702 matches
-
cu iradiere până la vârful glandului, Însoțite de polakiurie, uneori disurie, usturimi micționale și chiar și de simptome digestive ca diaree sau tenesme rectale, pot sugera migrarea unui calcul pe ureterul terminal.. Obișnuim să spunem studenților din anul IV că, ori de câte ori colica nefretică este Însoțită de FEBRĂ, ANURIE, PIURIE, HEMATURIE sau este rebelă la tratamentul antalgic, pacientul trebuie dirijat de URGENȚĂ LA UROLOG. Experiența acumulată Îmi dă dreptul să afirm că, În prea multe cazuri, diagnosticul a fost pus după multe zile
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
creșterea presiunii În lumenul aparatului excretor, se transmite retrograd În parenchimul renal și determină creșterea indicelui de rezistivitate, măsurat prin tehnica Doppler, În arterele intrarenale la valori peste 0,7. Acest semn permite diagnosticarea precoce a obstrucției căilor urinare din colica renală, Înaintea apariției dilatării pielo-caliceale (BADEA, 1992). Formula "rinichi cu echostructură normală" Înseamnă de fapt parenchim renal cu aspect de bandă de 2-3cm omogenă, slab echogenă, bine delimitată la exterior, ce Înconjoară o zonă centrală echogenă, imprecis delimitată ce corespunde
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
a constata eventuala patologie asociată (adenom periuretral, care poate să facă dificil un cateterism ureteral, o tumoră vezicală, litiază vezicală asociată, etc.). Recapitulând, echografia este o metodă imagistică de mare valoare În litiază, având numeroase avantaje: - poate fi efectuată În colică, fără o pregătire prealabilă a pacientului; - este o metodă neinvazivă ce poate fi (și câteodată trebuie să fie) repetată! - poate fi practicată și la pacienți alergici la substanța de contrast, cu insuficiență renală, hipertensivi, etc; - vizualizează direct calculul situat În
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
ameliorarea lor parțială sau totală. Graba cu care se efectuează urografia este provocată de nerăbdarea doctorului (și a pacientului deopotrivă!) de a efectua această examinare cu dorința justificată de a fi cât mai repede În posesia diagnosticului. Executarea urografiei În colică va oferi imaginea clasică de "rinichi alb", nefrograma rezultată certificând obstrucția fără a preciza sediul ei pe primele filme. Se consideră că, dacă la 90 de minute de la injectare nu este vizibilă eliminarea de contrast, următorul film poate fi făcut
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
urografia nu se exclud, ci dimpotrivă, se completează strălucit În evaluarea corectă a pacientului litazic! h) dacă pacientul nu este bine pregătit (adică dacă este meteorizat) este mai bine să se amâne momentul urografiei; i) nu vom efectua urografia În colică sau imediat după ameliorarea ei; j) nu vom stabili strategia terapeutică În litiază doar pe baza radiografiei renale simple și a echografiei, indiferent de calitatea lor sau de renumele celui care le-a realizat; k) toate filmele se vor păstra
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
de contrast. Calculii ureterali radiotransparenți vor apare astfel ca imagini lacunare, Înconjurate pe toate suprafețele de substanță de contrast (spre deosebire de tumori unde baza de implantare rămâne neopacefiată). În ultima decadă s-au propus mai multe alternative În evaluarea pacientului cu colică renală. În 1992 s-a sugerat Înlocuirea urografiei cu o combinație radiografie renală simplă + echografie, urografia fiind necesară doar În cazurile neelucidate de această combinație. În 1995 Smith a propus o metodă nouă de evaluare a litiazei reno-ureterale: tomografia computerizată
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
de studii privind eficiența metodei, iar concluziile acestor studii au fost fară echivoc: metoda este superioară radiografiei abdominale, urografiei, ecografiei iar În SUA și În multe țări ale Europei Occidentale a devenit metoda de primă intenție În evaluarea pacienților cu colică renală. Avantajele tomografiei computerizate spirale sunt urmatoarele: Timpul de examinare este foarte scurt (10 minute, comparativ cu urografia unde În anumite cazuri sunt necesare filme tardive efectuate la 12 - 24 de ore). Nu este necesară injectarea de substanță de contrast
