil pentru evitarea diseminării rectale [22]. ATITUDINEA TERAPEUTICĂ Stabilirea unui tratament ideal pentru condroamecondrosarcoame este dificil și controversat și depinde în special de experiența chirurgului. Obiectivul
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
pe cât posibil pentru evitarea diseminării rectale [22]. ATITUDINEA TERAPEUTICĂ Stabilirea unui tratament ideal pentru condroamecondrosarcoame este dificil și controversat și depinde în special de experiența chirurgului. Obiectivul principal este obținerea unei perioade de timp cât mai lungi până la apariția recidivei tumorale. Opțiunile de tratament sunt: chirurgia, chirurgia urmată de radioterapie sau biopsie cu radioterapie. Cei mai mulți pacienți necesită o abordare multimodală [2]. Pacienții la care s-a reușit rezecția în totalitate a cordomului au avut un prognostic mult mai favorabil comparativ cu
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
mare și un risc de deces de 5,85 ori mai mare [23]. Tratamentul chirurgical. Datorită faptului că aceste tumori sunt localizate în principal la nivelul bazei craniului, iar recurențele locale sunt cele mai frecvente, tratamentul chirurgical agresiv de rezecție tumorală este de preferat [24-26]. Dezvoltarea în ultimii ani a tehnicilor de chirurgia bazei craniului permit o atitudine chirurgicală agresivă în cazul acestor tumori cu obținerea unor perioade de interval liber foarte lungi [27,28]. Au fost descrise o serie de
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
secțiunile coronale. Extensia tumorii, în schimb, este mai bine vizualizată prin examinarea RMN și care de cele mai multe ori oferă chiar și un diagnostic diferențial [16]. Examenul angiografic este indicat atunci când există și o implicare vasculară importantă prin înglobarea în procesul tumoral al vaselor mari regionale și în special a arterei carotide interne [17]. Cheia diagnosticului pozitiv și diferențial, dar și al atitudinii terapeutice, o reprezintă biopsia tumorală. Abordul endoscopic al sinusurilor paranazale permite biopsierea facilă a acestor tumori, iar în cazul
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]