786 matches
-
germeni tuberculoși determină însă reacții de apărare specifice intense. Pe lîngă hiperemia importantă și exsudația plasmatică are loc și o puternică reacție inflamatorie, cu aflux de leucocite și hematii și constituirea unei necroze specifice. În situația în care numărul de bacili depășește abilitatea organismului gazdă de a răspunde agresiunii microbiene, au loc procese de alveolită serofibrinoasă sau fibrino-leucocitară. În funcție de modul cum organismul reușește să-și construiască apărarea în fața b.Koch, acestea se vor vindeca fără urmări sau vor evolua spre necroză
Curs de pneumoftiziologie by Antigona Trofor [Corola-publishinghouse/Science/940_a_2448]
-
include: în centru, o zonă de necroză "de cazeificare", rezultat al proceselor citolitice descrise în cadrul fenomenelor de hipersensibilitate întîrziată. Consecința acestor citolize imunologice o constituie cazeificarea, a cărei amploare depinde de intensitatea reacțiilor de sensibilizare celulară produsă de infecția cu bacilii tuberculozei. Nucleul cazeos conține o substanță acidofilă, cu un bogat substrat lipidic, iar, pe parcurs, ea se poate "deshidrata" pierzîndu-și componența în acizi grași și poate să se impregneze cu săruri de calciu, în 20% din cazuri. Caseumul are o
Curs de pneumoftiziologie by Antigona Trofor [Corola-publishinghouse/Science/940_a_2448]
-
în acizi grași și poate să se impregneze cu săruri de calciu, în 20% din cazuri. Caseumul are o mare rezistență față de acțiunea enzimelor proteolitice, de aceea poate persista îndelung într-un țesut. În interior, centrul cazeos al granulomului conține bacili Koch, în cantitate variabilă, grupați sau izolați, în stare viabilă sau nu, în funcție de eficiența chimioterapiei antituberculoase. În marea majoritate a cazurilor, aceasta este modalitatea de formare a caseumului, după ce are loc instalarea fenomenelor de hipersensibilitate întîrziată. Cazeificarea apare atunci cînd
Curs de pneumoftiziologie by Antigona Trofor [Corola-publishinghouse/Science/940_a_2448]
-
este limitată, iar leziunile tisulare sînt înconjurate printr-o capsulă fibroasă, ceea ce nu mai permite extinderea infecției în țesuturile vecine. Există situații în care caseumul se poate ramoli și lichefia, ceea ce se asociază cu un proces de importantă multiplicare a bacililor Koch. Acest caseum lichefiat poate fi drenat prin bronșii, eliminat prin tuse și poate să contamineze alte zone pulmonare, sănătoase, realizînd o "diseminare bronhogenă".n După lichefiere, în teritoriul pulmonar respectiv va rămîne o zonă de necroză în interiorul căreia se
Curs de pneumoftiziologie by Antigona Trofor [Corola-publishinghouse/Science/940_a_2448]
-
caseum lichefiat poate fi drenat prin bronșii, eliminat prin tuse și poate să contamineze alte zone pulmonare, sănătoase, realizînd o "diseminare bronhogenă".n După lichefiere, în teritoriul pulmonar respectiv va rămîne o zonă de necroză în interiorul căreia se pot identifica bacili. Necroza se va înconjura de țesut de granulație și fibroză, ca o barieră față de țesuturile vecine, și cavitatea restantă, după eliminarea caseumului lichefiat se poate astfel croniciza. Evoluția unor cavități poate îmbrăca însă și alte forme. Prin epitelizarea pereților cavitari
Curs de pneumoftiziologie by Antigona Trofor [Corola-publishinghouse/Science/940_a_2448]
-
delimitează o reacție inflamatorie limfoidă. Aici se vor găsi și un mare număr de limfocite T sensibilizate în urma contactului cu germenii. În jurul acestor aglomerări de celule, la periferie, se găsește o zonă de fibroză perigranulomatoasă. Primul contact al organismului cu bacilul Koch se numește primoinfecție. Sediul leziunilor TBC primare este în principal pulmonar, dar poate fi și gastrointestinal. Aproape constant, în această etapă a infecției există și o implicare a ganglionilor limfatici, mai ales a grupelor mediastinale. Uneori, se produce și
Curs de pneumoftiziologie by Antigona Trofor [Corola-publishinghouse/Science/940_a_2448]
-
