9,381 matches
-
angiografic este indicat atunci când există și o implicare vasculară importantă prin înglobarea în procesul tumoral al vaselor mari regionale și în special a arterei carotide interne [17]. Cheia diagnosticului pozitiv și diferențial, dar și al atitudinii terapeutice, o reprezintă biopsia tumorală. Abordul endoscopic al sinusurilor paranazale permite biopsierea facilă a acestor tumori, iar în cazul unor tumori localizate profund și care nu pot fi abordate endoscopic, puncția biopsie ghidată tomografic reprezintă o alternativă de mare valoare [17]. CLASIFICARE ȘI STADIALIZARE Nu
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
să participe o echipă multidisciplinară formată din neurochirurg, chirurg ORL, chirurgul plastician, oftalmolog, chirurgie maxilo-facială, radiolog, morfopatolog, oncolog, radioterapeut. Pentru stabilirea planului terapeutic pot fi luați în considerare 3 factori majori: a. Tipul morfopatologic al tumorii b. Gradul rezecției chirurgicale tumorale c. Posibilitățile de tratament adjuvant [17]. De exemplu, pentru adenocarcinom sau carcinomul adenoid-chistic se preferă rezecția chirurgicală cât mai completă urmată de radioterapie externă. Dacă pacientul a fost iradiat inițial atunci se inițiază chimioterapia urmată de rezecția chirurgicală și continuarea
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
leziune care nu captează substanța de contrast. Noi utilizăm examinarea CT și pentru controlul imediat postoperator, pentru a evalua eventualele complicații hemoragice (fig. 4.150). Diagnosticul diferențial Trebuie făcut cu chistul arahnoidian, chistul pungii Rathke, craniofaringiomul sau cu alte leziuni tumorale chistice. Diagnosticul diferențial cu chistul arahnoidian este relativ ușor având în vedere aspectul tomografic diferit al chistului epidermoid comparativ cu imaginea lichidiană din chistul arahnoidian și faptul că, în cazul chistului epidermoid, acesta are tendința de a se insinua de-
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
contrast. Atitudinea terapeutică Tratamentul chirurgical este tratamentul optim în cazul chisturilor dermoide, fiind mai ușor de rezolvat din punct de vedere tehnic comparativ cu chisturile epidermoide datorită consistenței mai ferme. Rezecția totală reduce riscul meningitei chimice postoperatorii sau a recidivelor tumorale. Recidivele tumorale au fost descrise atât pentru chisturile dermoide cu localizare cranială cât și pentru cele cu localizare spinală, necesitând reintervenție chirurgicală. Radioterapia sau chimioterapia nu au indicație în prezent [7,8]. CHISTUL COLOID Chistul coloid este o tumora benigna
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
terapeutică Tratamentul chirurgical este tratamentul optim în cazul chisturilor dermoide, fiind mai ușor de rezolvat din punct de vedere tehnic comparativ cu chisturile epidermoide datorită consistenței mai ferme. Rezecția totală reduce riscul meningitei chimice postoperatorii sau a recidivelor tumorale. Recidivele tumorale au fost descrise atât pentru chisturile dermoide cu localizare cranială cât și pentru cele cu localizare spinală, necesitând reintervenție chirurgicală. Radioterapia sau chimioterapia nu au indicație în prezent [7,8]. CHISTUL COLOID Chistul coloid este o tumora benigna, de linie
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
letargie, obnubilare și coma. Alterările stărilor de conștiență pot apare și prin infiltrarea substanței cenușii periapeductale. b. Compresiune directă asupra trunchiului sau cerebelului. Sindromul Parinaud, caracterizat prin paralizia mișcărilor de verticalitate se datorează leziunii coliculului superior prin compresiune sau invazie tumorală, asociat uneori cu pareză totală sau parțială de nerv oculomotor. Este considerat patognomonic pentru leziunile lamei cvadrigeminale. Pot apare, de asemenea, midriază, spasm de convergență, modificări pupilare, nistagmus. Compromiterea pedunculului cerebelos superior se poate manifesta prin ataxie și dismetrie, hipotonie
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
