1,596 matches
-
codul: ....... ... 7. Tip evaluare: [ ]inițiere [ ]continuare [ ]întrerupere ... 8. Încadrare medicament recomandat în Listă: [ ] boala cronică (sublista C secțiunea C1), cod G: [ ][ ][ ] [ ] PNS (sublista C secțiunea C2), nr. PNS: [ ][ ][ ][ ], cod de diagnostic*1) (varianta 999 coduri de boală) după caz: [ ][ ][ ] *1) Se încercuiesc criteriile care corespund situației clinico-biologice a pacientului la momentul completării formularului [ ] ICD10 (sublista A, B, C secțiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală): [ ][ ][ ] ... 9. DCI recomandat: 1) ......... DC (după caz) ......... ... 2) ......... DC (după caz
ANEXE din 29 mai 2024 () [Corola-llms4eu/Law/283911]
-
luni [ ] l2 luni, *) Nu se completează dacă la "tip evaluare" este bifat "întrerupere"! de la: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] ... 11. Data întreruperii tratamentului: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] ... 12. Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin: [ ] DA [ ] NU ... Secţiunea II DATE MEDICALE*1) *1) Se încercuiesc criteriile care corespund situației clinico-biologice a pacientului la momentul completării formularului I. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT 1. Declarație de consimțământ pentru tratament semnată de bolnav sau de părintele legal/tutore A. Criterii de includere în tratamentul cu agenți biologici sau
ANEXE din 29 mai 2024 () [Corola-llms4eu/Law/283911]
-
luni [ ] 12 luni, *) Nu se completează dacă la "tip evaluare" este bifat "întrerupere"! de la: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] ... 11. Data întreruperii tratamentului: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] ... 12. Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin: [ ] DA [ ] NU ... Secţiunea II DATE MEDICALE*1) *1) Se încercuiesc criteriile care corespund situației clinico-biologice a pacientului la momentul completării formularului INDICAȚII: Eltrombopag (Revolade) este indicat pentru tratamentul pacienților adulți, cu trombocitopenie imună primară (TIP) și care sunt refractari la alte tratamente (de exemplu corticosteroizi, imunoglobuline). I. CRITERII DE INCLUDERE
ANEXE din 29 mai 2024 () [Corola-llms4eu/Law/283911]
-
codul: ........ ... 7. Tip evaluare: [] inițiere [] continuare [] întrerupere ... 8. Încadrare medicament recomandat în Listă: [] boala cronică (sublista C secțiunea C1), cod G: [][][] [] PNS (sublista C secțiunea C2), nr. PNS: [][][][], cod de diagnostic*1) (varianta PPP coduri de boală) după caz: [][][] *1) Se încercuiesc criteriile care corespund situației clinico-biologice a pacientului la momentul completării formularului [] ICD10 (sublista A, B,C secțiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală): [][][] ... 9. DCI recomandat: 1) ............ DC (după caz) ............ ... 2) ............ DC (după caz) ............ ... ... 10
ANEXE din 29 mai 2024 () [Corola-llms4eu/Law/283911]
-
luni [] 12 luni, *) Nu se completează dacă la "tip evaluare" este bifat "întrerupere"! de la: [][][][][][][][] [][][][][][][][] ... 11. Data întreruperii tratamentului: [][][][][][][][] ... 12. Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin: [] DA [] NU ... Secţiunea II DATE MEDICALE*1) *1) Se încercuiesc criteriile care corespund situației clinico-biologice a pacientului la momentul completării formularului I. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT 1. Declarație de consimțământ pentru tratament semnată de pacient sau de părintele legal/tutore. ... 2. Vârsta peste 18 ani pentru pacienți adulți; vârsta între
ANEXE din 29 mai 2024 () [Corola-llms4eu/Law/283911]
-
codul: ........ ... 7. Tip evaluare: [] inițiere [] continuare [] întrerupere ... 8. Încadrare medicament recomandat în Listă: [] boala cronică (sublista C secțiunea C1), cod G: [][][] [] PNS (sublista C secțiunea C2), nr. PNS: [][][][], cod de diagnostic*1) (varianta PPP coduri de boală) după caz: [][][] *1) Se încercuiesc criteriile care corespund situației clinico-biologice a pacientului la momentul completării formularului [] ICD10 (sublista A, B,C secțiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală): [][][] ... 9. DCI recomandat: 1) ............ DC (după caz) ............ ... 2) ............ DC (după caz) ............ ... ... 10
ANEXE din 29 mai 2024 () [Corola-llms4eu/Law/283911]
-
luni [] 12 luni, *) Nu se completează dacă la "tip evaluare" este bifat "întrerupere"! de la: [][][][][][][][] [][][][][][][][] ... 11. Data întreruperii tratamentului: [][][][][][][][] ... 12. Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin: [] DA [] NU ... Secţiunea II DATE MEDICALE*1) *1) Se încercuiesc criteriile care corespund situației clinico-biologice a pacientului la momentul completării formularului INDICAȚII: Lumacaftor/Ivacaftor este indicat pentru tratamentul pacienților cu fibroză chistică (FC), cu vârsta de 1 an și peste cu genotip homozigot pentru mutația F508del la nivelul genei CFTR. I.
