1,243 matches
-
asemenea, există o tendință crescută la TVP la pacientul vârstnic, care debutează în jurul vârstei de 60 de ani și implică 20% dintre subiecții cu vârsta de 85 de ani (6). 32.2. Fiziopatologia Multiple mecanisme fiziopatologice contribuie la creșterea incidenței emboliei pulmonare la vârstnici. Mecanismele pot fi explicate prin modificările legate de vârstă asupra sistemului vascular, a coagulării și fibrinolizei, incluzând un status hipercoagulant și fibrinoliza inadecvată la nivelul peretelui vascular (7). Cu înaintarea în vârstă, valorile fibrinogenului cresc și nivelul
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Cristian Stănescu, Cătălina Arsenescu Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/91949_a_92444]
-
și fibrinoliza inadecvată la nivelul peretelui vascular (7). Cu înaintarea în vârstă, valorile fibrinogenului cresc și nivelul antitrombinei III scade, iar reducerea masei musculare și scăderea mobilității pot favoriza staza venoasă. Deși aceste modificări fiziopatologice pot predispune persoanele vârstnice la embolie pulmonară, s-au identificat și alți factori de risc pentru tromboembolismul venos ca: fractura de șold, accidentul vascular cerebral (AVC), insuficiența cardiacă (IC) cronică, traumatismele, obezitatea, neoplaziile, fumatul, utilizarea terapiei estrogenice, tratamentul cu tamoxifen, precum și intervențiile chirurgicale (8-12). Imobilizarea (15-67
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Cristian Stănescu, Cătălina Arsenescu Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/91949_a_92444]
-
tratamentul cu tamoxifen, precum și intervențiile chirurgicale (8-12). Imobilizarea (15-67%) reprezintă cel mai impor- tant factor de risc pentru apariția tromboembolismului venos la pacientul vârstnic (9). 32.3. Standarde de abordare și management 32.3.1. Diagnosticul Când ar trebui suspicionată embolia pulmonară la vârstnici? Având în vedere că simpto- mele emboliei pulmonare- sunt nespecifice, afecțiunea este adesea nediagnosticată la pacienții vârstnici. Mai mult decât atât, pacienții cu afecțiuni cardiace sau respiratorii preexistente prezintă adesea erori diagnostice. Astfel, conform studiului realizat de
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Cristian Stănescu, Cătălina Arsenescu Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/91949_a_92444]
-
cel mai impor- tant factor de risc pentru apariția tromboembolismului venos la pacientul vârstnic (9). 32.3. Standarde de abordare și management 32.3.1. Diagnosticul Când ar trebui suspicionată embolia pulmonară la vârstnici? Având în vedere că simpto- mele emboliei pulmonare- sunt nespecifice, afecțiunea este adesea nediagnosticată la pacienții vârstnici. Mai mult decât atât, pacienții cu afecțiuni cardiace sau respiratorii preexistente prezintă adesea erori diagnostice. Astfel, conform studiului realizat de Ray și colaboratorii săi în 2006, embolia pulmonară reprezintă o
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Cristian Stănescu, Cătălina Arsenescu Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/91949_a_92444]
-
că simpto- mele emboliei pulmonare- sunt nespecifice, afecțiunea este adesea nediagnosticată la pacienții vârstnici. Mai mult decât atât, pacienții cu afecțiuni cardiace sau respiratorii preexistente prezintă adesea erori diagnostice. Astfel, conform studiului realizat de Ray și colaboratorii săi în 2006, embolia pulmonară reprezintă o cauză importantă de insuficiență respiratorie la vârstnici, astfel că din 514 pacienți cu insuficiență respiratorie acută 18% au fost diagnosticați cu embolie pulmonară. Un tratament inițial inadecvat din cauza erorilor diagnostice a fost asociat cu creșterea mortalității prin
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Cristian Stănescu, Cătălina Arsenescu Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/91949_a_92444]
-
prezintă adesea erori diagnostice. Astfel, conform studiului realizat de Ray și colaboratorii săi în 2006, embolia pulmonară reprezintă o cauză importantă de insuficiență respiratorie la vârstnici, astfel că din 514 pacienți cu insuficiență respiratorie acută 18% au fost diagnosticați cu embolie pulmonară. Un tratament inițial inadecvat din cauza erorilor diagnostice a fost asociat cu creșterea mortalității prin embolie pulmonară (13). Embolia pulmonară nu este numai sursă de eroare diagnostică, dar este adesea nerecunoscută la pacientul vârstnic, conform unui studiu condus de Leibovitz
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Cristian Stănescu, Cătălina Arsenescu Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/91949_a_92444]
-
