2,180 matches
-
Koch, la 105 pacienți diabetici consecutivi aflați la inițierea terapiei dialitice [1997], doar un sfert dintre pacienții cu stenoză coronariană peste 50% prezentau simptomatologie anginoasă. în sfârșit, într-o investigație similară asupra unei cohorte mixte de pacienți diabetici și non-diabetici dializați, doar 43% prezentau simptomatologie de tip ischemic. Cauzele acestui fenomen le constituie neuropatia vegetativă uremică și diabetică, precum și, în cazul unora dintre pacienți, stilul de viață sedentar [Jassal et al., 1998]. Alte simptome în afară durerii anginoase pot demasca prezența
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
și acidozei metabolice reduc substanțial specificitatea acestui simptom. Aritmiile, în special în cursul episoadelor hipotensive intradialitice, pot fi de asemenea o consecință a ischemiei miocardice [Wizemann, 1996]. Modificări electrocardiografice la pacientul uremic Electrocardiograma de repaus este frecvent patologică la pacienții dializați, prezentând modificări minore ale intervalului PR și QRS și modificări nespecifice de fază terminală, explicabile prin faptul că în timpul ședințelor de hemodializă au loc modificări importante ale sodemiei, potasemiei și magnezemiei. Hemodializa în sine modifică amplitudinea complexelor QRS din cauza reducerii
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
aspectul ECG-ul de repaus, ca și pe cel de efort. în infarctul miocardic acut, modificările ECG la pacientul uremic nu diferă de cele clasice, bine cunoscute la subiecții non-renali. Monitorizarea ECG Holter ambulatorie este mai puțin studiată la pacienții dializați. Două trial-uri oferă date despre cohorte mari de pacienți cu modificări asimptomatice ale segmentului ST și ale undei T, în mod particular în timpul și imediat după ședința de hemodializă [Pochmalicki et al., 1990; Kremastinos et al., 1992]. Dacă aceasta
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
et al., 1992]. Dacă aceasta reprezintă BAC ocultă sau răspunsuri electrocardiografice la modificări majore ale circulației transcelulare ale Na, K, Mg rămâne de discutat. Efectuarea electrocardiogramei de efort este limitată de reducerea marcată a capacității de efort a majorității pacienților dializați, din cauza asteniei musculare, afecțiunilor articulare [i anemiei, și de către absența sau atenuarea tahicardiei reacționale cauzate de neuropatia vegetativă uremică. Oricare ar fi motivul, 80% dintre pacienții dializați nu vor atinge o frecvență cardiacă care să depășească 85% din cea maximă
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
efort este limitată de reducerea marcată a capacității de efort a majorității pacienților dializați, din cauza asteniei musculare, afecțiunilor articulare [i anemiei, și de către absența sau atenuarea tahicardiei reacționale cauzate de neuropatia vegetativă uremică. Oricare ar fi motivul, 80% dintre pacienții dializați nu vor atinge o frecvență cardiacă care să depășească 85% din cea maximă predictibilă [Wizemann et al., 1988]. în studiul lui Koch et al. [1997], subdenivelarea ST tranzitorii decelate pe electrocardiograma de efort a prezentat o sensibilitate de doar 52
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
renali, însă valorile superioare ale normalului la această categorie de pacienți reprezintă încă subiect de controversă, aparent fiind caracterizate printr-o specificitate redusă [George și Singh, 1999]. Astfel, nivelurile serice ale CPK totale sunt crescute persistent la 10-50% dintre pacienții dializați, în mod particular la cei hemodializați, fără a fi fost identificată cauza acestei anomalii [Lal et al., 1987]. Nivelurile serice ale CPK sunt de obicei ușor/moderat crescute (cel mult de trei ori limita superioară a normalului), deși au fost
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