ANEXE din 29 mai 2024 () [Corola-llms4eu/Law/283911]
-
luni [] 12 luni, *) Nu se completează dacă la "tip evaluare" este bifat "întrerupere"! de la: [][][][][][][][] [][][][][][][][] ... 11. Data întreruperii tratamentului: [][][][][][][][] ... 12. Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin: [] DA [] NU ... Secţiunea II DATE MEDICALE*1) *1) Se încercuiesc criteriile care corespund situației clinico-biologice a pacientului la momentul completării formularului INDICAȚII: Risdiplam este indicat pentru tratamentul atrofiei musculare spinale 5q (atrofie musculară spinală /AMS) la pacienți cu un diagnostic clinic, confirmat genetic, de AMS tip 1, tip 2 sau
ANEXE din 29 mai 2024 () [Corola-llms4eu/Law/283911]
-
codul: .......... ... 7. Tip evaluare: [ ] inițiere [ ] continuare [ ] întrerupere ... 8. Încadrare medicament recomandat în Listă: [ ] boala cronică (sublista C secțiunea Cl), cod G: [ ][ ][ ] [ ] PNS (sublista C secțiunea C2), nr. PNS: [ ][ ][ ][ ], cod de diagnostic*1) (varianta PPP coduri de boală) după caz: [ ][ ][ ] *1) Se încercuiesc criteriile care corespund situației clinico-biologice a pacientului la momentul completării formularului [ ] ICD10 (sublista A, B,C secțiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală): [ ][ ][ ] ... 9. DCI recomandat: 1) ................... DC (după caz) ..................... ... 2) ................... DC (după caz) ..................... ... ... 10
ANEXE din 29 mai 2024 () [Corola-llms4eu/Law/283911]
-
12 luni, *) Nu se completează dacă la "tip evaluare" este bifat "întrerupere"! de la: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] la [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] ... 11. Data întreruperii tratamentului: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] ... 12. Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin: [ ] DA [ ] NU ... Secţiunea II DATE MEDICALE*1) *1) Se încercuiesc criteriile care corespund situației clinico-biologice a pacientului la momentul completării formularului INDICAȚII: Mosunetuzumab în monoterapie este indicat pentru tratamentul pacienților adulți cu limfom folicular (LF) recidivat sau refractar, cărora li s-au administrat cel puțin două tratamente sistemice anterioare. I.
ANEXE din 29 mai 2024 () [Corola-llms4eu/Law/283911]
-
codul: .......... ... 7. Tip evaluare: [ ] inițiere [ ] continuare [ ] întrerupere ... 8. Încadrare medicament recomandat în Listă: [ ] boala cronică (sublista C secțiunea Cl), cod G: [ ][ ][ ] [ ] PNS (sublista C secțiunea C2), nr. PNS: [ ][ ][ ][ ], cod de diagnostic*1) (varianta PPP coduri de boală) după caz: [ ][ ][ ] *1) Se încercuiesc criteriile care corespund situației clinico-biologice a pacientului la momentul completării formularului [ ] ICD10 (sublista A, B,C secțiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală): [ ][ ][ ] ... 9. DCI recomandat: 1) ................... DC (după caz) ..................... ... 2) ................... DC (după caz) ..................... ... ... 10
ANEXE din 29 mai 2024 () [Corola-llms4eu/Law/283911]
-
12 luni, *) Nu se completează dacă la "tip evaluare" este bifat "întrerupere"! de la: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] la [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] ... 11. Data întreruperii tratamentului: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] ... 12. Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin: [ ] DA [ ] NU ... Secţiunea II DATE MEDICALE*1) *1) Se încercuiesc criteriile care corespund situației clinico-biologice a pacientului la momentul completării formularului INDICAȚII: Ravulizumab este indicat în tratamentul pacienților cu diagnostic de SHUa cu greutate corporală ≥ 10 kg, care nu au fost tratați anterior cu inhibitori de complement sau au fost
ANEXE din 29 mai 2024 () [Corola-llms4eu/Law/283911]
-
codul: ..... ... 7. Tip evaluare: [ ] inițiere [ ] continuare [ ] întrerupere ... 8. Încadrare medicament recomandat în Listă: [ ] boala cronică (sublista C secțiunea C1), cod G: [ ][ ][ ] [ ] PNS (sublista C secțiunea C2), nr. PNS: [ ][ ][ ][ ], cod de diagnostic*1) (varianta PPP coduri de boală) după caz: [ ][ ][ ] *1) Se încercuiesc criteriile care corespund situației clinico-biologice a pacientului la momentul completării formularului [ ] ICD10 (sublista A, B, C secțiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală): [ ][ ][ ] ... 9. DCI recomandat: 1) DC ......... (după caz) ......... ... 2) DC ......... (după caz
