31,052 matches
-
de tratament adecvat. Monitorizarea specifică pentru CHC include, alături de examenul clinic, dozarea lunară a alfafetoproteinei și o CT toraco-abdomino-pelvină la fiecare 3 luni în primul an, ulterior semestrial și apoi anual. TRATAMENTUL IMUNOSUPRESOR MIJLOACE DE IMUNOSUPRESIE Tratamentul imunosupresor actual în transplantul hepatic este bine codificat și utilizează: corticosteroizi, antimetaboliți, inhibitori de calcineurină (CNI), m-TOR inhibitori, anticorpi monoclonali non-depletivi, anticorpi policlonali. Corticosteroizii acționează prin inhibarea secreției de IL-1, reducerea secreției de IL-2 și interferon gama, supresia atașării anticorpilor și a complementului
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Valeriu Popa () [Corola-publishinghouse/Science/92146_a_92641]
-
în protocoalele de imunosupresie. Datorită efectelor secundare frecvente hematologice (50% dintre pacienți) [85], digestive (greață, esofagită, ulcerații bucale), cancere ale pielii [86] este folosită doar în cazurile în care pacienții nu tolerează MMF. Ciclosporina reprezintă punctul de cotitură în istoria transplantelor. Odată cu introducerea ei în 1979 [87], chirurgia de transplant a cunoscut o dezvoltare explozivă. Istoric este primul inhibitor al lanțului de activare al calcineurinei. Principalul efect se produce asupra celulelor T și constă în blocarea sintezei IL-2, aceasta ducând la
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Valeriu Popa () [Corola-publishinghouse/Science/92146_a_92641]
-
50% dintre pacienți) [85], digestive (greață, esofagită, ulcerații bucale), cancere ale pielii [86] este folosită doar în cazurile în care pacienții nu tolerează MMF. Ciclosporina reprezintă punctul de cotitură în istoria transplantelor. Odată cu introducerea ei în 1979 [87], chirurgia de transplant a cunoscut o dezvoltare explozivă. Istoric este primul inhibitor al lanțului de activare al calcineurinei. Principalul efect se produce asupra celulelor T și constă în blocarea sintezei IL-2, aceasta ducând la scăderea majoră a ratei de rejet și o creștere
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Valeriu Popa () [Corola-publishinghouse/Science/92146_a_92641]
-
medicamentele cu același metabolism. În special antifungicele (fluconazole, ketoconazole) îi cresc nivelul seric și pot duce la efecte toxice. Efectele toxice sunt importante. Nefrotoxicitatea poate duce le insuficiență renală cronică stadiul V fiind urmată, nu rareori, de dializă și chiar transplant renal. Există patru tipuri de leziuni renale datorate ciclosporinei, două acute reversibile după oprirea administrării, impunând monitorizarea funcției renale. Efectele secundare neurologice sunt de asemenea serioase: de la tremor până la confuzie sau crize epileptice. Alte efecte secundare toxice sunt: hipertensiune, trombocitopenie
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Valeriu Popa () [Corola-publishinghouse/Science/92146_a_92641]
-
ml în asociere cu CNI sau 5-7 ng/ml în monoterapie. Basiliximab (Simulect) este un anticorp monoclonal hibrid anti receptorul IL2 (anti CD25) care blochează activarea celulelor T [98]. Este utilizat în inducția imunosupresiei la pacienții cu afectare renală sau transplant hepatic și renal pentru a permite întârzierea administrării de CNI (nefrotoxice). Administrarea se face în doze de 20 mg în ziua 0, faza anhepatică, și în ziua a 4-a postoperator. Efectele sale secundare sunt minime [99]. Thymoglobuline (ATG) este
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Valeriu Popa () [Corola-publishinghouse/Science/92146_a_92641]
-
20 mg în ziua 0, faza anhepatică, și în ziua a 4-a postoperator. Efectele sale secundare sunt minime [99]. Thymoglobuline (ATG) este un anticorp policlonal obținut prin imunizarea animalelor (cal,iepure) cu limfocite umane [100-102]. Utilizarea sa actuală în transplantul hepatic este redusă la rejetul celular acut sever, care nu răspunde la steroizi. Trombocitopenia [103] este un efect secundar frecvent, și necesită înjumătățirea dozei sau sistarea temporară a administrării. Profilaxia anti CMV sau infecțiilor fungice trebuie repornită. Doza administrată este