fost descrise și valori de 5-10 ori peste normal, în absența modificărilor ischemice cardiace. Valorile CPK sunt mai ridicate la bărbați și se corelează cu mărimea masei musculare [Singhal et al., 1988]. Cauze evidente de creștere a CPK la pacienții dializați sunt reprezentate de injecțiile intramusculare (androgeni, vitamina B12 etc.). Izoenzima CPK-MB reprezintă sub 5% din totalul CPK la populația generală. La pacienții dializați, au fost raportate niveluri crescute la 3-30%, în absența ischemiei miocardice, probabil reflectând hipertrofia miocardică. Acest fenomen
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
corelează cu mărimea masei musculare [Singhal et al., 1988]. Cauze evidente de creștere a CPK la pacienții dializați sunt reprezentate de injecțiile intramusculare (androgeni, vitamina B12 etc.). Izoenzima CPK-MB reprezintă sub 5% din totalul CPK la populația generală. La pacienții dializați, au fost raportate niveluri crescute la 3-30%, în absența ischemiei miocardice, probabil reflectând hipertrofia miocardică. Acest fenomen se poate datora unui efect fals pozitiv asociat cu măsurarea cromatografică a CPK-MB. Cu alte metode (electroforetice, RIA sau adsorbția pe suport de
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
miocardică. Acest fenomen se poate datora unui efect fals pozitiv asociat cu măsurarea cromatografică a CPK-MB. Cu alte metode (electroforetice, RIA sau adsorbția pe suport de sticlă), niveluri crescute ale CPK-MB se înregistrează la mai puțin de 5% dintre pacienții dializați asimptomatici, iar creșterile acestora nu depășesc 8% din CPK totală [Vaziri și Barton, 2001]. Nivelurile serice ale lactat-dehidrogenazei (LDH) pot fi crescute până la de 3 ori limita superioară a normalului, la aproximativ 35% dintre pacienții dializați fără ischemie miocardică. De
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
de cauză coronariană ulterior acest risc crescând cu 90%. în schimb, nivelurile serice ale troponinei I nu au fost predictive pentru evenimente coronariene majore în acest studiu [Iliou et al., 2003]. O investigație și mai amplă, la 733 de pacienți dializați [Apple et al., 2002] a evidențiat rolul predictiv al troponinei T în ceea ce privește mortalitatea coronariană; nivelurile crescute (peste percentilul 99) ale troponinei T s-au asociat, independent de prezența altor factori de risc, cu o probabilitate de deces de 390% la
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
creșterile nivelurilor troponinei T pe parcursul perioadei de urmărire s-au corelat de asemenea cu o mortalitate ridicată. Riscul de deces la valori ridicate ale troponinei I a fost de asemenea crescut cu 210%. Un număr semnificativ mai mare de pacienți dializați au prezentat niveluri ridicate ale troponinei T, în comparație cu troponina I, indiferent de modul de definire al acestora. Aceste date au fost confirmate de către un alt studiu prospectiv recent [Wood et al., 2003], efectuat însă la pacienți cu IRC în stadiu
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
a necesita inițierea terapiei dialitice pe parcursul perioadei de urmărire, reflectând probabil paralelismul afectării cardiovasculare severe cu degradarea accelerată a funcției renale. Stratificarea riscului cardiovascular în funcție de nivelurile serice ale troponinei T (și în mai mică măsură ale troponinei I) la pacienții dializați asimptomatici ar putea duce la o cuantificare mai exactă a riscului operator asociat transplantului renal, prin detectarea lezării miocardice subclinice, dar și la un management mai agresiv al bolii ischemice coronariene. Pe de altă parte, troponina T este extrem de utilă
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
a fost utilizată mai ales în evaluarea pacienților uremici potențial transplantabili. Transplantul renal (TR) este singura terapie radicală a uremiei cronice, iar scopul îl constituie, pe lângă îmbunătățirea netă a calității vieții, crearea premiselor pentru o supraviețuire mult îmbunătățită în comparație cu pacienții dializați [Schnuelle et al., 1998]. în anii de început ai TR, sindroamele acute coronariene în perioada postoperatorie precoce reprezentau un eveniment frecvent, iar mortalitatea pacienților era ridicată (prin IMA sau infecții fulminante). în epoca modernă, evaluarea cardiologică atentă a potențialilor primitori