ANEXE din 29 mai 2024 () [Corola-llms4eu/Law/283911]
-
luni [ ] 12 luni, *) Nu se completează dacă la "tip evaluare" este bifat "întrerupere"! de la: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] ... 11. Data întreruperii tratamentului: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] ... 12. Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin: [ ] DA [ ] NU ... Secţiunea II DATE MEDICALE*1) *1) Se încercuiesc criteriile care corespund situației clinico-biologice a pacientului la momentul completării formularului INDICAȚII: Tratamentul pacienților adulți, copii și adolescenți cu o greutate corporală de 10 kg sau mai mult, cu HPN: – la pacienții cu hemoliză cu simptom(e) clinic(e) sugestiv(e) pentru
ANEXE din 29 mai 2024 () [Corola-llms4eu/Law/283911]
-
în cazul apariției reacțiilor adverse care nu pot fi gestionate prin reducerea dozelor sau lipsei de răspuns terapeutic. Medicul specialist care a recomandat tratamentul: .................................... Unitatea sanitară unde se desfășoară monitorizarea tratamentului .................................... Vă rugăm să răspundeți la întrebările de mai jos încercuind răspunsul potrivit: 1. Ați discutat cu medicul curant despre tratamentul pe care îl veți urma? DA/NU ... 2. Ați înțeles care sunt beneficiile și riscurile acestui tratament? DA/NU ... 3. Sunteți de acord să urmați acest tratament? DA/NU ... 4. Ați înțeles că
ANEXĂ din 21 decembrie 2023 () [Corola-llms4eu/Law/277949]
-
curant, să răspund la întrebări și să semnalez în timp util orice manifestare clinică survenită pe parcursul terapiei. Medicul specialist care a recomandat tratamentul: .......................................................................................... Unitatea sanitară unde se desfășoară monitorizarea tratamentului .......................................................................................... Vă rugăm să răspundeți la întrebările de mai jos încercuind răspunsul potrivit: 1. Ați discutat cu medicul curant despre tratamentul pe care îl veți urma? DA / NU ... 2. Ați înțeles care sunt beneficiile și riscurile acestui tratament? DA / NU ... 3. Ați luat cunoștință despre reacțiile adverse ale acestui tratament? DA
ANEXĂ din 21 decembrie 2023 () [Corola-llms4eu/Law/277949]
-
luni [ ] l2 luni, de la: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] ... 11. Data întreruperii tratamentului: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] ... 12. Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin: [ ] DA [ ] NU ... *Nu se completează dacă la "tip evaluare" este bifat "întrerupere"! Secţiunea II DATE MEDICALE*1) *1) Se încercuiesc criteriile care corespund situației clinico-biologice a pacientului la momentul completării formularului Cod formular specific L01BC07 A. Formă farmaceutică cu administrare subcutanată INDICAȚII: - leucemie acută mieloidă (LAM) – leucemie mielomonocitară cronică (LMMC) ... – sindroame mielodisplazice cu risc intermediar- 2 și mare ... I. CRITERII
ANEXE din 23 ianuarie 2024 () [Corola-llms4eu/Law/279035]
-
luni [ ] l2 luni, de la: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] ... 11. Data întreruperii tratamentului: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] ... 12. Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin: [ ] DA [ ] NU ... *Nu se completează dacă la "tip evaluare" este bifat "întrerupere"! Secţiunea II DATE MEDICALE*1) *1) Se încercuiesc criteriile care corespund situației clinico-biologice a pacientului la momentul completării formularului Cod formular specific L01XE23-25 INDICAȚII: 1. Dabrafenib, administrat în asociere cu trametinib, este indicat în tratamentul pacienților adulți cu melanom inoperabil sau metastatic, cu mutația BRAF V600 prezentă. 2
ANEXE din 23 ianuarie 2024 () [Corola-llms4eu/Law/279035]
-
luni [ ] l2 luni, de la: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] ... 11. Data întreruperii tratamentului: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] ... 12. Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin: [ ] DA [ ] NU ... *Nu se completează dacă la "tip evaluare" este bifat "întrerupere"! Secţiunea II DATE MEDICALE*1) *1) Se încercuiesc criteriile care corespund situației clinico-biologice a pacientului la momentul completării formularului Cod formular specific L01XE15 INDICAȚII: Vemurafenib este indicat în monoterapie pentru tratamentul pacienților adulți cu melanom inoperabil sau metastatic, pozitiv la mutația BRAF V600. I. CRITERII DE INCLUDERE ÎN