anatomia venoasă regională, importantă pentru abordul chirurgical al tumorilor de regiune pineală. Pentru completarea investigațiilor se poate proceda la RM cu studiu angiografic, precum și la RM spinală pentru evaluarea eventualelor metastaze. Deși nu există aspecte radiologice caracteristice unui anumit tip tumoral, se poate face însă, pe baza examenului RMN, o prezumție diagnostică. Astfel, la examinarea RMN in secvența T1 pineoblastoamele și pineocitoamele sunt hipodense sau izodense, cu priză omogenă de substanță de contrast (fig. 4.158). Pineoblastoamele sunt de obicei, tumori
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
examinării CT rezidă și în faptul că la persoanele cu stare neurologică gravă permite o examinare rapidă, fidelă, iar reconstrucțiile tridimensionale permit evaluarea cu suficientă exactitate pentru a stabili o strategie terapeutică (fig. 4.164). Diagnostic de laborator Dozarea markerilor tumorali β-hCG și AFP (alfa-feto-preoteina) sunt specifice tumorilor germinale. Determinarea acestora în LCR este mult superioară celei din ser, în special ca valori de referință preoperatorii. Interpretarea acestor markeri trebuie făcută în context clinico-imagistic, dozările acestora nefiind suficiente pentru diagnostic, întru-cât
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
AFP (alfa-feto-preoteina) sunt specifice tumorilor germinale. Determinarea acestora în LCR este mult superioară celei din ser, în special ca valori de referință preoperatorii. Interpretarea acestor markeri trebuie făcută în context clinico-imagistic, dozările acestora nefiind suficiente pentru diagnostic, întru-cât numeroase formațiuni tumorale prezintă celularitate mixtă. β-hCG prezintă valori ridicate în coriocarcinom dar și în 10% dintre cazurile cu germinoame; fapt important pentru că germinoamele sunt cele mai frecvente tumorii ale regiunii. AFP este crescută în tumori de sinus endodermal, carcinom embrionar și uneori
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
mai frecvente tumorii ale regiunii. AFP este crescută în tumori de sinus endodermal, carcinom embrionar și uneori în teratoame. Citologia LCR este importantă în condițiile existenței tumorilor maligne care diseminează de-a lungul axului cranio-spinal (germinoame, pinealoblastoame, globlastoame). Alți markeri tumorali sunt izoenzima lactat dehidrogenaza și PLAP (placental alkaline phosphatase), care au însă specificitate la examinările imunohistochimice din biopsiile tumorale [3]. Teste endocrinologice. Prezența diabetului insipid în cadrul tumorilor pineale se poate datora extensiei anterioare a acestor tumori, iar pentru evidențierea sa
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
Citologia LCR este importantă în condițiile existenței tumorilor maligne care diseminează de-a lungul axului cranio-spinal (germinoame, pinealoblastoame, globlastoame). Alți markeri tumorali sunt izoenzima lactat dehidrogenaza și PLAP (placental alkaline phosphatase), care au însă specificitate la examinările imunohistochimice din biopsiile tumorale [3]. Teste endocrinologice. Prezența diabetului insipid în cadrul tumorilor pineale se poate datora extensiei anterioare a acestor tumori, iar pentru evidențierea sa sunt uneori necesare teste specifice. Imaturitatea sexulă care poate apare în tumorile pineale reclamă dozarea hormonilor LH, FSH, testosteron
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
sa sunt uneori necesare teste specifice. Imaturitatea sexulă care poate apare în tumorile pineale reclamă dozarea hormonilor LH, FSH, testosteron, prolactină, STH și melatonina. Examenul neurooftalmologic este esențial în cazurile pacienților cu tumori pineale întru-cât obiectivează efectele invaziei sau compresiunii tumorale asupra mezencefalului și reprezintă pare din protocolul de urmărire postoperatorie. Atitudinea terapeutică a tumorilor de regiune pineală este și astăzi obiect de controversă și presupune o abordare multidisciplinară. Arsenalul terapeutic cuprinde: radioterapia, chimioterapia, biopsia stereotactică, radiochirurgia, intervenția chirurgicală. Diagnosticul tipului
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
asupra mezencefalului și reprezintă pare din protocolul de urmărire postoperatorie. Atitudinea terapeutică a tumorilor de regiune pineală este și astăzi obiect de controversă și presupune o abordare multidisciplinară. Arsenalul terapeutic cuprinde: radioterapia, chimioterapia, biopsia stereotactică, radiochirurgia, intervenția chirurgicală. Diagnosticul tipului tumoral este esențial în atitudine terapeutică a tumorilor pineale. În cazul tumorilor asimptomatice cu diametru mai mic de 2 cm se procedează la urmărire clinică și neuroimagistică anuală. Aceeași recomandare de observație clinico-imagistică o indicăm în cazul leziunilor descoperite incidental. O
