754 matches
-
precoce favorabil la administrarea neurolepticelor. La acestea se mai poate adăuga și absența/prezența semnelor neurologice “minore” la debutul bolii, factor inconstant însă, și, așa cum vom vedea relativ rar întâlnit. Rezultatele sugerează că, în funcție de caracteristicile pre și post terapie neuroleptică, s-ar putea diferenția două grupe distincte de pacienți schizofreni, cu paternuri particulare de răspuns la tratament. Aparent, pacienții care nu răspund la tratament se caracterizează printr-o mai mare sărăcie a simptomatologiei de bază, performanțe mai scăzute la evaluările
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
nu răspund la tratament se caracterizează printr-o mai mare sărăcie a simptomatologiei de bază, performanțe mai scăzute la evaluările psihometrice, o tendință mai mică spre o diminuare rapidă a simptomatologiei sub antipsihotice și un răspuns subiectiv favorabil scazut la neuroleptice. Dimpotrivă, cei care au șanse să răspundă favorabil la tratament s-au dovedit a prezenta o severitate crescută a simptomatologiei de tip pozitiv, cu o diminuare rapidă a acesteia la antipsihotice și performanțe bune la evaluările psihometrice. Prin aceste variabile
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
fi calitativ diferiți sugerând existența unor anomalii de fond diferite. Dintre cei șase predictori luați în calcul, doar primii trei au dovedit a realiza o bună corelație statistică și deci creditabili cu un potențial de predicție. Investigarea răspunsului la anumite neuroleptice, funcție de simptomatologie clinică de bază pozitivă sau negativă, într-o cercetare recentă (Andrei & Boișteanu, 1997/98) ne-a permis completarea acestor rezultate. Scorul BPRS au arătat o variație între 88.75, respectiv 94.75 la începutul examinării cu diminuare până la
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
ameliorat”, cu un decalaj asemănător . Datele sugerează o serie de beneficii din punct de vedere clinic: 1. Mai întâi, pacienții cu simptomatologie predominant negativă și cu un răspuns lent la medicația antipsihotică s-ar părea că recționează mai lent la neurolepticele uzuale, iar un tratament de primă intenție cu antipsihotice atipice ar fi pe deplin justificat. Invers, pacienții cu simptomatologie pozitivă și răspuns precoce la terapie, ar trebui tratați cu antipsihotice standard. 2. în al doilea rând, tratamentele antipsihotice sugerează că
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
al doilea rând, tratamentele antipsihotice sugerează că o parte semnificativă din reducerea precoce a simptomatologiei survine aproximativ în prima 1/3 a duratei spitalizării, ceea ce ar putea ridica o serie de chestiuni referitoare la modaltatea de acțiune a medicației neuroleptice. într-adevăr, teoria postulează că efectele antipsihotice ale NL sunt mediate de depolarizarea blocului de neuroni dopaminergice care survine după mai multe săptămâni de tratament neuroleptic. Ne-am putea întreba dacă nu cumva la unii pacienți, depolarizarea aceasta ar putea
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
ar putea ridica o serie de chestiuni referitoare la modaltatea de acțiune a medicației neuroleptice. într-adevăr, teoria postulează că efectele antipsihotice ale NL sunt mediate de depolarizarea blocului de neuroni dopaminergice care survine după mai multe săptămâni de tratament neuroleptic. Ne-am putea întreba dacă nu cumva la unii pacienți, depolarizarea aceasta ar putea surveni mai precoce decât ne-am aștepta, sau, alternativ, dacă macanisme necunoscute, nerelaționate cu mecanismele de depolarizare nu mediază o ameliorare rapidă a simptomatologiei. Astfel de
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
ar putea surveni mai precoce decât ne-am aștepta, sau, alternativ, dacă macanisme necunoscute, nerelaționate cu mecanismele de depolarizare nu mediază o ameliorare rapidă a simptomatologiei. Astfel de tentative de definire ai unor predictori valabili pentru anticiparea răspunsului la tratamentul neuroleptic ridică o problemă importantă: rămâne neclar în ce măsură la sfârșitul tratamentului, pacienții cu un bun răspuns la NL, adică pacienții cu cea mai mare diminuare a simptomatologiei de bază, dovedesc și cel mai scăzut nivel al încărcăturii psihopatologice și un grad
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