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
însă într-o perioadă ulterioară, tardivă. Valoarea scintigrafiei cu thaliu-dipiridamol a fost definitiv certificată în excelentul trial efectuat de către Dahan și col. [1998]. Autorii au testat acuratețea diagnostică și prognostică a scintigrafiei miocardice utilizând combinația efort-administrare de dipiridamol la pacienții dializați. Această scintigrafie a fost efectuată în paralel cu angiografia coronariană, prospectiv, la un lot de 60 de pacienți hemodializați asimptomatici, urmăriți timp îndelungat, fiind notate toate evenimentele coronariene majore. Angiografia coronariană a fost patologică la 13 pacienți (21%), existând o
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
thaliului (rata de risc de 7,6 ori mai mare, p < 0,001), chiar și după ajustare pentru multipli factori de risc pentru boli cardiovasculare (rata de risc ajustată de 9,2 ori mai mare, p < 0,005). La pacienții dializați, scintigrafia combinată (de efort și cu administrarea de dipiridamol) reprezintă o metodă fiabilă în detectarea stenozelor coronariene și în prezicerea unor viitoare evenimente coronariene majore. O altă tehnică scintigrafică, mai puțin utilizată, este scintigrafia miocardică cu 99mTc-MIBI (în condiții de
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
Ecocardiografia de efort Ecocardiografia de stres (cu dobutamină) s-a constituit în ultimii ani într-un mijloc important de screening al perfuziei coronariene la pacienții uremici. în mâinile unui ecocardiografist experimentat, această metodă este sigură și foarte eficientă. în populația dializată, două studii cu un număr rezonabil de pacienți și cu o perioadă de urmărire acceptabilă raportează o valoare predictivă negativă mai mare de 95% [Marwick și Cain, 1999; Reis et al., 1995]. Influența pe care ar avea-o momentul investigării
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
amplitudinii calcificărilor cardiace (în principal coronariene) atât cu vârsta, cât și cu vechimea în dializă reprezintă un proces patologic bine caracterizat [Utsunomiya et al., 1996; Braun et al., 1996; Goodman et al., 2000]. într-adevăr, scorurile de calcificare la pacienții dializați sunt semnificativ mai ridicate decât la subiecții non-uremici, cu stenoză severă, trivasculară. Pacienții cu vârsta sub 20 de ani, chiar dacă au o vechime mare în dializă, par a fi protejați de calcificările coronariene, probabil datorită unei TA relativ mai scăzute
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
cu păstrarea capacității de a tampona excesul de calciu și fosfați [Goldsmith și Covic, 2001]. în ultimul timp se înmulțesc dovezile care incriminează nivelul cronic crescut al produsului calciu-fosfor în geneza calcificărilor ectopice/vasculare [Raggi, 2000]. De altfel, mulți pacienți dializați prezintă o balanță calcică intens pozitivă; aceasta este cauzată de: utilizarea pe scară largă (și probabil excesivă) a compușilor de vitamina D (ducând invariabil la creșterea nivelului plasmatic al calciului); inacuratețea metodelor de determinare a PTH-ului intact, pe care
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
inacuratețea metodelor de determinare a PTH-ului intact, pe care se bazează titrarea terapiei cu analogi de vitamina D; utilizarea masivă a fixatorilor de fosfați calcici. Cum balanța fosforului, în ciuda fixatorilor de fosfor, este de asemenea frecvent pozitivă la pacienții dializați, combinația dintre excesul de calciu și de fosfați, în conjucție cu reducerea capacității de tamponare a scheletului, ar putea accelera procesul de calcificare cardiacă [Salusky [i Goodman, 2000]. Trial-uri care utilizează fixatori de fosfați non-calcici de tipul sevelamer (Renalgelfi