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
prin tomografia computerizată spirală toți calculii sunt radioopaci, inclusiv cei de acid uric (care sunt radiotransparenți pe radiografia renală simplă). Măsurarea densităților oferă date importante asupra durității calculilor, deci, implicit, asupra succesului ESWL. Pot fi identificate alte afecțiuni care mimează colica nefretică. Costurile reale sunt mai mici decât cele ale urografiei. 7 EXPLORAREA RADIOIZOTOPICĂ, o menționez aici doar cu titlu informativ. Această explorare ne oferă informații importante despre funcția celor doi rinichi și chiar despre diferitele zone ale aceluiași rinichi. Explorarea
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
vaginală digitală și cu valvele, etc, etape obligatorii ale oricărei examinări. Din nefericire, examenul obiectiv nu oferă prea multe informații iar manevra Giordano, descrisă În manualele clasice de semiologie, cu toată valoarea ei, nu este ceea ce “așteaptă” un pacient În colică, de la medic. Examenul pe aparate și sisteme se face ca la orice alt pacient, notându-se Înălțimea și greutatea pacientului (eficacitatea litotriției extracorporeale la obezi este mai mică!). Inspecția tegumentelor trebuie să ne atragă atenția asupra unor leziuni cutanate, de
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
și printr-un tratament adecvat care va fi prezentat ulterior. CAPITOLUL VIII DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL AL LITIAZEI RENO-URETERALE Confuzia diagnostică reprezintă o situație foarte delicată pentru medicul practician În general, dar pentru chirurg ea poate căpăta conotații dramatice. Deși durerea din colica nefretică provocată de calcul are destule elemente de specificitate (localizare, iradiere, intensitate, apariție, etc), nu de puține ori, au apărut astfel de Încurcături care au dus, În mod nefericit, la intervenții chirurgicale. Am În minte cazul unui pacient de 45
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
Întoarcem la problema afecțiunilor care pot fi luate În calcul, atunci când examinăm un pacient cu suferință lombo-abdominală. Din rațiuni didactice, am considerat util să grupez afecțiunile ce pot fi luate În discuție În raport de câteva criterii: DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL AL COLICII NEFRETICE (mentionez că, in opinia unor autori de prestigiu din Statele Unite, durerea colicativă poate fi provocată atât de un obstacol intraluminal cât și de o compresine extrinsecă a ureterului) A. DUREREA COLICATIVĂ - obstacol intraluminal În afară de concrețiunile litiazice obstrucția intraluminală poate
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
abundente ce poate Însoți glomerulonefrite, hemofilie, dar mai ales În tumori renale parenchimatoase sau de uroteliu superior (calice, bazinet, ureter). O observație făcută de vechii clinicieni pare să nu-și fi pierdut din relevanță: dacă hematuria a apărut după instalarea colicii este foarte probabil că este vorba despre litiază, iar dacă hematuria macroscopică (urinatul cu sânge, Întrun limbaj mai puțin pretențios) a fost urmată de dureri este probabilă obstrucția prin cheaguri (mai frecvent În context tumoral). Există și hematurii importante, de
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
primul rând Candida albicans și apoi Aspergillus) pot determina același efect. Vom avea În vedere această posibilitate la pacienții diabetici, imunocompromiși, sau la care imunodepresia este drog-indusă; - Necroza papilară renală, prin resturile tisulare rezultate, este o altă posibilă cauză de colică renală. Această suferință este mai frecvent Întâlnită la pacienți cu diabet zaharat. B. DUREREA COLICATIVĂ - compresiune extrinsecă Obstrucția infundibulară, reprezintă Îngustarea tijei caliceale ce provoacă dilatarea calicelui corespunzător, realizând hidrocalicoza. Provocată de infecție, traumatism, vas aberant ce Încrucișează tija caliceală
