967 matches
-
nivel global și creșterea dramatică a speranței de viață a determinat creșterea prevalenței bolilor valvulare, în particular a celor degenerative. Astfel, unul din opt vârstnici peste 75 de ani are o valvulopatie moderată sau severă (1). Alături de stenoza aortică, insuficiența mitrală (Im) și tricuspidiană ocupă procente semnificative (1). În consecință, diagnosticul și managementul bolilor valvulare la vârstnici se confruntă la ora actuală cu probleme de abordare, având în vedere riscurile chirurgiei cardiace. Cu toate acestea, numărul intervențiilor de chirurgie valvulară a
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
vedere conform căruia chirurgia este recomandată doar anumitor categorii de vârstnici s-a modificat, având în vedere succesul intervențiilor la pacienți cu comorbidități. Dezvoltarea tehnicilor percutane dă posibilitatea extinderii alternativelor terapeutice la această categorie de pacienți. Pentru vârstnicul cu insuficiență mitrală, managementul rămâne o provocare, mai ales că trialurile și recomandările specifice din ghiduri sunt sărace. Pe de altă parte, Im este o valvulopatie în care recuperarea speranței de viață este atinsă frecvent, parametru prognostic care încurajează detecția precoce, evaluarea completă
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
considerare substratul etiologic. Profilul etiologic este influențat de nivelul de dezvoltare socio-economic și de regiunea geografică (14,15). În țările dezvoltate predomină cauza degenerativă, care la vârstnici se referă la deficiența fibroelastică și mai rar la calcificarea de inel valvular mitral. În țările mediu și slab dezvoltate, etiologia reumatismală este încă frecventă, dar statisticile europene se bazează pe studii epidemiologice din anii 2000-2003. Indiferent de această repartiție, la vârstnici Im ischemică este regăsită frecvent și deseori asociată disfuncției miocardice, aspect cu
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
regiunii geografice este pusă în discuție de Angelini și colaboratorii săi, care în observația lor pe 500 de specimene de valve provenite de la pacienți vârstnici operați, adresați de la centre multiple, raportează etiologia reumatis - mală la 60% dintre cazurile de patologie mitrală (19) . Este adevărat că studiul este publicat în anii ʼ90, perioadă afectată de frecvența crescută a etiologiei reumatismale. 23.2.1. Insuficiența mitrală degenerativă Cuprinde două entități: prolapsul de valvă mitrală și calcificarea izolată de inel valvular mitral. Prolapsul de
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
pacienți vârstnici operați, adresați de la centre multiple, raportează etiologia reumatis - mală la 60% dintre cazurile de patologie mitrală (19) . Este adevărat că studiul este publicat în anii ʼ90, perioadă afectată de frecvența crescută a etiologiei reumatismale. 23.2.1. Insuficiența mitrală degenerativă Cuprinde două entități: prolapsul de valvă mitrală și calcificarea izolată de inel valvular mitral. Prolapsul de valvă mitrală este un spectru de afecțiuni care cuprinde forme cu afectare minoră a unui segment izolat, afectare multisegmentară până la forma extremă de
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
etiologia reumatis - mală la 60% dintre cazurile de patologie mitrală (19) . Este adevărat că studiul este publicat în anii ʼ90, perioadă afectată de frecvența crescută a etiologiei reumatismale. 23.2.1. Insuficiența mitrală degenerativă Cuprinde două entități: prolapsul de valvă mitrală și calcificarea izolată de inel valvular mitral. Prolapsul de valvă mitrală este un spectru de afecțiuni care cuprinde forme cu afectare minoră a unui segment izolat, afectare multisegmentară până la forma extremă de degenerare mixomatoasă - sindromul Barlow și deficiența fibroelastică, entitate
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
de patologie mitrală (19) . Este adevărat că studiul este publicat în anii ʼ90, perioadă afectată de frecvența crescută a etiologiei reumatismale. 23.2.1. Insuficiența mitrală degenerativă Cuprinde două entități: prolapsul de valvă mitrală și calcificarea izolată de inel valvular mitral. Prolapsul de valvă mitrală este un spectru de afecțiuni care cuprinde forme cu afectare minoră a unui segment izolat, afectare multisegmentară până la forma extremă de degenerare mixomatoasă - sindromul Barlow și deficiența fibroelastică, entitate specifică vârstnicului. Deficiența fibroelastică este o condiție
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
Este adevărat că studiul este publicat în anii ʼ90, perioadă afectată de frecvența crescută a etiologiei reumatismale. 23.2.1. Insuficiența mitrală degenerativă Cuprinde două entități: prolapsul de valvă mitrală și calcificarea izolată de inel valvular mitral. Prolapsul de valvă mitrală este un spectru de afecțiuni care cuprinde forme cu afectare minoră a unui segment izolat, afectare multisegmentară până la forma extremă de degenerare mixomatoasă - sindromul Barlow și deficiența fibroelastică, entitate specifică vârstnicului. Deficiența fibroelastică este o condiție descrisă de Carpentier și
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