gastrointestinal. Aproape constant, în această etapă a infecției există și o implicare a ganglionilor limfatici, mai ales a grupelor mediastinale. Uneori, se produce și diseminarea hematogenă a leziunilor. În majoritatea cazurilor, tuberculoza primară se vindecă, lăsînd o cantitate variabilă de bacili viabili în organism. Însă, în anumite condiții de scădere a rezistenței organismului, (v. "Factori de risc în tuberculoză"), se dezvoltă tuberculoza secundară a adultului, de obicei prin reactivarea unor leziuni preexistente. Bacilii rămași în organism pot redeveni activi, și printr-
Curs de pneumoftiziologie by Antigona Trofor [Corola-publishinghouse/Science/940_a_2448]
-
primară se vindecă, lăsînd o cantitate variabilă de bacili viabili în organism. Însă, în anumite condiții de scădere a rezistenței organismului, (v. "Factori de risc în tuberculoză"), se dezvoltă tuberculoza secundară a adultului, de obicei prin reactivarea unor leziuni preexistente. Bacilii rămași în organism pot redeveni activi, și printr-un proces de diseminare hematogenă se vor cantona în alte țesuturi și organe, respectiv în plămîn, rinichi, os, creier etc. II.6. FORME CLINICE DE TUBERCULOZĂ Tuberculoza este o afecțiune caracterizată printr-
Curs de pneumoftiziologie by Antigona Trofor [Corola-publishinghouse/Science/940_a_2448]
-
medicală, rămînînd în stadiul de primoinfecție benignă. Doar 10% dintre cei infectați se vor îmbolnăvi, în decursul vieții de tuberculoză, fie imediat după contagiu, fie la distanță, care poate fi de unul, doi, douăzeci sau chiar mai mulți ani. Trecerea bacilului Koch prin organism poate fi dovedită prin prezența unor sechele (calcificările de la nivelul șancrului de inoculare, de la nivelul ganglionilor hilari sau în unele porțiuni ale pleurei), dar și prin capacitatea de metastazare a primoinfecției benigne. Această metastazare se poate produce
Curs de pneumoftiziologie by Antigona Trofor [Corola-publishinghouse/Science/940_a_2448]
-
creier, ganglioni limfatici etc. Avînd în vedere cele de mai sus, putem conchide că tuberculoza adultului se produce fie prin reactivarea unor leziuni sechelare, consecutive primei infectări cu b.Koch (mecanismul endogen), fie ca urmare a unei noi inoculări de bacili, care va determina o altă leziune în parenchimul pulmonar, cu o evoluție proprie. Aceasta este varianta exogenă de îmbolnăvire (Ionescu C., 1985). În cazul mecanismului endogen, leziunile sînt mai frecvent localizate în segmentele apico-posterioare ale lobului superior drept. II.6
Curs de pneumoftiziologie by Antigona Trofor [Corola-publishinghouse/Science/940_a_2448]
-
sau opacități micro-macronodulare, uneori confluente, retractile, sugerînd evoluția spre organizarea fibroasă a țesutului pulmonar. În general, leziunile fibroase sugerează inactivitatea bolii. II.6.1.3. Aspecte microbiologice Diagnosticul cert de tuberculoză este susținut numai pe baza punerii în evidență a bacilului Koch la examenul microscopic direct sau la culturi, din spută sau alte produse patologice. Pentru suspiciunea de tuberculoză respiratorie, este necesară recoltarea a trei specimene separate de spută. Pacientul va fi instruit asupra modului cum se obține corect acest produs
Curs de pneumoftiziologie by Antigona Trofor [Corola-publishinghouse/Science/940_a_2448]
-
se obțin specimene de spută diluate. Pe biletul de trimitere către laborator trebuie specificată metoda prin care a fost obținută sputa. În lipsa acestei informații, ea ar putea fi catalogată în mod eronat drept salivă. Uneori, pentru punerea în evidență a bacilului Koch, se va apela la examenul bronhoscopic. În diagnosticul tuberculozei pulmonare, bronhoscopia are două indicații de elecție: 1. suspiciunea de tuberculoză bronșică diagnosticul se va face prin examinarea bacteriologică și histopatologică a unui fragment de mucoasă bronșică obținut prin biopsie
Curs de pneumoftiziologie by Antigona Trofor [Corola-publishinghouse/Science/940_a_2448]
-
copil, atît datorită caracterului insidios clinic cît și particularităților de comunicare ale vîrstei, lucrurile nu sînt la fel de simple. Principala dificultate rezidă din faptul că în general, copii nu reușesc să expectoreze, iar dacă totuși o fac, sputa obținută nu evidențiază bacilul Koch prezent decît rareori (Enarson și colab., 1992). Recoltarea secrețiilor se face prin tubaj gastric, cu sonde Nelaton. Metoda nu oferă elemente de certitudine bacteriologică, avînd în vedere că în secrețiile gastrice se găsesc de asemenea micobacterii, ceea ce poate preta
