19,320 matches
-
medicamentoasă și se prelungește în general 24 ore. 1.4. Acțiunea dezinhibitorie este mai discutabilă. Ea se instalează lent după o perioadă de tratament, după diminuarea dozelor, când efectul sedativ tinde să se șteargă și se manifestă prin: - o netă ameliorare a "apragmatismului" cu o reluare a inițiativei; - o revenire la comunicare, uneori cu verbalizarea temelor delirante până atunci conținute, ceea ce nu trebuie confundat cu o recădere; - reapariția preocupărilor de autoîngrijire și a valențelor de resocializare. 2. Mărimea dozei de atac
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
1992; Kinon et al, 1993): 1. Un timp destul de lung și care depinde de tipul de simptome prezentate: de ordinul unei săptămîni câteodată luni de zile la bolnavii productivi sau pseudomaniacali; adesea mai mult până la 2-4 săptămâni la bolnavii deficitari (ameliorarea incompletă în intervale atât de scurte permite perceperea unei evoluții). Ineficacitatea unei substanțe adecvate nu poate fi apreciată decât după aproximativ o săptămînă de tratament în cazul pacienților cu agitație psihomotorie și fenomene productive și 2-4 săptămâni de terapie în
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
vor efectua investigații paraclinice necesare pentru administrarea clozapinei. în astfel de situații, olanzapina sau risperidona pot fi deasemeni luate în calcul. La pacienții cu semne clare de SRT, clozapina trebuie introdusă la prima oportunitate. TSR este sugerat de lipsa unei ameliorări clinice satisfăcătoare, în pofida unei secvențializări corecte a dozelor timp de 6 - 8 săptăm=ni și la cel puțin două AP din care măcar unul să fie un AP atipic. Combinarea AP AP, tipice sau convenționale nu ar trebui să fie
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
antidepresiv rămâne de luat în discuție. O asemenea stare observată cu antidepresive (Amitriptiline, Mianserine în special) este un efect colateral ce pare legat de blocajul receptorilor antihistaminici și alfa. {tergerea stării de inhibiție indusă de medicamentele antidepresive precede în general ameliorarea altor simptome, de unde apariția riscului suicidar. Persistența în particular a anxietății majorează acest risc. Efectul sedativ observat la unele antidepresive poate apărea ca benefic în cursul acdestei perioade, căci prin scăderea anxeității va diminua riscul suicidar. O benzodiazepină utilizată în
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
anxietății majorează acest risc. Efectul sedativ observat la unele antidepresive poate apărea ca benefic în cursul acdestei perioade, căci prin scăderea anxeității va diminua riscul suicidar. O benzodiazepină utilizată în doze sufuciente ar putea fi poate mai utilă. Odata cu ameliorarea stării bolnavului efectul sedativ riscă, dimpotrivă, să jeneze bolnavul și să inducă în eroare medicul în aprecierea efectului antidepresiv (Siris et al, 1992; Mizuki et al, 1992). 2.1 în favoarea acestei asociații. 1. Dacă se dorește inducerea unui efect sedativ
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
tratamentele antipsihotice au fost uneori asociate cu antidepresivele. Avantajele și inconvenientele care decurg din inducerea unui efect sedativ în același timp cu unul antidepresiv rămâne de luat în discuție. {tergerea stării de inhibiție indusă de medicamentele antidepresive precede în general ameliorarea altor simptome, de unde apariția riscului suicidar. Persistența în particular a anxietății majorează acest risc. De altfel există o “adevărată practică a polipragmaziei” (Johnson, 1990) în schizofrenie, astfel încât atunci când se apreciază doza totală de droguri administrată unui pacient schizofren, considerarea
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
plan simptomele depresive. Este ceea ce psihiatrii numesc “depresia post psihotică, sau post schizofrenică”, entitate se pare din ce în ce mai acceptată și mai bine conturată; III. {i în fine, asocierea undeva pe parcursul tratamentului de întreținere cu NL depôt, a antidepresivelor, posibil în ideea ameliorării unei simptomatologii deficitare sau corectării uneia depresive. Depresia postpsihotică rămâne entitatea cea mai frecvent incriminată ce necesită asocierea tratamentului antidepresiv, urmată de administrarea în scop corector a antidepresivelor în cursul perioadelor de spitalizare. Practica asocierii AD pe parcursul asistenței ambulatorii indică
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
elementelor delirante și/sau halucinatorii la un bolnav tratat pentru un sindrom deficitar. Asocierea este ilogică, cel puțin în teorie, din cauza efectelor opuse a substanțelor asupra acelorași receptori dopaminergici. în plus, există riscul pierderii avantajelor terapeutice ale primului (reluarea activității, ameliorarea indiferenții sau a apragmatismului), după cum un sindrom extrapiramidal pseudoparkinsonian are mai multe șanse să se producă. Singurul lucru înțelept care poate fi realizat ar fi diminuarea posologiei neurolepticului dezinhibitor. Remarcăm totuși că o asemnea combinație rămâne preferată pentru aproape 1
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