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
secțiuni, în special sagitale, nativ sau post-contrast, pot apărea imagini ce sugerează existența unui chist. Acestea nu reprezintă altceva decât cercuri vasculare ce delimitează regiunea pineală, fără nici o semnificație patologică, fiind vorba de „leziuni” imagistice. În fața unui pacient cu markeri tumorali pozitivi (creșteri semnificative ale AFP și BHCG) care sunt patognomonici pentru tumorile germinale maligne se adoptă un tratament conservator, constând în radioterapie. Se administrează inițial o doză test de 5 Gy, iar dacă răspunsul este favorabil se continuă tratamentul cu
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
de prezența unui șunt permanent [10]. Biopsia stereotactică este în general evitată din următoarele motive: dificultatea controlului unei eventuale hemoragii, insuficiența materialului tisular obținut, progresul tehnicilor neurochirurgicale și ale neuroanesteziei [3]. Biopsia stereotactică se practică în conițiile unei evidente diseminări tumorale și la pacienții cu stare generală precară, la care este contraindicată intervenția chirurgicală [11]. Radioterapia rămâne tratamentul de elecție pentru germinoame. Se utilizează, de asemenea, postoperator, în cazul unor tumori maligne. Utilizarea radioterapiei profilactice spinale este contraversată și se practică
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
chirurgicală [11]. Radioterapia rămâne tratamentul de elecție pentru germinoame. Se utilizează, de asemenea, postoperator, în cazul unor tumori maligne. Utilizarea radioterapiei profilactice spinale este contraversată și se practică doar in condițiile unor tumori cu grad ridicat de malignitate și markeri tumorali crescuți. Utilizarea radiochirurgiei în tratamentul maladiilor sistemului nervos central este în continuă creștere. Sunt neurooncologici care folosesc radiochirurgia pentru tratamentul recidivelor [9]. Răspunsul tumorilor pineale la chimioterapie variază în funcție de histologie. Astfel, tumorile germinale sunt descrise ca fiind cele mai sensibile
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
chirurgical cu tendință de radicalitate oferă cele mai mari șanse de vindecare, în cazul leziunilor benigne, sau de prelungire a duratei de supraviețuire în cazul tumorilor maligne. Problema esențială este de a stabili cu exactitate diagnosticul de germinom, pentru că markerii tumorali din LCR nu sunt specifici, iar puncția biopsie stereotactică are risc de morbiditate și mortalitate aproape similară cu a intervenței microchirurgicale directe din seriile chirurgilor cu experiență. În opinia noastră, în condițiile unei situații ambigue din punct de vedere diagnostic
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
de conștiență: drenaj ventricular extern - manoperă relativ simplă ce prezintă avantajul de a putea fi făcută și la patul bolnavului sau pe masa de operație înainte de începerea curei chirurgicale a tumorii; permite de asemenea prelevarea de LCR în vederea determinării markerilor tumorali și citologiei lichidiene. Are dezavantajul riscului infecției, iar în condițiile persistenței hidrocefaliei după intervenția chirurgicală trebuie convertită în drenaj ventriculo-peritoneal definitiv (fig. 4.165); ventriculo-cisternostomia realizează o decompresiune rapidă să asigură o cale alternativă de curgere a LCR ce poate
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
Indicația chirurgicală directă o au toate leziunile simptomatice din regiune, scopul intervenției chirurgicale fiind decompresiunea, restabilirea circulației lichidiene și obținerea de material bioptic concludent. Tratamentul chirurgical este grevat de o mortalitate de 5-10% (una dintre cele mai ridicate din patologia tumorală intracraniană) și de complicații postoperatorii (deficite de câmp vizual, colecții sangvine intracerebral sau epidural, infecții, ataxie cerebeloasă), motive care îndepărtează mulți chirurgi de la strategia unei cure radicale a tumorii, opțiunea multora fiind cura subtotală, drenaj-ventriculo-peritoneal și radioterapie/radiochirurgie adjuvantă sau
