31,052 matches
-
de câteva zile și transplantul trebuie făcut înainte ca pacienții să redevină septici. Frecvent acești pacienți necesită un transplant combinat ficat-rinichi pentru a limita sau evita dializa postoperatorie. EVALUAREA PRETRANSPLANT În CHC grefat pe ciroză pentru a stabili indicația de transplant evaluarea preoperatorie se va urmări: etiologia, stadiul bolii, excluderea unor contraindicații și, cu o importanță majoră, stabilirea suportului social și al istoricului de alcoolism sau abuz de narcotice. Testarea fiecărui pacient începe cu determinarea grupului sanguin, acesta fiind singurul element
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Valeriu Popa () [Corola-publishinghouse/Science/92146_a_92641]
-
scintigrafia osoasă este indicată cu același scop. Dozarea alfa-fetoproteinei, precum și a CA 19-9, în cazul suspiciunii de colangiocarcinom, trebuie raportată și monitorizată. STADIUL BOLII HEPATICE, COMPLICAȚIILE CIROZEI Unul din elementele cele mai importante este excluderea trombozei portale, care poate contraindica transplantul sau indica o strategie complexă (by-pass mezenterico-portal etc.). Atât CT trifazică cu substanță de contrast cât și IRM cu gadolinium au o sensibilitate și specificitate suficientă pentru acest scop. La evaluarea preliminară a acestor pacienți, ecografia Doppler este foarte utilă
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Valeriu Popa () [Corola-publishinghouse/Science/92146_a_92641]
-
hemoleucogramei, alături de coagulogramă, permite echipei anestezice stabilirea unei strategii de resuscitare preventive cu administrarea de masă eritocitară, plasmă proaspătă congelată sau masă trombocitară în timp util pentru a preveni și compensa pierderile masive intraoperatorii. EVALUAREA CLINICĂ GENERALĂ. EXCLUDEREA CONTRAINDICAȚIILOR Contraindicațiile transplantului hepatic sunt în continuă reevaluare. Cel mai tipic exemplu îl reprezintă infecția HIV, care astăzi nu mai reprezintă o contraindicație, dacă sub HAART („highly active anti retroviral therapy”) pacienții au un nivel CD4 peste 200/mm3. Examenul clinic trebuie să
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Valeriu Popa () [Corola-publishinghouse/Science/92146_a_92641]
-
test de stres ecografic farmacologic (cu dopamină) sau o scintigrafie miocardică dacă pacienții nu tolerează stresul farmacologic. În afară de ischemia coronariană, o atenție majoră trebuie acordată măsurării presiunilor ventriculară dreaptă și în artera pulmonară, hipertensiunea pulmonară severă fiind o contraindicație a transplantului. Dacă este necesar pacienții vor fi supuși unui cateterism cardiac stâng, pentru evaluarea perfuziei coronariene, sau drept, pentru măsurarea presiunilor. În situația unor candidați tineri, cu stare biologică foarte bună, o simplă ecografie cardiacă este suficientă. Funcția renală are un
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Valeriu Popa () [Corola-publishinghouse/Science/92146_a_92641]
-
are un rol major în stabilirea scorului MELD. Pacienți cu suferință renală acută reversibilă prin sindrom hepato-renal tip I pot beneficia de dializă temporară peritransplant. Pacienții cu funcție renală afectată ireversibil sau cu insuficiență renală cronică stadiul V necesită un transplant simultan ficat-rinichi. Excluderea afecțiunilor maligne asociate este obligatorie. Pacienții vor urma screening-ul obligatoriu pentru cancerul de: plămân, colon, sân, cervical și prostată. În situația colangitei sclerozante primitive (CSP) asociată cu colită ulcerativă este obligatorie colonoscopia. Acești pacienți au de obicei
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Valeriu Popa () [Corola-publishinghouse/Science/92146_a_92641]
-
ulcerativă este obligatorie colonoscopia. Acești pacienți au de obicei multiple explorări ERCP în trecut, care sunt utile pentru screeningul colangiocarcinomului. SUPORTUL SOCIAL.ABUZUL DE ALCOOL SAU NARCOTICE Evaluarea socială efectuată de lucrătorul social este de o importanță capitală. Echipa de transplant trebuie să aibă certitudinea că pacientul are suportul social necesar la externare: o locuință și persoane implicate care să asigure sprijinul necesar pentru recuperarea completă, până când pacientul poate deveni independent. De obicei, acest rol revine familiei, dar în situații excepționale
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Valeriu Popa () [Corola-publishinghouse/Science/92146_a_92641]
-