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
Urolog-, prezentând argumente ce contravin constatărilor anterioare: dilatația ureterală la aceste paciente trebuie considerată de fapt o atonie ureterală persistentă, legată de sarcină, decât o dilatație secundară unei obstrucții anatomice. - Stenozele ureterale, secundare traumatismelor sau iatrogene, pot mima foarte bine colica renală, mai ales că, la locul unde calibrul ureteral se Îngustează (cel mai frecvent la joncțiunea pielo-ureterală, la Încrucișarea cu vasele iliace sau deasupra joncțiunii uretero-vezicale), se pot impacta foarte bine calculi, chiar de dimensiuni mai mici. Ureteroscopia diagnostică a
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
coloanei vertebrale, iar echografia abdominală confirmă diagnosticul. - Pielonefrita acută este considerată cea mai frecventă cauză a durerilor lombare necolicative. Triada simptomatică - febră, dureri lombare și piurie trebuie să fie În acest caz "farul" călăuzitor, Însă febra rămâne semnul dominant. În colica nefretică febrilă, deasupra obstacolului litiazic, este acumulată urină infectată (În stază) iar echografic, dacă nu se poate vizualiza direct calculul ureteral, oricum se vizualizează distensia sistemului uretero-pielo-caliceal deasupra obstacolului. Trebuie spus totuși că, durerea din pielonefrită nu este la fel de severă
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
obstacolului litiazic, este acumulată urină infectată (În stază) iar echografic, dacă nu se poate vizualiza direct calculul ureteral, oricum se vizualizează distensia sistemului uretero-pielo-caliceal deasupra obstacolului. Trebuie spus totuși că, durerea din pielonefrită nu este la fel de severă ca cea din colica renală, iar examenele uzuale de laborator sunt sugestive: È creșterea VSH, a globulelor albe (În special a neutrofilelor); È prezența leucocitelor În urină În număr mare și a bacteriilor ce pozitivează urocultura. La acești pacienți, În afara investigațiilor uzuale de laborator
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
aceste cazuri nu a fost vorba de litiază radiotransparentă... În tumora parenchimului renal durerea are caractere variate, dar, În general, este permanentă și surdă, provocată de tracțiunea pediculului renal. Dacă cheagurile colmatează ureterul, așa cum discutam la Începutul acestui capitol, apare colica nefretică dar, după apariția hematuriei macroscopice! Doar 10% din tumorile pediculului renal au durerea lombară simptom unic, izolat. Hematuria este, indiferent de tipul tumorii (de uroteliu superior sau parenchim), capricioasă, spontană, abundentă și apare la peste 66% din pacienți. Deși
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
obstrucție. Modificările caliceale sunt vizibile pe urografia de bună calitate. D. DURERI DE CAUZĂ NEUROMUSCULARĂ SAU OSOASĂLombosciatica, prin crizele ce le produce, crează confuzii clinice destul de frecvent; durerea percepută În regiunea lombară iradiază caracteristic spre membrul inferior respectiv și, spre deosebire de colica nefretică, pacientul este imobil, găsindu-și o poziție mai confortabilă pe care, dacă o păstrează, durerile sunt mult diminuate. O radiografie va evidenția și eventualele modificări ale coloanei vertebrale ce justifică durerile și desigur, absența opacităților sugestive pentru calculi radioopaci
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
activează, sunt expuși la curenți de aer. Mișcările cutiei toracice accentuează sau reproduc durerile iar tratamentul cu antiinflamatorii nesteroidiene le ameliorează spectaculos. Ar fi de spus aici că antiinflamatoriile nesteroidiene (de exemplu, Profenid) ameliorează ambele tipuri de dureri (atât din colică cât și din nevralgie sau lombosciatică). - Zona zoster este Însoțită de dureri cu distribuție În flanc (pe anumite dermatoame), dureri tip arsură, care preced apariția veziculelor. Câteodată durerile persistă chiar și o lună după instalarea bolii, fiind considerată ca nevralgie