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
calciu al cordului reprezintă un factor de prognostic negativ la pacienții uremici; calcificarea valvulară masivă și progresivă, precum și aritmiile severe cauzate de depunerile de calciu sunt evenimente rare, însă cu prognostic sever. Ar fi deosebit de util un studiu la pacienții dializați utilizând ecografia intracoronariană care să cuantifice calcificările coronariene și ateroscleroza coronariană și să compare datele cu cele obținute prin screening cu ajutorul tomografiei computerizate cu emisie de electroni. Angiografia coronariană Date fiind multiplele limitări ale metodelor neinvazive de screening menționate mai
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
legate de managementul pacienților asimptomatici, sunt foarte rare clinicile nefrologice, chiar în țări cu un sistem medical foarte dezvoltat, care să efectueze la toți pacienții potențial transplantabili cateterismul cardiac. Nu există studii care să compare rata complicațiilor cateterismului cardiac la dializați versus subiecții non-uremici. La pacienții cu funcție renală reziduală există rezerve legate de nefropatia la substanțele de contrast, deși riscul poate fi redus considerabil prin selecția riguroasă a candidaților și evitarea deshidratării. Chiar și în condițiile prelungirii cateterismului prin efectuarea
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
Managementul bolii arterelor coronariene Sindroame coronariene acute La pacienții uremici lipsesc deocamdată studiile controlate, cu un timp de urmărire îndelungat, care să evalueze rezultatele terapiei antiischemice moderne. Datele puținelor studii disponibile sugerează faptul că, dintr-un motiv încă nedeterminat, pacienții dializați nu beneficiază de terapiile devenite rutină la pacienții non-uremici. Herzog a arătat că puțini pacienți dializa]i cu infarct miocardic acut din Statele Unite primesc terapie trombolitică, ceea ce ar putea explica supraviețuirea redusă pe termen lung și scurt [Herzog et al
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
i cu infarct miocardic acut din Statele Unite primesc terapie trombolitică, ceea ce ar putea explica supraviețuirea redusă pe termen lung și scurt [Herzog et al., 1999, 2000]. Studiul recent a lui Chertow și col. [2000], utilizând datele de la 640 de pacienți dializați cronic cu infarct miocardic acut evaluați în perioada 1994-1995, a arătat o supraviețuire de doar 54% la un an. Vârsta înaintată, un indice de masă corporală ridicat sau redus, istoricul de boală vasculară periferică sau de accident vascular cerebral, precum și
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
o formă de terapie antiagregantă (vezi mai jos) sunt recomandabile la pacientul renal. Trebuie amintit că doza de atenolol, nu și de labetolol sau metoprolol, trebuie redusă în cazul unei insuficiențe renale semnificative. Betablocantele prezintă o utilitate deosebită la pacienții dializați, la care incidența morții subite este mult crescută, la care sunt frecvente depolarizările electrice prelungite/ regionale (potențiale tardive) și anomaliile de repolarizare, în timp ce incidența aritmiilor ventriculare maligne este de asemenea ridicată [Tamura et al., 1998; De Lima et al., 1999
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
incidența morții subite este mult crescută, la care sunt frecvente depolarizările electrice prelungite/ regionale (potențiale tardive) și anomaliile de repolarizare, în timp ce incidența aritmiilor ventriculare maligne este de asemenea ridicată [Tamura et al., 1998; De Lima et al., 1999]. La pacientul dializat, o atenție deosebită trebuie acordată stabilizării TA evitarea hipotensiunii arteriale intradialitice, controlul HTA severe. Volumul extracelular poate fi reglat de regulă cu ușurință prin ultrafiltrarea controlată din cursul ședințelor de hemodializă. Același lucru este valabil și pentru dializa peritoneală, prin
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]