activării pe lista de așteptare. Alcoolismul rămâne o problemă critică, pacienții trebuie să demonstreze capacitatea de abstinență posttransplant. Ca un ghid general abstinența de 6 luni pretransplant și urmarea unui program de reabilitare sunt considerate suficiente de majoritatea programelor de transplant. În situația unei decompensări acute ca prim semn al bolii, pe fondul unei ciroze necunoscute, multe programe acceptă transplantul la alcoolicii activi, datorită mortalității ridicate cu supraviețuire sub 50% la pacienți cu tratament conservativ (steroizi,pentoxifilin) [41]. În cazul pacienților
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Valeriu Popa () [Corola-publishinghouse/Science/92146_a_92641]
-
un ghid general abstinența de 6 luni pretransplant și urmarea unui program de reabilitare sunt considerate suficiente de majoritatea programelor de transplant. În situația unei decompensări acute ca prim semn al bolii, pe fondul unei ciroze necunoscute, multe programe acceptă transplantul la alcoolicii activi, datorită mortalității ridicate cu supraviețuire sub 50% la pacienți cu tratament conservativ (steroizi,pentoxifilin) [41]. În cazul pacienților foarte gravi, cu encefalopatie severă, interviul social va fi purtat cu familia pacientului. NUTRIȚIA PRETRANSPLANT Mulți dintre pacienții candidați
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Valeriu Popa () [Corola-publishinghouse/Science/92146_a_92641]
-
alcoolicii activi, datorită mortalității ridicate cu supraviețuire sub 50% la pacienți cu tratament conservativ (steroizi,pentoxifilin) [41]. În cazul pacienților foarte gravi, cu encefalopatie severă, interviul social va fi purtat cu familia pacientului. NUTRIȚIA PRETRANSPLANT Mulți dintre pacienții candidați la transplant prezintă diverse grade de malnutriție. Prima opțiune o reprezintă suplimentarea aportului oral, cu limitarea proteinelor la 0,5 g/kg/zi pentru a reduce riscul de encefalopatie [42]. În cazul pacienților debilitați, aflați de multe ori în secții de terapie
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Valeriu Popa () [Corola-publishinghouse/Science/92146_a_92641]
-
în vena mezenterică inferioară, iar mobilizarea și extragerea ficatului se face cât mai rapid posibil. Echipele experimentate au rezultate bune, cu un timp de la declararea decesului până la cross-clamp de până la 10 minute. Rezultatele sunt contradictorii. Într-un studiu a 19 transplante de la donator după moarte cardiacă supraviețuirea grefei la 3 ani a fost redusă față de transplantul de la donatori cu moarte cerebrală (54% vs. 81%) cu o incidență a non funcției primare de peste 10% [52]. Un alt studiu constată o supraviețuire similară
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Valeriu Popa () [Corola-publishinghouse/Science/92146_a_92641]
-
Echipele experimentate au rezultate bune, cu un timp de la declararea decesului până la cross-clamp de până la 10 minute. Rezultatele sunt contradictorii. Într-un studiu a 19 transplante de la donator după moarte cardiacă supraviețuirea grefei la 3 ani a fost redusă față de transplantul de la donatori cu moarte cerebrală (54% vs. 81%) cu o incidență a non funcției primare de peste 10% [52]. Un alt studiu constată o supraviețuire similară a celor două categorii dar complicațiile biliare au fost prezente la 33% în grupul cu
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Valeriu Popa () [Corola-publishinghouse/Science/92146_a_92641]
-
cardiacă [53]. Datorită acestor rezultate unele centre au renunțat la utilizarea acestor donatori. Se recomandă utilizarea unor donatori tineri, de până la 35 de ani, precum și recoltarea de către echipe cu mare experiență pentru a reduce la minim timpul de ischemie caldă. TRANSPLANTUL HEPATIC ORTOTOPIC DE LA DONATORUL CADAVERIC Transplantul hepatic constă în hepatectomia ficatului cirotic și implantarea grefei hepatice. Transplantul clasic implică ridicarea în bloc a ficatului, împreună cu vena cavă și reimplantarea grefei cu interpoziția venei cave. Majoritatea centrelor au trecut în ultimii
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Valeriu Popa () [Corola-publishinghouse/Science/92146_a_92641]
-
centre au renunțat la utilizarea acestor donatori. Se recomandă utilizarea unor donatori tineri, de până la 35 de ani, precum și recoltarea de către echipe cu mare experiență pentru a reduce la minim timpul de ischemie caldă. TRANSPLANTUL HEPATIC ORTOTOPIC DE LA DONATORUL CADAVERIC Transplantul hepatic constă în hepatectomia ficatului cirotic și implantarea grefei hepatice. Transplantul clasic implică ridicarea în bloc a ficatului, împreună cu vena cavă și reimplantarea grefei cu interpoziția venei cave. Majoritatea centrelor au trecut în ultimii ani la anastomoza cavo-cavă tip „piggyback