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Valeriu Popa () [Corola-publishinghouse/Science/92146_a_92641]
-
trebuie repornită. Doza administrată este de 1,5-2 mg/kg /zi cu un total de 5 până la 7 doze în funcție de severitatea rejetului. Belatacept este un anticorp monoclonal anti CD29 utilizat ca și blocant al costimulării celulelor T. Dezvoltat inițial pentru transplantul renal și nerecomandat în cel hepatic, există o experiență limitată cu loturi mici de pacienți posttransplant hepatic cu funcție renală precară, la care asocierea Belatacept a permis administrarea unor doze reduse de CNI, cu rezultate bune în ceea privește protecția
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Valeriu Popa () [Corola-publishinghouse/Science/92146_a_92641]
-
urmată de scăderea dozei în următoarele 7 zile și tranziția la prednison 30 mg zilnic în ziua a 7-a. Ulterior, doza de steroizi va fi scăzută bilunar până la 5 mg pe zi. La pacienții cu afectare renală sau cu transplant ficat rinichi se administrează Basiliximab intraoperator și în ziua a 4-a, ceea ce permite întârzierea administrării CNI până ce funcția renală se recuperează cu creatinină sub 3 mg%, nu mai târziu de ziua a 7-a postoperator. Menținerea Administrarea Cellcept începe
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Valeriu Popa () [Corola-publishinghouse/Science/92146_a_92641]
-
fi scăzută ulterior. Pacienții care nu tolerează CNI pot fi trecuți pe m-TOR la 1 lună postoperator. Pe termen lung se încearcă renunțarea inițial la unul dintre cele trei imunosupresoare, frecvent MMF, și ulterior monoterapia cu CNI. REJETUL DUPĂ TRANSPLANTUL HEPATIC REJETUL ACUT Rejetul celular acut poate apărea oricând postransplant, începând cu primele zile, mai ales la pacienții la care nu s-au introdus încă CNI cu scopul protecției funcției renale [38]. Nu există semne clinice specifice, pacienții pot prezenta
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Valeriu Popa () [Corola-publishinghouse/Science/92146_a_92641]
-
Mecanismul principal pare a fi imunitatea celulară, iar aspectul histologic tipic este cel de fibroză cu pierderea ductelor biliare (ductopenie), care necesită frecvent retransplantarea pacientului. Utilizarea Tacrolimus a redus incidența rejetului cronic [105]. REJETUL HIPERACUT Rejetul hiperacut este excepțional în transplantul hepatic, neacceptat ca entitate clinică de toți autorii, posibil cauzat de anticorpi ABO sau anticorpi citotoxici anti HLA clasa I [111] și fără un tratament eficient. REJETUL MEDIAT DE ANTICORPI Anticorpii nu au un rol clar definit în rejetul ficatului
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Valeriu Popa () [Corola-publishinghouse/Science/92146_a_92641]
-
de asemenea un rol important. Hepatita C Recurența bolii este aproape universală, astfel încât rezultatele pe termen lung sunt sever afectate, peste 60% din pierderea grefelor fiind datorate acesteia [116], iar până la 30% dintre pacienți dezvoltă ciroză la 5 ani de la transplant [117]. Una din strategiile logice este tratamentul și obținerea unui răspuns viral susținut (RVS) pretransplant pentru a reduce sau elimina riscul hepatitei C recurente [118]. Din păcate aceasta nu poate fi utilizată, datorită intoleranței, la pacienții gravi, cu scor MELD
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Valeriu Popa () [Corola-publishinghouse/Science/92146_a_92641]
-
fost de peste 80%, ajungând până la 90% la pacienții care pretransplant erau AgHBs (+), riscul maxim fiind întâlnit pacienții cu încărcare virală ridicată și AgHBe (+). Rezultatele dezolante inițiale, cu mortalitate frecventă în primele 6 luni, au dus la o scădere dramatică a transplantului la acești pacienți, ajungându-se ca multe centre, inclusiv în Asia, să refuze listarea cirozelor B. Progresele în tratamentul hepatitei B cu antivirale și HBIG (hepatitis B immune globulin) au schimbat radical evoluția bolii și indicația de transplant. Studiul publicat
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Valeriu Popa () [Corola-publishinghouse/Science/92146_a_92641]
-