care răspund bine la NL, sunt caracterizați printr-un nivel crescut al simptomatologiei de bază, ar putea reprezenta un artifact datorat regresiei la valorile mediane). Noi factori ar trebui identficați și verificați în tentativa de predicție a răspunsului la tratamentul neuroleptic. 10. Criterii clinice de evaluare a strategiilor terapeutice în schizofrenie De la bun început ar trebui subliniat faptul că nici unul din criteriile clinice de evaluare a strategiilor terapeutice pe termen scurt, mediu sau lung, nu este universal admis. Desigur că scopul
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
variațiile simptomatologice și par dotate cu calități metrologice suficiente, așa cum pare să reiasă și din cercetările proprii din prezentul studiu. 11. Cură continuă sau discontinuă în terapia pe termen lung după un prim episod de schizofrenie ? Descoperirea empirică a eficacității neurolepticelor asupra simptomelor pozitive, dar și asupra celor deficitare din schizofrenie a fost confirmată în toate țările în care sunt utilizate oricare ar fi terapiile sociale și/sau instituționale concomitente utilizate, și aceasta încă din 1955. Rata de prevenire a recăderilor
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
a diskineziei tardive de până la 15%, reprezintă un risc care trebuiește considerat cu atenție. în ultimul rând în fine, un procentaj de 20-30% din pacienți sunt rezistenți sau parțial rezistenți la tratamentele antipsihotice pe termen lung. în cursul terapiei cu neuroleptice, acestea au tendința să fie stocate la nivelul diferitelor țesuturi, în special pulmonar, adipos și osos. La nivel cerebral durata medie de eliminare este de circa două săptămîni. La sistarea medicației persistă o eliberare a medicamentului care se întinde pe
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
riscul diskineziilor (Kane et al, 1986). - Majoritatea pacienților schizofrenici evoluează după un model cronic marcat de apariția unor faze de exacerbare, mai mult sau mai puțin apropiate, a simptomatologiei psihotice. între acestea, intensitatea simptomatologiei psihotice rămâne relativ stabilă, chiar moderată; neurolepticele ar avea mai curând un efect profilactic asupra fazelor procesuale. Cunoașterea ritmului lor ar putea modula ritmul prescrierii funcție de riscul fiecărui episod în parte. - Recăderile psihotice se produc în câteva zile/săptămâni precedate de o perioadă prodromală în care simptomele
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
1991). - Fenton și Mac Glashan în studiul efectuat la Chesnut Looge Research Institut au găsit că pacienții schizofreni cu un prognostic bun, nu numai că nu au arătat mai multe șanse de a răspunde favorabil la un tratament continuu cu neuroleptice, dar au arătat mai multe șanse de a evolua favorabil fără medicație. - Efectele asupra simptomatologiei negative: într-un studiu efectuat de Wolf (1991), se arată că după sevraj complet de antipsihotice survine o ameliorare a aplatizării afective, în timp ce retragerea și
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
atent și avizat; - în stadiul actual de cunoștințe și la posibilitățile noastre de apreciere este dificil să evaluăm dacă recăderile sau respitalizările după primul episod de boală se încadrează în cursul natural al bolii, sau reprezintă o consecință a administrării neurolepticelor în cură discontinuă; - Aprecierile privind evoluția pe termen lung a pacienților în cură discontinuă (situație în care cele mai mari beneficii ale acestei modalități terapeutice ar fi observabile) rămân încă dubitative, dar observațiile altor autori cu privire la administrarea discontinuă a neurolepticelor
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
neurolepticelor în cură discontinuă; - Aprecierile privind evoluția pe termen lung a pacienților în cură discontinuă (situație în care cele mai mari beneficii ale acestei modalități terapeutice ar fi observabile) rămân încă dubitative, dar observațiile altor autori cu privire la administrarea discontinuă a neurolepticelor (Schooler, 1993; Gaebel et al, 1993) sunt încurajatoare. 12. Tratamentul schizofreniilor rezistente. Neurolepticele clasice sunt considerate ca fiind tratamentul de primă linie al schizofreniei. Dozele standard de antipsihotice sunt efectiv utile diminuând simptomatologia pozitivă și, într-o mai mică măsură
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
cură discontinuă (situație în care cele mai mari beneficii ale acestei modalități terapeutice ar fi observabile) rămân încă dubitative, dar observațiile altor autori cu privire la administrarea discontinuă a neurolepticelor (Schooler, 1993; Gaebel et al, 1993) sunt încurajatoare. 12. Tratamentul schizofreniilor rezistente. Neurolepticele clasice sunt considerate ca fiind tratamentul de primă linie al schizofreniei. Dozele standard de antipsihotice sunt efectiv utile diminuând simptomatologia pozitivă și, într-o mai mică măsură, pentru cea negativă. Cu toate acestea sunt pacienți la care această diminuare așteptată