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Valeriu Popa () [Corola-publishinghouse/Science/92146_a_92641]
-
donatori tineri, de până la 35 de ani, precum și recoltarea de către echipe cu mare experiență pentru a reduce la minim timpul de ischemie caldă. TRANSPLANTUL HEPATIC ORTOTOPIC DE LA DONATORUL CADAVERIC Transplantul hepatic constă în hepatectomia ficatului cirotic și implantarea grefei hepatice. Transplantul clasic implică ridicarea în bloc a ficatului, împreună cu vena cavă și reimplantarea grefei cu interpoziția venei cave. Majoritatea centrelor au trecut în ultimii ani la anastomoza cavo-cavă tip „piggyback”, hepatectomia fiind efectuată cu prezervarea venei cave. În cele ce urmează
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Valeriu Popa () [Corola-publishinghouse/Science/92146_a_92641]
-
în bloc a ficatului, împreună cu vena cavă și reimplantarea grefei cu interpoziția venei cave. Majoritatea centrelor au trecut în ultimii ani la anastomoza cavo-cavă tip „piggyback”, hepatectomia fiind efectuată cu prezervarea venei cave. În cele ce urmează este descrisă tehnica transplantului utilizată la spitalul Johns Hopkins. Timpii operatori sunt următorii:1. Incizia arcuată bisubcostală cu extensie mediană și rezecția apendicelui xifoid. Secționarea ligamentului rotund. Plasarea retractoarelor permite expunerea ficatului fără dificultăți. Secționarea ligamentului falciform și expunerea cavei suprahepatic. Explorarea cavității peritoneale
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Valeriu Popa () [Corola-publishinghouse/Science/92146_a_92641]
-
split liver”, ficat drept sau lob stâng este rară la pacienții cu CHC. Fistulele biliare la nivelul suprafeței de secțiune sunt frecvente, motiv pentru care hemostaza și controlul scurgerilor la acest nivel trebuie să fie extreme de minuțioase [57, 58]. TRANSPLANTUL HEPATIC DE LA DONATOR VIU Transplantul hepatic de la donatorul viu reprezintă soluția pentru pacienții aflați în afara criteriilor Milano. Pregătirea preoperatorie a donorului include [59]:înainte cu 24 de ore de intervenție - alimentație lichidiană;înainte de inducție - montarea de dispozitive antitrombotice la nivelul
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Valeriu Popa () [Corola-publishinghouse/Science/92146_a_92641]
-
lob stâng este rară la pacienții cu CHC. Fistulele biliare la nivelul suprafeței de secțiune sunt frecvente, motiv pentru care hemostaza și controlul scurgerilor la acest nivel trebuie să fie extreme de minuțioase [57, 58]. TRANSPLANTUL HEPATIC DE LA DONATOR VIU Transplantul hepatic de la donatorul viu reprezintă soluția pentru pacienții aflați în afara criteriilor Milano. Pregătirea preoperatorie a donorului include [59]:înainte cu 24 de ore de intervenție - alimentație lichidiană;înainte de inducție - montarea de dispozitive antitrombotice la nivelul membrelor inferioare;după intubație - montarea
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Valeriu Popa () [Corola-publishinghouse/Science/92146_a_92641]
-
încă 2 zile postoperator, administrarea de laxative ușoare, antisecretorii gastrice până la reluarea adecvată a alimentației. OPERAȚIA LA RECIPIENT Cuprinde următorii timpi [59]: Etapa de evaluare și expunere 1. Incizie subcostală dreaptă; 2. Prezența unei tumori cu extensie extrahepatică impune abandonarea transplantului; 3. În situația de operabilitate incizia se extinde bisubcostal și se branșează median. Hepatectomia totală 1. Similar cu cea de la transplantul de la donator decedat; 2. Particularități: păstrarea lungimii maxime a elementelor pediculare pentru o implantare optimă, disecția atentă a căilor
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Valeriu Popa () [Corola-publishinghouse/Science/92146_a_92641]
-
59]: Etapa de evaluare și expunere 1. Incizie subcostală dreaptă; 2. Prezența unei tumori cu extensie extrahepatică impune abandonarea transplantului; 3. În situația de operabilitate incizia se extinde bisubcostal și se branșează median. Hepatectomia totală 1. Similar cu cea de la transplantul de la donator decedat; 2. Particularități: păstrarea lungimii maxime a elementelor pediculare pentru o implantare optimă, disecția atentă a căilor biliare extrahepatice cu păstrarea vascularizației [61], secționarea venelor hepatice se face cât mai departe de vărsarea în vena cava [62, 63