dramatică a transplantului la acești pacienți, ajungându-se ca multe centre, inclusiv în Asia, să refuze listarea cirozelor B. Progresele în tratamentul hepatitei B cu antivirale și HBIG (hepatitis B immune globulin) au schimbat radical evoluția bolii și indicația de transplant. Studiul publicat de Steinmuller în 2002 a evidențiat rezultate similare celorlalte indicați de transplant la pacienții cu hepatită B la care s-a utilizat preventiv HBIG și lamivudina (sau famciclovir) posttransplant [124, 125]. Astfel supraviețuirea la 2 ani postransplant a
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Valeriu Popa () [Corola-publishinghouse/Science/92146_a_92641]
-
să refuze listarea cirozelor B. Progresele în tratamentul hepatitei B cu antivirale și HBIG (hepatitis B immune globulin) au schimbat radical evoluția bolii și indicația de transplant. Studiul publicat de Steinmuller în 2002 a evidențiat rezultate similare celorlalte indicați de transplant la pacienții cu hepatită B la care s-a utilizat preventiv HBIG și lamivudina (sau famciclovir) posttransplant [124, 125]. Astfel supraviețuirea la 2 ani postransplant a crescut de la 85% la 94% și recurența hepatitei B a scăzut de la 42% la
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Valeriu Popa () [Corola-publishinghouse/Science/92146_a_92641]
-
Scopul terapiei pretransplant este reducerea încărcăturii virale la un nivel nedetectabil sau minim, aceasta ducând în multe cazuri la regresia fibrozei și recuperarea funcției hepatice, în așa fel încât la nivel global se constată o reducere dramatică a indicației de transplant în cirozele B, de această dată datorată progreselor în controlul medical al afecțiunii. Principalele antivirale utilizate sunt: lamivudina, entecavirul sau tenofovirul [126]. Cirozele etanolice Consumul cronic de alcool este asociat frecvent și altor cauze de ciroză, cea mai tipică fiind
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Valeriu Popa () [Corola-publishinghouse/Science/92146_a_92641]
-
3 cm, supraviețuirea fără recurență a fost de 83%. În studiul lui Mazzaferro supraviețuirea globală la 4 ani postoperator a fost de 92%, iar supraviețuirea fără recurență a fost de 85% [30]. În experiența românească a unui singur centru de transplant, pe cele 109 transplanturi pentru CHC, morbiditatea postoperatorie a fost de 46%, iar mortalitatea postoperatorie de 10%. Supraviețuirea liberă de recurență după transplantul pentru CHC, la 1, 3 și 5 ani a fost de 88%; 72% și 68% [27]. Caracterul
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Valeriu Popa () [Corola-publishinghouse/Science/92146_a_92641]
-
recurență a fost de 83%. În studiul lui Mazzaferro supraviețuirea globală la 4 ani postoperator a fost de 92%, iar supraviețuirea fără recurență a fost de 85% [30]. În experiența românească a unui singur centru de transplant, pe cele 109 transplanturi pentru CHC, morbiditatea postoperatorie a fost de 46%, iar mortalitatea postoperatorie de 10%. Supraviețuirea liberă de recurență după transplantul pentru CHC, la 1, 3 și 5 ani a fost de 88%; 72% și 68% [27]. Caracterul oarecum restrictiv al criteriilor
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Valeriu Popa () [Corola-publishinghouse/Science/92146_a_92641]
-
iar supraviețuirea fără recurență a fost de 85% [30]. În experiența românească a unui singur centru de transplant, pe cele 109 transplanturi pentru CHC, morbiditatea postoperatorie a fost de 46%, iar mortalitatea postoperatorie de 10%. Supraviețuirea liberă de recurență după transplantul pentru CHC, la 1, 3 și 5 ani a fost de 88%; 72% și 68% [27]. Caracterul oarecum restrictiv al criteriilor Milano a dus la definirea unor noi limite. Supraviețuirea pentru pacienții în stadiul pT3 a fost de 82,4
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Valeriu Popa () [Corola-publishinghouse/Science/92146_a_92641]
-
alfafetoproteina sau gradul ridicat de nediferențiere histologică, deși factori de prognostic negativ în analiza univariată, nu au mai rămas statistic semnificative după analiza multivariată. În final s-a enunțat un nou set de criterii pentru a defini indicația și beneficiul transplantului hepatic în CHC, așa-numitele criterii San Francisco (University of California San Francisco - UCSF criteria): tumoră unică <6,5 cm, maximum 3 tumori niciuna cu diametrul >4,5 cm și diametrul cumulativ al tumorilor <8 cm [128]. Acestea nu sunt