Curs de pneumoftiziologie by Antigona Trofor [Corola-publishinghouse/Science/940_a_2448]
-
în torentul sanguin, producîndu-se o diseminare hematogenă. Astfel se explică și caracterul de diseminare miliară, extrapulmonară, al unor forme clinice din această categorie. II.6.2.1. Caractere generale ale primoinfecției TB Această formă clinică apare la persoane neinfectate cu bacilul tuberculozei, are ca și principal element caracteristic prezența limfadenopatiilor mediastinale și prezintă o evoluție imprevizibilă. Întreg cortegiul de elemente clinice, radiologice, anatomo-patologice sînt rezultatul primei "întîlniri" dintre bK și organismul uman. Diagnosticul pozitiv este dificil, mai ales la copiii foarte
Curs de pneumoftiziologie by Antigona Trofor [Corola-publishinghouse/Science/940_a_2448]
-
tuberculoza pulmonară a adultului. De cele mai multe ori, caseumul se evacuează prin bronșii, ceea ce va avea drept consecință diseminarea bronhogenă și apariția de leziuni nodulare, la distanță de inocularea inițială. Întrucît copilul expectorează mai dificil pînă spre vîrsta de 7-8 ani, bacilul Koch se identifică mai greu, fie prin recoltare de suc gastric, fie prin endoscopie bronșică. Aceasta din urmă poate evidenția compresiunea pereților bronșici și perforația ganglionilor mediastinali, cu eliminarea caseumului acumulat, la nivelul bronșiilor. În general, formele maligne de tuberculoză
Curs de pneumoftiziologie by Antigona Trofor [Corola-publishinghouse/Science/940_a_2448]
-
la controlul copiilor cu reacții considerate pozitive. Ambele noțiuni sînt utile în depistarea tuberculozei pulmonare primare, în forma ei latentă (clinic asimptomatică). II.6.3. Tuberculoza diseminată Acest termen include formele bolii în care, în contextul unei primoinfecții severe cu bacil Koch, are loc o diseminare hematogenă a agentului infecțios, încă de la început. Punctul de pornire al acestui proces diseminativ este reprezentat de elementele anatomice ale complexului primar (limfadenopatia sau șancrul de inoculare). Pentru a se produce diseminarea, trebuie întrunite anumite
Curs de pneumoftiziologie by Antigona Trofor [Corola-publishinghouse/Science/940_a_2448]
-
rapidă cu leziuni pulmonare miliare, supraacută, cu un tablou clinic impresionant, dominat de insuficiență respiratorie severă, cianoză, febră ridicată, puls accelerat. În alveolele pulmonare s-a constatat prezența unui exsudat consistent, iar în hemoculturile acestor pacienți s-a izolat frecvent bacilul Koch. O altă posibilitate de prezentare clinică a tuberculozei diseminate este cea subacută, numită și "granulie rece", în care pacientul are subfebrilitate sau nu are febră de loc, există multiple leziuni pulmonare diseminate și în general simptome respiratorii fruste, limitate
Curs de pneumoftiziologie by Antigona Trofor [Corola-publishinghouse/Science/940_a_2448]
-
susținut biologic: leucocitoză cu limfopenie și polinucleoză, de cele mai multe ori, VSH crescut, ca și alte teste de inflamație pozitive. Intradermoreacția la tuberculină poate fi pozitivă, dar și negativă în formele severe de boală. Diagnosticul de certitudine se stabilește prin izolarea bacilului Koch din spută, urină, lichid cefalorahidian sau sînge, iar alteori prin relevarea granulomului tuberculos pe un produs de biopsie ganglionară, hepatică, de măduvă osoasă etc. II.6.4. Pleurezia de etiologie tuberculoasă Una dintre modalitățile prin care se poate releva
Curs de pneumoftiziologie by Antigona Trofor [Corola-publishinghouse/Science/940_a_2448]
-
sînt maxime, în condițiile unei atitudini terapeutice prompte și corect aplicate. * Din punct de vedere etiopatogenic, are loc o reacție alergică de hipersensibilizare a componentelor seroasei pleurale declanșată de contactul cu antigenele micobacteriei tuberculoase, ajunse la nivelul acestei structuri anatomice. Bacilii pot ajunge la nivelul pleurei prin diseminare pe cale limfatică sau hematogenă sau prin procese de difuzare prin contiguitate. * Din punct de vedere al diagnosticului clinic, pleurezia tuberculoasă se aseamănă cu orice altă pleurezie exsudativă (v. "Date sumare despre pleurezii"). * Diagnosticul