exacerbare psihotică sau a recăderilor, rămânând încă în discuție chestiunea dacă pe termen lung ele pot ameliora din ce în ce mai eficient anumite simptome psihotice în special cele deficitare, sau dimpotrivă sunt susceptibile să le agraveze. în esență, procentajul ameliorărilor crește în timp pentru grupurile tratate (60% pentru studiile de mai puțin de 12 ani și până la 8o% pentru cei urmăriți mai mult de 12 ani). Pentru pacienții urmăriți, respectiv 2 sau 24 de ani, ameliorarea formelor paranoide trece de la
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
agraveze. în esență, procentajul ameliorărilor crește în timp pentru grupurile tratate (60% pentru studiile de mai puțin de 12 ani și până la 8o% pentru cei urmăriți mai mult de 12 ani). Pentru pacienții urmăriți, respectiv 2 sau 24 de ani, ameliorarea formelor paranoide trece de la 3o până la 6o%; de la 10 la 40% pentru pacienții hebefreni și de la 3o la 40% în cazul schizofreniilor nediferențiate. Limitele acestor tipuri de abordări sunt date de imposibilitatea luării în calcul a factorului timp, a
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
se înscrie deasemeni în această categorie a candidaților la tratament pe termen lung. Dimpotrivă indicația pare mai puțin clară în cazurile care au prezentat un prim episod psihotic acut sau a fortiori de aparență reactivă și care au prezentat o ameliorare rapidă sub doze moderate de neuroleptice. La aceștia se ridică pe bună dreptate întrebarea dacă administrarea pe termen lung a neurolepticelor ar putea induce o ameliorare suplimentară. Considerăm că două argumente pot fi avansate în legătură cu o eventuală sistare
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
episod psihotic acut sau a fortiori de aparență reactivă și care au prezentat o ameliorare rapidă sub doze moderate de neuroleptice. La aceștia se ridică pe bună dreptate întrebarea dacă administrarea pe termen lung a neurolepticelor ar putea induce o ameliorare suplimentară. Considerăm că două argumente pot fi avansate în legătură cu o eventuală sistare a terapiei antipsihotice la acești pacienți: 1. Prezența semnelor de prognostic favorabil, pe de o parte și 2. Absența indicatorilor de prognostic nefavorabil pe de cealaltă
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
un prgnostic favorabil nu numai că au mai multe șanse de a răspunde favorabil la tratamentul cu neuroleptice, dar au mai multe șanse de a evolua bine și fără medicație! Nu este mai puțin adevărat că după faza inițială de ameliorare a simptomatologiei, o terapie de întreținere devine dificil de codificat căci criteriile de apreciere, recte ameliorarea comportamentului vital al pacientului devine mai degrabă calitativ (Peron Magnan, 1991; Ginestet, 1991). 2. Argumente împotiva menținerii unui tratament neuroleptic continuu sunt avansate de
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
cu neuroleptice, dar au mai multe șanse de a evolua bine și fără medicație! Nu este mai puțin adevărat că după faza inițială de ameliorare a simptomatologiei, o terapie de întreținere devine dificil de codificat căci criteriile de apreciere, recte ameliorarea comportamentului vital al pacientului devine mai degrabă calitativ (Peron Magnan, 1991; Ginestet, 1991). 2. Argumente împotiva menținerii unui tratament neuroleptic continuu sunt avansate de considerarea din ce în ce mai frecventă a raportului beneficiu-risc. 2.1. Efectele secundare ale neurolepticelor, în special diskineziile tardive
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
schizofrenie, în particular indiferența instinctivă și afectivă este unul din efectele colaterale dintre cele mai incriminate încă de la studiile lui Gardos & Cole, 1976. O serie de studii mai recente (Wolf, 1991) arată că după sevrajul complet de antipsihotice survine o ameliorare a aplatizării afective, în timp ce retragerea și lentoarea psihomotorie par să rămână neschimbate. 2.3. Limitele eficacității neurolepticelor au condus la concretizarea noțiunii de schizofrenie rezistentă și au stimulat foarte mult cercetările în domeniul găsirii unor noi antipsihotice (dintre care Clozapina
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
în jurul dezbaterii asupra dozelor necesare menținerii controlului pacientului: dozele scăzute sau foarte scăzute sunt atractive din cauza preocupării tot mai mari a psihiatrilor în legatură cu posibilitatea apariției efectelor secundare extrapiramidale serioase, comparativ cu potențialul dovedit de antipsihotice de a produce ameliorari notabile în funcționarea socială a bolnavilor. Studiile în dublu-orb efectuate până în prezent (Goldstein et al, 1978; Kane et al, 1983; Marder et al, 1987; Johnson et al, 1987; Hogarty et al, 1988; etc.) măsoară variabilele clinice minime necesare pentru a
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
micșoreze după 12 luni de tratament. in ceea ce privește riscul pentru diskinezie tardivă nu au fost raportate diferențe semnificative, dar există indicii a unor rate mult mai mici de apariție pentru loturile cu doze mici de AP. Nu se raportează ameliorări semnificative în funcționarea socială în cazul pacienților care au primit microdoze, dar aprecierea rezultatelor funcționalității sociale și profesionale sunt complexe și dependente de un complex de factori ambientali mai curând decât de dozele de NR. 7.3. Doze crescute (megadoze