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
deosebite, dar să nu uităm că disconfortul epigastric, grețurile și vărsăturile sunt elemente clinice comune. EKG-ul va lămuri rapid lucrurile. - Pleureziile indiferent de etiologie (TBC, pneumonii, lupus) pot cauza dureri intense la baza toracelui, mimând durerea În flanc sau colica nefretică, dar durerile "pleurale" limitează antalgic excursiile respiratorii și sunt accentuate de mișcările toracelui. Examenul radiologic va tranșa diagnosticul. F. DURERI ÎN CAZUL UNOR SUFERINȚE ABDOMINALE SAU RETROPERITONEALE - Apendicita acută, mai ales forma retrocecală, poate preta la confuzii așa cum am
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
să exclame: "Monșer, află că marele profesor QUENNU a fost operat de două ori pentru ocluzie intestinală, care până la urmă s-a dovedit a fi o litiază ureterală obstructivă!" Revenind la criteriile de diferențiere trebuie spus de la Început că, În colica nefretică, ileus-ul dinamic este câteodată foarte accentuat și poate constitui semnul clinic dominant. Un istoric amănunțit (eventuale eliminări spontane de calculi În antecedente) cu examen de urină și mai ales cu examen echografic, pot stabili diagnosticul (chiar dacă localizarea echografică
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
de urină și mai ales cu examen echografic, pot stabili diagnosticul (chiar dacă localizarea echografică a calculului pe ureter este posibilă doar pe primii și ultimii centimetri, se poate certifica echografic distensia pielo-ureterală - semn indirect de obstrucție). Scobutilul administrat pentru ameliorarea colicii (indiferent de formă), accentuează pareza intestinală, aerocolia, făcând de cele mai multe ori imposibilă de interpretat radiografia renală simplă (și, să nu uităm că aproximativ 90% din calculi sunt mai mult sau mai puțin radioopaci!)Neoplasmul de colon, diverticulita - sunt afecțiuni care
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
cu mențiunea că, o parte dintre acestea, au fost discutate și la diagnosticul diferențial al durerii. G. DURERI ÎN CADRUL UNOR SUFERINȚE GINECOLOGICE: - Tumori renale benigne (angiom, angiolipom) - Tumori renale maligne (carcinom cu celule clare, sarcom, etc) Succesiunea hematurie cu cheaguri ¤ colică, aspectul echografic, urografic și computer tomografic stabilesc diagnosticul. - Tumori de uroteliu superior (calice, bazinet, ureter - În marea majoritate a cazurilor carcinoame tranziționale) se Însoțesc de hematurie macroscopică care, are caracterele hematuriei "neoplazice": capricioasă, spontană, rebelă la tratament. - Tumorile vezicale, mai
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
PATOLOGIA TRAUMATICĂ - Contuziile renale și vezicale se manifestă prin hematurie, Însă din istoric rezultă agresiunea asupra aparatului urinar. O situație specială este cea a pacienților cu litiază caliceală, la care un traumatism renal mobilizează calculul din calice În bazinet provocând colica nefretică. Echografia efectuată În urgență lămurește necesitatea efectuării urografiei, stabilindu-se diagnosticul corect și complet. 1.PATOLOGIA TUMORALĂ Desigur lista afecțiunilor ce pot fi luate În dicuție pentru diagnosticul diferențial al durerii din litiază este, poate, prea lungă. Însă când
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
Întâmplă cu rinichiul obstruat de calcul? Imediat ce acest incident apare se produce o redistribuire a fluxului renal de la medulară la corticală. Consecințele acestei schimbări vor fi pentru primele 12 orecreșterea fluxului sanguin renal și a presiunii ureterale (manifestată clinic prin colica nefretică). Urmează o perioadă (Între 5 și 12 ore de la debut În care fluxul sanguin renal scade timp, În care presiunea ureterală continuă să crească. Următoarea perioadă este caracterizată prin scăderea ambilor parametri menționați anterior. S-a constatat de asemenea
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]