implicat fiind îngroșat prin modificări mixomatoase cu acumulare de mucopolizaharide, destins, elongat. Distincția acestei entități constă în faptul că segmentele adiacente sunt normale anatomopatologic ca greutate și consistență, chiar subțiri, translucide și fără prolaps (22,23). În plus, inelul valvular mitral este normal (tabelul 23.2). Calcificarea de inel mitral (CIM) este de asemenea mai frecventă la vârstnici (24,25). Inițial era considerată consecința evolutivă a etiologiei reumatismale, dar în prezent este privită ca stadiul final al unui proces inflamator. CIM
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
mucopolizaharide, destins, elongat. Distincția acestei entități constă în faptul că segmentele adiacente sunt normale anatomopatologic ca greutate și consistență, chiar subțiri, translucide și fără prolaps (22,23). În plus, inelul valvular mitral este normal (tabelul 23.2). Calcificarea de inel mitral (CIM) este de asemenea mai frecventă la vârstnici (24,25). Inițial era considerată consecința evolutivă a etiologiei reumatismale, dar în prezent este privită ca stadiul final al unui proces inflamator. CIM este asociată cu ateroscleroza, iar studii anatomopatologice mai vechi
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
de diferențiere osteoblastică (34). O formă rară anatomopatologică (0,6% dintre toate cazurile de CIM) este calcificarea cazeoasă, cu conținut mixt compus din calciu, acizi grași și colesterol, care determină un aspect alb -păstos. În mod tipic este afectată valva mitrală posterioară și se poate prezenta ca o masă/cavitate, uneori mobilă, care poate emboliza și care se pretează la diagnostic diferențial cu tumori, abces, tromb (35-37) . Principalul criteriu de diferențiere rămâne localizarea posterioară sugestivă pentru CIM și aspectul semilunar. Înaintarea
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
colaboratorii săi afirmă o dublare a riscului independent de factorii de risc tradiționali pentru AVC (risc relativ de 1,24 pentru fiecare creștere cu 1 mm a CIM) (43), Northern Manhattan Study nu susține relația (31). 23.2.2. Insuficiența mitrală ischemică Este o cauză frecvent întâlnită la vârstnici după cauza degenerativă, având în vedere prevalența crescută la această categorie de pacienți a bolii coronariene. În statisticile țărilor dezvoltate ocupă locul al doilea după cauza degenerativă, în timp ce în țările mediu și
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
este utilizat pentru definirea Im care apare la cel puțin două săptămâni postinfarct de miocard, în absența afectării structurale a valvei (45). Există și remarca asupra terminologiei insuficient de precise, deoarece există studii care au evidențiat modificări structurale ale valvei mitrale care devine rigidă (46). Pe de altă parte, termenul „ischemie” nu semnifică ischemie activă, ci se referă la boala coronariană cronică, cu antecedente de infarct care determină remodelare globală sau regională, de obicei în absența ischemiei reversibile (47). Prevalența este
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
ori a riscului de deces la 5 ani, indiferent de vârstă, fracția de ejecție sau clasa Killip (48). Conceptul patogenic unificator actual consideră că Im ischemică este rezultatul dezechi - librului dintre două tipuri de forțe - cele care determină închiderea valvei mitrale și forțele de tracțiune ale valvei (tethering) (47). Forțele de închidere scad prin reducerea contractilității și disincronismul segmentelor bazale VS, contracția sistolică alterată a inelului, reducerea sincronismului între mușchii papilari. Elementul central nu este disfuncția mușchiului papilar, ci deplasarea sa
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
sincronismului între mușchii papilari. Elementul central nu este disfuncția mușchiului papilar, ci deplasarea sa apicală și postero-laterală consecutivă remodelării ischemice a VS. Deoarece cordajele nu sunt extensibile, se va produce tracțiunea valvelor și deplasarea punctului de coaptare spre apex. Valva mitrală anterioară capătă un aspect caracteristic,descris ca „semnul pescărușului”. Tracțiunea produce o arie în formă de cort între inelul valvular și valvele deplasate (tenting ) și coaptare incompletă. Volumul acestei zone este în relație cu aria orificiului regurgitant. În cazul infarctului
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
un fapt bine documentat (51). Un element important hemodinamic este însă faptul că AOR depinde de etiologia Im (52). În Im reumatismală, situație din ce în ce mai puțin frecventă la vârstnic, AOR se menține relativ constantă. În Im degenerativă prin prolaps de valvă mitrală, AOR este în schimb foarte dinamică, crește progresiv în timpul sistolei, uneori doar în telesistolă (53). În Im funcțională, crește în perioadele de contracție izovolumică și de relaxare, în care presiunea ventriculară asupra apoziției valvelor este mai redusă. Acest comportament explică
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
mecanismului, extinderii leziunilor și posibilităților de reparare a valvei, asupra consecințelor hemodinamice, în timp ce ecocardiografia transesofagiană (ETE) are indicație la pacienții cu fereastră ecografică slabă și este de importanță particulară intraoperator. Ecografia tridimensională permite evaluarea cantitativă a unor structuri ca inelul mitral și are potențial în asociere cu ETT (14). Evaluarea cantitativă completă necesită integrarea informațiilor oferite de examinarea bidimensională pentru măsurarea diametrelor și volumelor ventriculare cu examinare Doppler completă. Im severă este diagnosticată pe baza următorilor parametri cantitativi: AOR ≥ 40 mm2