pulmonară reprezintă o cauză importantă de insuficiență respiratorie la vârstnici, astfel că din 514 pacienți cu insuficiență respiratorie acută 18% au fost diagnosticați cu embolie pulmonară. Un tratament inițial inadecvat din cauza erorilor diagnostice a fost asociat cu creșterea mortalității prin embolie pulmonară (13). Embolia pulmonară nu este numai sursă de eroare diagnostică, dar este adesea nerecunoscută la pacientul vârstnic, conform unui studiu condus de Leibovitz, aproximativ 40% dintre cazurile fatale nefiind diagnosticate antemortem la această categorie de vârstă (14). Acest aspect
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Cristian Stănescu, Cătălina Arsenescu Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/91949_a_92444]
-
cauză importantă de insuficiență respiratorie la vârstnici, astfel că din 514 pacienți cu insuficiență respiratorie acută 18% au fost diagnosticați cu embolie pulmonară. Un tratament inițial inadecvat din cauza erorilor diagnostice a fost asociat cu creșterea mortalității prin embolie pulmonară (13). Embolia pulmonară nu este numai sursă de eroare diagnostică, dar este adesea nerecunoscută la pacientul vârstnic, conform unui studiu condus de Leibovitz, aproximativ 40% dintre cazurile fatale nefiind diagnosticate antemortem la această categorie de vârstă (14). Acest aspect ar putea fi
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Cristian Stănescu, Cătălina Arsenescu Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/91949_a_92444]
-
cazurile fatale nefiind diagnosticate antemortem la această categorie de vârstă (14). Acest aspect ar putea fi explicat prin simptomatologia nespecifică și non-discriminatorie,pacienții vârstnici prezentând dispnee cu tahipnee, anxietate sau sincopă, drept unic simptom la debut (15). Pacienții vârstnici cu embolie pulmonară pot prezenta unul dintre tipurile de tablou clinic descrise de West în 2007 (16):de tip sindrom confuzional (confuzie la care se asociază adesea febră inexplicabilă, wheezing, semne de insuficiență cardiacă dreaptă, aritmie inexplicabilă);dispnee cu tahipnee;infarct pulmonar
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Cristian Stănescu, Cătălina Arsenescu Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/91949_a_92444]
-
durere toracică de tip pleuritic, tuse, hemoptizie, asociată cu pleurezie și infiltrat pulmonar);IC dreaptă asociată cu dispnee și tahipnee;colaps cardiovascular cu hipotensiune arterială și sincopă. Conform meta-analizei realizate de Masotti și colaboratorii săi, cel mai frecvent simptom al emboliei pulmonare la vârstnici a fost dispneea, prezentă în proporții variind între 59 i 91,5% dintre cazuri. Tahipneea (46-74%), tahicardia (29-76%) și durerea toracică (26-59%) sunt prezente adesea. Alte simptome și semne clinice nespecifice la pacientul vârstnic includ: febră, confuzie
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Cristian Stănescu, Cătălina Arsenescu Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/91949_a_92444]
-
cazuri. Tahipneea (46-74%), tahicardia (29-76%) și durerea toracică (26-59%) sunt prezente adesea. Alte simptome și semne clinice nespecifice la pacientul vârstnic includ: febră, confuzie sau un tablou clinic ce mimează o infecție de căi respiratorii (17). Studiile actuale arată că embolia pulmonară prezintă semne clinice și simptome nespecifice atât la pacientul vârstnic, cât și la subiecții tineri (18,19). Cu toate acestea, tahicardia și sincopa sunt prezente mai frecvent, spre deosebire de durerea toracică, mai rar identificată la pacientul vârstnic, comparativ cu alte
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Cristian Stănescu, Cătălina Arsenescu Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/91949_a_92444]
-
19). Cu toate acestea, tahicardia și sincopa sunt prezente mai frecvent, spre deosebire de durerea toracică, mai rar identificată la pacientul vârstnic, comparativ cu alte categorii de vârstă (20,21). Mai puțin de 20% dintre subiecții vârstnici prezintă triada diagnostică clasică pentru embolia pulmonară: dispnee, durere toracică și hemoptizie. De aceea, la pacientul vârstnic, diagnosticul diferențial al emboliei pulmonare este dificil, deoarece multe afecțiuni coexis- tente prezintă un tablou clinic similar (exacerbări ale bronhopneumopatiei obstructive cronice, pneumonie, IC cronică) (13). În plus, conform
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Cristian Stănescu, Cătălina Arsenescu Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/91949_a_92444]
-
rar identificată la pacientul vârstnic, comparativ cu alte categorii de vârstă (20,21). Mai puțin de 20% dintre subiecții vârstnici prezintă triada diagnostică clasică pentru embolia pulmonară: dispnee, durere toracică și hemoptizie. De aceea, la pacientul vârstnic, diagnosticul diferențial al emboliei pulmonare este dificil, deoarece multe afecțiuni coexis- tente prezintă un tablou clinic similar (exacerbări ale bronhopneumopatiei obstructive cronice, pneumonie, IC cronică) (13). În plus, conform statisticilor, aproximativ jumătate din numărul pacienților vârstnici cu embolie pulmonară sunt asimptomatici. Cu cât vârsta