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
putînd suscita o prescripție adecvată (Hogarty et al 1974). - Noțiunea de "recădere" se referă la necesitatea respitalizării; noțiunea de agravare clinică este luată în calcul de o manieră nespecifică. Așa cum arată însă și Peron Magnan (1991), după faza inițială de ameliorare a simptomelor, un tratament de întreținere devine dificil de codificat, deoarece criteriul de apreciere, deci de ameliorare al comportamentului vital al bolnavului, devine aici calitativ. - Anii 90 în psihiatrie par să marcheze un interes din ce în ce mai crescut pentru factorii psihosociali și
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
noțiunea de agravare clinică este luată în calcul de o manieră nespecifică. Așa cum arată însă și Peron Magnan (1991), după faza inițială de ameliorare a simptomelor, un tratament de întreținere devine dificil de codificat, deoarece criteriul de apreciere, deci de ameliorare al comportamentului vital al bolnavului, devine aici calitativ. - Anii 90 în psihiatrie par să marcheze un interes din ce în ce mai crescut pentru factorii psihosociali și pentru asistența Paramedicală (Ginestet, 1991). - Fenton și Mac Glashan în studiul efectuat la Chesnut Looge Research Institute
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
favorabil la un tratament continuu cu neuroleptice, dar au arătat mai multe șanse de a evolua favorabil fără medicație. - Efectele asupra simptomatologiei negative: într-un studiu efectuat de Wolf (1991), se arată că după sevraj complet de antipsihotice survine o ameliorare a aplatizării afective, în timp ce retragerea și lentoarea psihomotorie rămân neschimbate. Rezultă deci, că asemenea strategii terapeutice reprezintă o altă opțiune, în care reluarea terapeuticii se face odată cu primele semne de recădere. Asemenea strategii s-au dovedit aparent inferioare tratamentelor prelungite
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
diminuarea flexibilității în cazul curelor îndelungate, tendințele de a conferi o utilizare periculoasă în cazul tentativelor suicidare, modificarea posologiei de către pacient fără informarea medicului. Cauzele noncomplianței par să fie: lipsa de conștiință asupra bolii pe care o prezintă pacienții psihotici; - ameliorarea simptomatologiei determină mulți pacienți să-și sisteze medicația; - ambivalența și/sau negativismul manifestat de mulți pacienți fată de medicația neurioleptică; - încapacitatea multor pacienți de a-și autoadministra corect medicația; - atitudinea negativă a familiei; - relație terapeutică medic-pacient și personal de îngrijire-pacient
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
citate mai sus. Pentru lotul cu haloperidol, variațiile scorului BPRS au fost cuprinse între 91.75 și 88.33 la începutul studiului, cu diminuare pânăla valori de 9 și respectiv 7.77 (scoruri ce indică remanența unei oarecare simptomatologii deficitare!). Ameliorarea, apreciată ca fiind momentul scăderii cu cel puțin 40% a valorilor BPRS a fost realizată între săptămânile 4 și 5 de tratament pentru lotul cu olanzapină(scor 53-57) și între săptămânile 7 și 8 pentru lotul cu haloperidol (scor scor
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
cazul lotului cu olanzapină, comparativ cu descreșterea de la valori de 155, respectiv 150 până la 45 și 36 în lotul tratat cu haloperidol. (Fig.78). Se notează efectul mai bun (statistic p<0,039) pe care îl are olanzapina în ameliorarea simptomatologiei deficitare, comparativ cu haloperidolul. CGI (Clinical Global Impression), a notat primele ameliorări (în jurul valorilor 4 și 3) “moderat bolnav”/“minim ameliorat”, cu un decalaj asemănător . Datele sugerează o serie de beneficii din punct de vedere clinic: 1. Mai
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
150 până la 45 și 36 în lotul tratat cu haloperidol. (Fig.78). Se notează efectul mai bun (statistic p<0,039) pe care îl are olanzapina în ameliorarea simptomatologiei deficitare, comparativ cu haloperidolul. CGI (Clinical Global Impression), a notat primele ameliorări (în jurul valorilor 4 și 3) “moderat bolnav”/“minim ameliorat”, cu un decalaj asemănător . Datele sugerează o serie de beneficii din punct de vedere clinic: 1. Mai întâi, pacienții cu simptomatologie predominant negativă și cu un răspuns lent la medicația
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
mai multe săptămâni de tratament neuroleptic. Ne-am putea întreba dacă nu cumva la unii pacienți, depolarizarea aceasta ar putea surveni mai precoce decât ne-am aștepta, sau, alternativ, dacă macanisme necunoscute, nerelaționate cu mecanismele de depolarizare nu mediază o ameliorare rapidă a simptomatologiei. Astfel de tentative de definire ai unor predictori valabili pentru anticiparea răspunsului la tratamentul neuroleptic ridică o problemă importantă: rămâne neclar în ce măsură la sfârșitul tratamentului, pacienții cu un bun răspuns la NL, adică pacienții cu cea mai
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]