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
40 ml/m2 este indicator de dilatare severă) cu valoare prognostică și de predicție a instalării fibrilației atriale (14). Evaluarea hipertensiunii pulmo- nare și a valvulopatiilor asociate completează informațiile. În Im ischemică se pot obține informații numeroase despre distorsiunea valvei mitrale, este importantă evaluarea direcției jetului de regurgitare, iar ecocardiografia tridimensională poate măsura volumul de tenting și definește cu acuratețe geometria inelului valvular (44). Funcția globală și regională VS, aprecierea forței de închidere a valvei mitrale prin măsurarea velocităților fluxului și
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
informații numeroase despre distorsiunea valvei mitrale, este importantă evaluarea direcției jetului de regurgitare, iar ecocardiografia tridimensională poate măsura volumul de tenting și definește cu acuratețe geometria inelului valvular (44). Funcția globală și regională VS, aprecierea forței de închidere a valvei mitrale prin măsurarea velocităților fluxului și ecocardiografia cuplată cu testarea de efort oferă un tablou hemodinamic complet, cu informații de natură prognostică. Pentru Im degenerativă prin CIM există mai multe modalități de gradare a severității. Cea mai utilizată este măsurarea în
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
Deși informațiile din studii prospective la vârstnici sunt sărace, aspectul clinico -evolutiv poate fi discutat în funcție de cele două cauze dominante de Im. Există numeroase studii adresate Im degenerative, în particular adultului de vârstă medie și vârstnicului cu flail de valvă mitrală asociat cel mai frecvent cu Im severă (14). Acești pacienți au exces de mortalitate asociat cu dilatarea VS și insuficiență cardiacă clasele III-IV NYHA (rată de moarte subită de 12%/an) comparativ cu pacienții asimptomatici cu funcție sistolică bine conservată
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
moderată) (67). Studiul multicentric internațional MIDA, publicat recent de Avierinos și colaboratorii săi, a fost inițiat cu scopul de a defini impactul vârstei per se în momentul diagnosticului asupra prognosticului Im degenerative la 862 de pacienți cu flail de valvă mitrală. Autorii conchid că atât tinerii, cât și vârstnicii cu caracteristici comparabile au exces de complicații, dar vârstnicul are mani - festări clinice mai evidente și exces de mortalitate (risc relativ de 4,7) independent de comorbidități. Excesul de mortalitate este în
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
mortalitate sub tratament medical sunt mani - festările clinice de insuficiență cardiacă clasele III și IV NYHA, chiar tranzitorii (66), Im severă cu AOR ≥ 40 mm2 . Predictorii de evenimente cardiace sunt fibrilația atrială, dilatarea AS (40 50 mm), flail-ul de valvă mitrală și AOR crescută, reducerea consumului maxim de oxigen la efort (14). Unele studii sugerează și rolul disfuncției ventriculului drept (Hochreiter cit. de 14). Pentru Im ischemică, informațiile sunt și mai puțin clarificate, deoarece este controversat dacă Im cauzează per se
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
ischemică , evoluția postoperatorie rămâne suboptimală în ciuda performanțelor tehnice, cu rate înalte de mortalitate și insuficien ă cardiacă, legate de coexistența bolii coronariene, a comorbidităților vasculare, disfuncției ventriculare preexistente. Deter- minanții evoluției postoperatorii sunt viabilitatea miocardică, gradul de prezervare a competenței mitrale, absența remodelării ventriculare avansate (90). Valoarea reconstrucției valvulare este subiect de dezbatere și controversă, deoarece Im recidivează din cauza remodelării progresive VS, care determină reapariția tenting-ului. La ora actuală, anulo- plastia restrictivă utilizată pentru restabilirea geometriei inelului valvular se așteaptă să
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
Predictorii ecocardiografici de intervenție chirurgicală nereușită sunt utili pentru estimare și sunt reprezentați de: indicele de sfericitate sistolic, volumul telesistolic, severitatea Im, aria de tenting > 2,5 cm2, distanța > 1 cm între punctul de coaptare a valvelor și planul inelului mitral, VS dilatat, jeturi regurgitante multiple (44). În ce privește evoluția comparativă după reconstrucție și protezare valvulară, datele sunt contradictorii. Magne și colaboratorii săi afirmă că tipul de procedură nu este predictor de mortalitate operatorie (92). O meta-analiză inițiată cu același scop indică
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
duratei de spitalizare (94). Un grup special de vârstnici pentru care informațiile sunt sărace este reprezentat de octogenari. Studiul lui Chikwe și al colaboratorilor săi completează informațiile într-un studiu recent efectuat pe 322 de pacienți și conchide că repararea mitrală electivă poate fi executată cu risc scăzut de mortalitate operatorie (aproximativ 5% la 30 de zile) și evoluție bună pe termen lung dacă pacientul este bine selecționat. Repararea este superioară înlocuirii valvulare în Im degenerativă (95). Autorii menționează însă necesitatea
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]