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Valeriu Popa () [Corola-publishinghouse/Science/92146_a_92641]
-
continuu 6-0. În caz de tromboză portală se realizează trombectomia; 5. Reconstrucția arterială cu fire separate 7-0 sau 8-0, artera grefei (hepatica dreaptă sau stângă) la bifurcația arterei hepatice proprii a primitorului; 6. Reconstrucția biliară este mai dificilă decât la transplantul de ficat întreg din cauza multiplelor canalicule care necesită implantare. Se poate realiza anastomoza termino-terminală ductul grefei (hepatic drept sau stâng) la calea biliară principală a primitorului cu sau fără drenaj biliar extern sau, uneori e necesară, hepaticojejunostomia pe ansă în
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Valeriu Popa () [Corola-publishinghouse/Science/92146_a_92641]
-
mai mult de 6 unități de sânge postoperator trebuie să fie explorați chirurgical. Frecvent, simpla evacuare a hematomului și toaleta locală rezolvă fibrinoliza locală și duce la oprirea sângerării. Odată extubat, pacientul stabil hemodinamic poate fi transferat pe secția de transplant și începe dieta cu lichide. Drenurile 1 și 3 se scot începând cu ziua a 2-a postoperator. Drenul numărul 2, poziționat subhepatic, se menține până în ziua a 5-a când riscul unei fistule biliare devine minim. Profilaxia infecțioasă se
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Valeriu Popa () [Corola-publishinghouse/Science/92146_a_92641]
-
creșterea creatininei și acidoză metabolică. Incidența a scăzut în ultimii ani între 1 și 4% dintre cazuri [67]. Odată diagnosticată, tratamentul este retransplantarea de urgență. COMPLICAȚII VASCULARE Tromboza arterială este cea mai frecventă și cea mai severă complicație vasculară post transplant hepatic. Ecografia Doppler este extrem de utilă în diagnosticul precoce. În cazurile cu risc crescut se poate utiliza profilaxia cu aspirină sau heparină pe cale sistemică. Clinic pacienții pot prezenta creșteri neașteptate ale testelor funcționale hepatice sau fistule biliare. Se comunică o
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Valeriu Popa () [Corola-publishinghouse/Science/92146_a_92641]
-
anticoagulante sistemice în 5% din cazuri, tromboliză endovasculară în 3% din cazuri, hepatectomie cu pacient anhepatic așteptând retransplantarea 1 caz. Retransplantarea a fost necesară în 75% din cazuri. Mortalitatea a fost de 6%. Principalii factori de risc identificați au fost: transplantul pediatric, TACE preoperator, reconstrucția vasculară complexă a sistemului arterial și „jump-graft”-ul aorto-hepatic [54]. Tratamentul endovascular este una dintre alternativele atractive, cu rezultate acceptabile. Astfel Singhal publică o metataanaliză a 69 de pacienți (64% tromboze precoce, 36% tardive) la care
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Valeriu Popa () [Corola-publishinghouse/Science/92146_a_92641]
-
sau obstrucția venelor hepatice este rară. Clinic pacienții prezintă o creștere a transaminazelor sau, tardiv, au semne de hipertensiune portală, congestie hepatică. Tratamentul poate fi endovascular sau corecția chirurgicală. COMPLICAȚII BILIARE Complicațiile biliare sunt cele mai frecvente complicații chirurgicale după transplantul hepatic. Incidența lor variază între 6 și 34%, în medie 15% [56, 74-76]. Ca o regulă generală întotdeauna în fața unei complicații biliare trebuie explorată și confirmată calitatea fluxului arterial, ischemia fiind frecvent cauza unei complicații biliare. Fistulele biliare au o
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Valeriu Popa () [Corola-publishinghouse/Science/92146_a_92641]
-
este nevoie de o derivație biliodigestivă. O formă aparte este colangiopatia ischemică post tromboza arterei hepatice sau pe ficatul de la donatorii după moarte cardiacă. Uneori cauza simptomatologiei este o disfuncție oddiană preexistentă [80]. SUPRAVEGHEREA CLINICĂ POSTTRANSPLANT După externare pacientul cu transplant hepatic pentru CHC necesită o dublă monitorizare a funcției grefei și a recidivei cancerului. În primele 3 luni pacienții necesită analize de laborator: biochimie, hemoleucogramă, coagulogramă și examen urinar de două ori pe săptămână și un examen clinic complet o dată
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Valeriu Popa () [Corola-publishinghouse/Science/92146_a_92641]