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Valeriu Popa () [Corola-publishinghouse/Science/92146_a_92641]
-
Acestea nu sunt acceptate de UNOS dar constituie baza unor protocoale care urmăresc creșterea numărului de pacienți cirotici listați cu HCC. Terapiile locoregionale sunt utilizate pentru a opri creșterea tumorii din momentul diagnosticului. Aceasta reprezintă așa-numita terapie punte spre transplant („bridge therapy”). Rezecția hepatică are avantajul că poate fi aplicată fără restricțiile unei liste de așteptare similară celei de transplant. Studiindu-se 70 de pacienți cu transplant primar și 18 cu transplant secundar după rezecția hepatică, s-a constatat o
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Valeriu Popa () [Corola-publishinghouse/Science/92146_a_92641]
-
HCC. Terapiile locoregionale sunt utilizate pentru a opri creșterea tumorii din momentul diagnosticului. Aceasta reprezintă așa-numita terapie punte spre transplant („bridge therapy”). Rezecția hepatică are avantajul că poate fi aplicată fără restricțiile unei liste de așteptare similară celei de transplant. Studiindu-se 70 de pacienți cu transplant primar și 18 cu transplant secundar după rezecția hepatică, s-a constatat o supraviețuire similară la 3 și 5 ani (82 versus 82% și 59 versus 61%) [129]. Ulterior autorii recomandă un protocol
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Valeriu Popa () [Corola-publishinghouse/Science/92146_a_92641]
-
opri creșterea tumorii din momentul diagnosticului. Aceasta reprezintă așa-numita terapie punte spre transplant („bridge therapy”). Rezecția hepatică are avantajul că poate fi aplicată fără restricțiile unei liste de așteptare similară celei de transplant. Studiindu-se 70 de pacienți cu transplant primar și 18 cu transplant secundar după rezecția hepatică, s-a constatat o supraviețuire similară la 3 și 5 ani (82 versus 82% și 59 versus 61%) [129]. Ulterior autorii recomandă un protocol de urmărire postrezecție hepatică cu indicarea transplantului
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Valeriu Popa () [Corola-publishinghouse/Science/92146_a_92641]
-
diagnosticului. Aceasta reprezintă așa-numita terapie punte spre transplant („bridge therapy”). Rezecția hepatică are avantajul că poate fi aplicată fără restricțiile unei liste de așteptare similară celei de transplant. Studiindu-se 70 de pacienți cu transplant primar și 18 cu transplant secundar după rezecția hepatică, s-a constatat o supraviețuire similară la 3 și 5 ani (82 versus 82% și 59 versus 61%) [129]. Ulterior autorii recomandă un protocol de urmărire postrezecție hepatică cu indicarea transplantului înainte de apariția unei recidive la
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Valeriu Popa () [Corola-publishinghouse/Science/92146_a_92641]
-
transplant primar și 18 cu transplant secundar după rezecția hepatică, s-a constatat o supraviețuire similară la 3 și 5 ani (82 versus 82% și 59 versus 61%) [129]. Ulterior autorii recomandă un protocol de urmărire postrezecție hepatică cu indicarea transplantului înainte de apariția unei recidive la pacienții cu trei sau mai mult dintre următorii factori histopatologici: tumoră peste 3 cm, slab diferențiată, invazie microvasculară, noduli sateliți și prezența cirozei [130]. Analiza a 4258 de cazuri cu CHC în cadrul criteriilor Milano, transplantate
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Valeriu Popa () [Corola-publishinghouse/Science/92146_a_92641]
-
studiile preliminare, fără a putea fi însă stabilite indicații clare de selecție a pacienților. Ravaioli a urmărit prospectiv 48 de pacienți aflați în afara criteriilor Milan la care terapia neoadjuvantă a permis scăderea diametrului tumoral, conversia la un stadiu Milan și transplantul în 32 de cazuri cu supraviețuire similară unui lot de control aflat în stadiul Milan, 71% versus 71% la 3 ani [134]. Chapman a analizat 76 de pacienți cu terapie neoadjuvantă, dintre aceștia numai 17 au ajuns la transplant, dar
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Valeriu Popa () [Corola-publishinghouse/Science/92146_a_92641]