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Cristian Stănescu, Cătălina Arsenescu Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/91949_a_92444]
-
la pacientul vârstnic, diagnosticul diferențial al emboliei pulmonare este dificil, deoarece multe afecțiuni coexis- tente prezintă un tablou clinic similar (exacerbări ale bronhopneumopatiei obstructive cronice, pneumonie, IC cronică) (13). În plus, conform statisticilor, aproximativ jumătate din numărul pacienților vârstnici cu embolie pulmonară sunt asimptomatici. Cu cât vârsta este mai înaintată, cu atât numărul pacienților cu embolie pulmonară ,,silențioasă” este mai mare. Deși majoritatea pacienților vârstnici cu embolie pulmonară prezintă TVP drept sursă inițială a embolului, doar 33% dintre subiecți au semne
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Cristian Stănescu, Cătălina Arsenescu Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/91949_a_92444]
-
prezintă un tablou clinic similar (exacerbări ale bronhopneumopatiei obstructive cronice, pneumonie, IC cronică) (13). În plus, conform statisticilor, aproximativ jumătate din numărul pacienților vârstnici cu embolie pulmonară sunt asimptomatici. Cu cât vârsta este mai înaintată, cu atât numărul pacienților cu embolie pulmonară ,,silențioasă” este mai mare. Deși majoritatea pacienților vârstnici cu embolie pulmonară prezintă TVP drept sursă inițială a embolului, doar 33% dintre subiecți au semne clinice specifice acesteia. 32.3.2. Investigații screening Evaluarea probabilității clinice pretest și determinarea D-
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Cristian Stănescu, Cătălina Arsenescu Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/91949_a_92444]
-
IC cronică) (13). În plus, conform statisticilor, aproximativ jumătate din numărul pacienților vârstnici cu embolie pulmonară sunt asimptomatici. Cu cât vârsta este mai înaintată, cu atât numărul pacienților cu embolie pulmonară ,,silențioasă” este mai mare. Deși majoritatea pacienților vârstnici cu embolie pulmonară prezintă TVP drept sursă inițială a embolului, doar 33% dintre subiecți au semne clinice specifice acesteia. 32.3.2. Investigații screening Evaluarea probabilității clinice pretest și determinarea D-dimerilor Conform ghidurilor actuale, în cazul suspiciunii diagnosticului de embolie pulmonară
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Cristian Stănescu, Cătălina Arsenescu Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/91949_a_92444]
-
cu embolie pulmonară prezintă TVP drept sursă inițială a embolului, doar 33% dintre subiecți au semne clinice specifice acesteia. 32.3.2. Investigații screening Evaluarea probabilității clinice pretest și determinarea D-dimerilor Conform ghidurilor actuale, în cazul suspiciunii diagnosticului de embolie pulmonară este necesară evaluarea probabilității clinice pretest, determinarea D-dimerilor și efectuarea investigațiilor de rutină, anterior explorărilor de linia a doua. Utilizarea scorurilor care conferă probabilitatea clinică pretest (scorurile Wells sau Geneva) poate reduce efectuarea de investigații inutile, iar diagnosticul
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Cristian Stănescu, Cătălina Arsenescu Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/91949_a_92444]
-
este necesară evaluarea probabilității clinice pretest, determinarea D-dimerilor și efectuarea investigațiilor de rutină, anterior explorărilor de linia a doua. Utilizarea scorurilor care conferă probabilitatea clinică pretest (scorurile Wells sau Geneva) poate reduce efectuarea de investigații inutile, iar diagnosticul de embolie pulmonară poate fi exclus în prezența unui scor pretest cu probabilitate- joasă sau intermediară și o valoare negativă a D-dimerilor (22-24). În cazul subiecților vârstnici, scorurile clinice pretest prezintă în general valori ridicate, indiferent dacă embolia pulmonară este prezentă
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Cristian Stănescu, Cătălina Arsenescu Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/91949_a_92444]
-
iar diagnosticul de embolie pulmonară poate fi exclus în prezența unui scor pretest cu probabilitate- joasă sau intermediară și o valoare negativă a D-dimerilor (22-24). În cazul subiecților vârstnici, scorurile clinice pretest prezintă în general valori ridicate, indiferent dacă embolia pulmonară este prezentă sau nu (15,25). Un studiu realizat de Righini și colaboratorii săi a arătat că utilizarea scorului Geneva este mai fidelă la pacientul vârstnic comparativ cu scorul Wells (25). Söhne și colaboratorii săi au demonstrat că sensibilitatea