ANEXE din 23 ianuarie 2024 () [Corola-llms4eu/Law/279035]
-
luni [ ] l2 luni, de la: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] ... 11. Data întreruperii tratamentului: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] ... 12. Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin: [ ] DA [ ] NU ... *Nu se completează dacă la "tip evaluare" este bifat "întrerupere"! Secţiunea II DATE MEDICALE*1) *1) Se încercuiesc criteriile care corespund situației clinico-biologice a pacientului la momentul completării formularului Cod formular specific L01XC17-ORL INDICAȚII: Nivolumab în monoterapie este indicat pentru tratamentul cancerului scuamos de cap și gât recurent sau metastazat, la adulți la care boala progresează în timpul
ANEXE din 23 ianuarie 2024 () [Corola-llms4eu/Law/279035]
-
luni [ ] 12 luni, de la: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] ... 11. Data întreruperii tratamentului: ... 12. Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin: [ ] DA [ ] NU ... *Nu se completează dacă la "tip evaluare" este bifat "întrerupere"! Secţiunea II DATE MEDICALE*1) *1) Se încercuiesc criteriile care corespund situației clinico-biologice a pacientului la momentul completării formularului Cod formular specific L01XC21.2 INDICAȚII: A. Cancer pulmonar fără celule mici cu mutații activatoare EGFR: Ramucirumab în combinație cu erlotinib este indicat ca primă linie de tratament al pacienților
ANEXE din 23 ianuarie 2024 () [Corola-llms4eu/Law/279035]
-
luni [ ] 12 luni, de la: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] ... 11. Data întreruperii tratamentului: ... 12. Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin: [ ] DA [ ] NU ... *Nu se completează dacă la "tip evaluare" este bifat "întrerupere"! Secţiunea II DATE MEDICALE*1) *1) Se încercuiesc criteriile care corespund situației clinico-biologice a pacientului la momentul completării formularului Cod formular specific B06AC05 INDICAȚII: Lanadelumabum este indicat pentru prevenirea de rutină a episoadelor recurente de angioedem ereditar (AEE) la pacienții cu vârsta de 12 ani și peste. I.
ANEXE din 23 ianuarie 2024 () [Corola-llms4eu/Law/279035]
-
luni [ ] 12 luni, de la: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] ... 11. Data întreruperii tratamentului: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] ... 12. Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin: [ ] DA [ ] NU ... *Nu se completează dacă la "tip evaluare" este bifat "întrerupere"! Secţiunea II DATE MEDICALE*1) *1) Se încercuiesc criteriile care corespund situației clinico-biologice a pacientului la momentul completării formularului Cod formular specific L01XC17-CE INDICAȚII: Nivolumab în monoterapie este indicat pentru tratamentul adjuvant al cancerului esofagian sau de joncțiune eso-gastrică, la pacienții adulți care prezintă boală patologică reziduală după
ANEXE din 23 ianuarie 2024 () [Corola-llms4eu/Law/279035]
-
luni [ ] l2 luni, de la: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] ... 11. Data întreruperii tratamentului: ... 12. Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin: [ ] DA [ ] NU ... *Nu se completează dacă la "tip evaluare" este bifat "întrerupere"! Secţiunea II DATE MEDICALE*1) *1) Se încercuiesc criteriile care corespund situației clinico-biologice a pacientului la momentul completării formularului Cod formular specific L01XX46.4 INDICAȚII: Olaparibum este indicat în asociere cu abirateronă și prednisolon pentru tratamentul pacienților cu cancer de prostată rezistent la castrare în stadiu metastatic la care
ANEXE din 23 ianuarie 2024 () [Corola-llms4eu/Law/279035]
-
luni [ ] 12 luni, de la: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] ... 11. Data întreruperii tratamentului: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] ... 12. Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin: [ ] DA [ ] NU ... *Nu se completează dacă la "tip evaluare" este bifat "întrerupere"! Secţiunea II DATE MEDICALE*1) *1) Se încercuiesc criteriile care corespund situației clinico-biologice a pacientului la momentul completării formularului Cod formular specific L039M A. CRITERII CUMULATIVE DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT AFERENTE GRUPURILOR DE VÂRSTĂ ȘI GREUTATE 1. Declarație de consimțământ pentru tratament semnată de pacient sau de părintele
ANEXE din 21 iunie 2024 () [Corola-llms4eu/Law/284814]