Curs de pneumoftiziologie by Antigona Trofor [Corola-publishinghouse/Science/940_a_2448]
-
se izoleze de ceilalți membri. Deși, astfel, posibilitățile de vindecare ale individului scad, pe de altă parte, există și un avantaj: se împiedică răspîndirea bolii. Epidemia SIDA contribuie și ea, în unele țări, la creșterea numărului de copii infectați cu bacil Koch. Numărul persoanelor dublu infectate (HIV+bK) era de cca 4 milioane în anul 2000. Infecția cu HIV scade capacitatea de apărare imună a organismului, facilitînd dezvoltarea tuberculozei. Astfel, procentul de persoane cu tuberculoză activă va crește, în acea societate
Curs de pneumoftiziologie by Antigona Trofor [Corola-publishinghouse/Science/940_a_2448]
-
indirect, atunci cînd diagnosticul pozitiv nu este relevat prin nici una din metodele enumerate mai sus, îl constituie răspunsul bun la instituirea unui tratament tuberculostatic. Ideal este, însă, ca pentru confirmarea unei tuberculoze extrarespiratorii să ne aflăm într-una din situațiile: bacil Koch izolat din urină, sînge, lichid pleural, peritoneal, l.c.r., sînge menstrual etc., sau evidențierea granulomului tuberculos pe preparate histopatologice obținute din biopsierea organelor suspectate de boală. Atunci cînd stabilirea unui diagnostic de certitudine nu este un fapt ușor de
Curs de pneumoftiziologie by Antigona Trofor [Corola-publishinghouse/Science/940_a_2448]
-
arterială etc.). II.7. TRATAMENTUL TUBERCULOZEI Noțiuni introductive. Elemente specifice Spre deosebire de alte boli infecțioase, tratamentul tuberculozei impune respectarea unor reguli, unanim acceptate, fără de care nu se poate vorbi despre vindecare. Vom aminti doar două dintre acestea, considerate mai importante: a) bacilul Koch este un germen cu multiplicare lentă (v. Etiopatogenia tuberculozei), care determină o boală cronică, de unde și necesitatea prelungirii tratamentului, timp de mai multe luni. b) dată fiind capacitatea bacilului de a suferi mutații, nu se poate încerca sterilizarea leziunilor
Curs de pneumoftiziologie by Antigona Trofor [Corola-publishinghouse/Science/940_a_2448]
-
Vom aminti doar două dintre acestea, considerate mai importante: a) bacilul Koch este un germen cu multiplicare lentă (v. Etiopatogenia tuberculozei), care determină o boală cronică, de unde și necesitatea prelungirii tratamentului, timp de mai multe luni. b) dată fiind capacitatea bacilului de a suferi mutații, nu se poate încerca sterilizarea leziunilor TB prin monoterapia antibiotică, căci s-ar selecționa rapid microbi rezistenți. Din acest motiv, regimurile terapeutice includ minimum două antibiotice cu actiune bactericidă. În general, tratamentul implică o combinație de
Curs de pneumoftiziologie by Antigona Trofor [Corola-publishinghouse/Science/940_a_2448]
-
terapeutic să conțină Rifampicină, antibiotic care are și proprietăți antistafilococice, dar date fiind calitățile lui specifice, trebuie rezervat exclusiv tratamentului tuberculozei. După aproximativ două săptămîni, de la instituirea tratamentului, pacienții nu mai sînt contagioși (chiar dacă în sputa lor încă mai există bacili, aceștia nu mai sînt virulenți), iar la maximum două luni, în mod normal, leziunile ar trebui să fie sterilizate. Această sterilizare trebuie să fie însă, eficientă, adică să se adreseze și germenilor care rezistă intracelular, unde trăiesc într-o stare
Curs de pneumoftiziologie by Antigona Trofor [Corola-publishinghouse/Science/940_a_2448]
-
semilatență. Astfel de germeni se găsesc cu precădere în leziunile fibroase, provenite din sechele și au un mare potențial de redeșteptare a tuberculozei. Reactivarea unui focar de acest gen, care a fost considerat vindecat, duce la apariția recidivelor. Astfel de bacili se găsesc mai ales în interiorul macrofagelor, într-un mediu acid. Tuberculostaticul cel mai eficient în aceasta situație este Pirazinamida. Din acest motiv, ea nu trebuie să lipsească dintr-o schemă terapeutică corectă. Este eficientă mai ales în primele două luni
Curs de pneumoftiziologie by Antigona Trofor [Corola-publishinghouse/Science/940_a_2448]