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Cristian Stănescu, Cătălina Arsenescu Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/91949_a_92444]
-
dimerilor continuă să reprezinte o investigație cu sensibilitate crescută pentru boala tromboembolică (28,29), în cazul populației vârstnice specificitatea acestui parametru scade dramatic (30). Aproximativ 60% dintre pacienții cu vârsta sub 50 de ani, la care se suspicionează diagnosticul de embolie pulmonară, prezintă un nivel crescut al D-dimerilor. În cazul subiecților cu vârsta peste 70 de ani, 92% dintre aceștia prezintă valori crescute ale D-dimerilor, probabil consecința comorbidităților coexistente, fiind bine cunoscut faptul că acest test are rezultate fals
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Cristian Stănescu, Cătălina Arsenescu Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/91949_a_92444]
-
efectuate de Douma și Penaloza au arătat că la pacienții cu vârsta peste 50 de ani este utilă folosirea unei valori-prag a D-dimerilor calculate după formula: vârsta îmmulțită cu 10, astfel putân- du-se crește rata de excludere a emboliei pulmonare fără a se înregistra sporirea cazurilor fals negative (28,37). Avându-se în vedere toate aceste aspecte, deși rolul D-dimerilor și al scorurilor clinice pretest este de necontestat, în cazul subiecților vârstnici este adesea necesară efectuarea de investigații
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Cristian Stănescu, Cătălina Arsenescu Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/91949_a_92444]
-
28,37). Avându-se în vedere toate aceste aspecte, deși rolul D-dimerilor și al scorurilor clinice pretest este de necontestat, în cazul subiecților vârstnici este adesea necesară efectuarea de investigații de linia a doua, pentru a exclude diagnosticul de embolie pulmonară. 32.3.3. Diagnostic paraclinic Cele mai frecvente aspecte electrocardiografice identificate în embolia pulmonară la pacientul vârstnic sunt tahicardia sinusală (18-62,5%) și blocul de ram drept (4,5-40,5%). Aspectul electrocardiografic tipic S1Q3/S1Q3T3 este identificat la 4
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Cristian Stănescu, Cătălina Arsenescu Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/91949_a_92444]
-
al scorurilor clinice pretest este de necontestat, în cazul subiecților vârstnici este adesea necesară efectuarea de investigații de linia a doua, pentru a exclude diagnosticul de embolie pulmonară. 32.3.3. Diagnostic paraclinic Cele mai frecvente aspecte electrocardiografice identificate în embolia pulmonară la pacientul vârstnic sunt tahicardia sinusală (18-62,5%) și blocul de ram drept (4,5-40,5%). Aspectul electrocardiografic tipic S1Q3/S1Q3T3 este identificat la 4,5-14% dintre pacienți (17). În ceea ce privește valoarea radiografiei toracice la vârstnici, datele sunt contradictorii, unele
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Cristian Stănescu, Cătălina Arsenescu Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/91949_a_92444]
-
frecvente modificări radiologice au fost cardio megalia(22-64%) și efuziunea pleurală (15,8-57%). Conform studiilor actuale, mai mult de 50% dintre pacienții vârstnici au prezentat disfuncție ventriculară dreaptă evidențiată la ecocardiografia transtoracică (20,35,40-42). Aspectul gazelor sanguine arteriale, caracteristic emboliei pulmonare, la subiecții vârstnici, constă în insuficiență respiratorie hipoxemică cu creșterea gradientului alveolo-arterial al oxigenului. Studiile au evidențiat, de asemenea, o scădere a presiunii parțiale a dioxidului de carbon. Conform studiilor realizate de Masotti și Ceccarelli, o treime dintre pacienții
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Cristian Stănescu, Cătălina Arsenescu Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/91949_a_92444]
-
subiecții vârstnici, constă în insuficiență respiratorie hipoxemică cu creșterea gradientului alveolo-arterial al oxigenului. Studiile au evidențiat, de asemenea, o scădere a presiunii parțiale a dioxidului de carbon. Conform studiilor realizate de Masotti și Ceccarelli, o treime dintre pacienții vârstnici cu embolie pulmonară prezentau alcaloză respiratorie, aspect care sugerează un răspuns inadecvat la stres (34,35). Deoarece TVP este cel mai adesea precursorul emboliei pulmonare, ecografia Doppler venos a membrelor inferioare poate fi utilă, în special la pacienții cu suspiciune clinică diagnostică
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Cristian Stănescu, Cătălina Arsenescu Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/91949_a_92444]