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
o retracție parietală importantă cu riscul lezării venelor de drenaj. Abordul a fost treptat depășit în preferințele chirurgilor de cele prezentate mai sus [17]. 5. Neuroendoscopia a câștigat în ultimii ani un rol din ce în ce mai important în special în controlul rezecției tumorale în regiunile situate câmpului operator oferit de microscop (așa numita vedere „după colț”). Intervențiile microchirurgicale asistate endoscopic au îmbunătățit mult gradul de rezecabilitate al tumorilor de regiune pineală, contribuind de asemenea la reducerea morbidității și mortalității. RADIOCHIRURGIA STEREOTACTICĂ GAMMA-KNIFE ALEXANDRU
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
mănunchi de radiații gamma cu scop radiochirurgical [36]. Unitatea Gamma-Knife („knife” = „cuțit” în engleză) nu este propriu-zis un cuțit, ci un sistem de mare precizie care folosește mai multe raze gamma concentrice pentru a distruge cu precizie maximă numai celulele tumorale cerebrale și malformațiile vasculare situate în profunzimea creierului fără a afecta semnificativ structurile normale aflate în vecinătatea acestora (fig. 4.171). Dispozitivul Leksell Gamma-Knife constă dintr-un ansamblu de surse multiple de Cobalt 60 dispuse pe suprafța unei hemisfere ce
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
prognostic pe termen lung cât mai bun este însă adeseori temperată de riscurile majore de morbiditate postoperatorie sau chiar de mortalitate perioperatorie, grija pentru o calitate a vieții cât mai bună după intervenția chirurgicală ducând adeseori la persistența unui volum tumoral restant, în special adiacent structurilor nervoase sau vasculare critice. Datele cumulative din literatură [86] evidențiază că peste 90% din meningioamele convexitale sunt complet îndepărtate prin intervenția chirurgicală, în timp ce numai 34% din meningioamele bazei craniului abordate microchirurgical au putut fi rezecate
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
mari mortalități peri-operatorii (de până la 14,3%) sunt întâlnite la pacienții în vârstă de peste 70 de ani [16], morbiditatea postoperatorie maximă (prin afectarea nervilor cranieni) fiind întâlnită la meningioamele cu localizare petroclivală (raportată între 22% și 54%). Radioterapia aplicată recidivelor tumorale scade semnificativ statistic rata recurențelor locale ale meningioamelor rezecate subtotal. Barbaro și colab. [5] au raportat o scădere a ratei de recurență locală a meningioamelor ablate subtotal de la 40- 45% la 25% după radioterapie fracționată, în timp ce Taylor [81] raportează o
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
ale meningioamelor rezecate subtotal. Barbaro și colab. [5] au raportat o scădere a ratei de recurență locală a meningioamelor ablate subtotal de la 40- 45% la 25% după radioterapie fracționată, în timp ce Taylor [81] raportează o scădere de până la 18% a recidivelor tumorale după radioterapie. Este logic, astfel, să considerăm că dacă radioterapia fracționată are efect benefic asupra prognosticului evoluției meningioamelor operate, radiochirurgia stereotactică va îmbina efectele citoreductive ale radioterapiei cu avantajele înaltei conformaționalități ale metodei ce protejează structurile cerebrale sănătoase din jurul tumorii
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]
-
avantajele înaltei conformaționalități ale metodei ce protejează structurile cerebrale sănătoase din jurul tumorii de efectele nocive ale radiației (fig. 4.178). Acest avantaj este cu atât mai pregnant în prezența unui meningiom cu o localizare greu abordabilă chirurgical, unde controlul rezecției tumorale este deseori dificil de obținut. De aceea, în acest moment, radiochirurgia stereotactică este recunoscută ca fiind modalitatea optimă de utilizare a radiațiilor ionizante în conjuncție cu microchirurgia în tratamentul meningioamelor. De asemenea, la cazurile selectate la care microchirurgia este contraindicată
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Ioan Ștefan Florian, Cristian Ionel Abrudan, Dana Mihaela Cernea, Aurel Oșlobanu, Silviu Albu () [Corola-publishinghouse/Science/92121_a_92616]