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
dorită nu numai de medic ci și de pacient nu survine, sau apare doar într-o foarte mică măsură. Asemenea pacienți, la care răspunsul la tratament este nesatisfăcător sau chiar nul, precum și cei care din diferite motive nu tolerează medicația neuroleptică standard, formează o minoritate, a cărei mărime variază în funcție de diferite aprecieri, așa numiții “non responderi”, sau “rezistenți la tratament” (Shalev et al., 1993). Se remarcă faptul că procentajul de pacienți “rezistenți” încă de la momentele de debut este relativ nesemnificativ. Care
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
etape într-o succesiune logică, decizia fixării calității de “schizofrenie rezistentă” nu este una ușoară, ea implică respozabilitate și logică psihiatrică clinică. Un întreg arbore decizional ar trebui, în pricipiu parcurs, până la decizia finală de adoptare a terapiei cu un neuroleptic de rezervă atipic (vezi anterior). Odată stabilită caracteristica de “rezistență la tratament” posibilitățile de intervenție presupun de asemeni de măsuri: 1. înainte de a cataloga un pacient ca “rezistent la tratament”, ar trebui revizuită schema privind administrarea neurolepticelor: clasă, doze, etc.
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
terapiei cu un neuroleptic de rezervă atipic (vezi anterior). Odată stabilită caracteristica de “rezistență la tratament” posibilitățile de intervenție presupun de asemeni de măsuri: 1. înainte de a cataloga un pacient ca “rezistent la tratament”, ar trebui revizuită schema privind administrarea neurolepticelor: clasă, doze, etc. Dacă se decide că ele sunt corecte se recomandă creșterea dozelor de antipsihotice până la limita maximă admisă. Ar fi utilă de asemeni și o determinare a nivelelor plasmatice ale neurolepticului administrat (Lal &Nair, 1992;Liberman et al
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
tratament”, ar trebui revizuită schema privind administrarea neurolepticelor: clasă, doze, etc. Dacă se decide că ele sunt corecte se recomandă creșterea dozelor de antipsihotice până la limita maximă admisă. Ar fi utilă de asemeni și o determinare a nivelelor plasmatice ale neurolepticului administrat (Lal &Nair, 1992;Liberman et al. 1994). 2. în condițiile în care regimul dozelor neurolepticului curent administrat este epuizat pe deplin, se poate încerca un tratament alternativ cu alte neuroleptice(Bartels, 1992; Meltzer, 1992). 3. în paralel cu ajustarea
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
sunt corecte se recomandă creșterea dozelor de antipsihotice până la limita maximă admisă. Ar fi utilă de asemeni și o determinare a nivelelor plasmatice ale neurolepticului administrat (Lal &Nair, 1992;Liberman et al. 1994). 2. în condițiile în care regimul dozelor neurolepticului curent administrat este epuizat pe deplin, se poate încerca un tratament alternativ cu alte neuroleptice(Bartels, 1992; Meltzer, 1992). 3. în paralel cu ajustarea tratamentului, întreaga situație și volumul asistenței psihoterapeutice trebuiește evaluat cu atenție (Kinon et al. 1993; VanPutten
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
de asemeni și o determinare a nivelelor plasmatice ale neurolepticului administrat (Lal &Nair, 1992;Liberman et al. 1994). 2. în condițiile în care regimul dozelor neurolepticului curent administrat este epuizat pe deplin, se poate încerca un tratament alternativ cu alte neuroleptice(Bartels, 1992; Meltzer, 1992). 3. în paralel cu ajustarea tratamentului, întreaga situație și volumul asistenței psihoterapeutice trebuiește evaluat cu atenție (Kinon et al. 1993; VanPutten et al., 1993) 4. La o minoritate de pacienți refractari la tratament, ameliorarea simptomatologiei psihotice
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
nefericire, astfel de terapii nu au făcut obiectul unor studii de control aprofundate și pot cauza reacții și/sau interacțiuni adverse - cauză a numeroase rețineri în practica clinică. Dacă aceste măsuri se divedesc insuficiente, se poate recurge la administrarea unui neuroleptic atipic: clozapină singură, eventual în asociație cu alte antipsihotice (Lindstrom, 1988). Pacienții ce primesc clozapină trebuiesc monitorizați cu atenție din cauza riscului de agranulocitoză. 5. O serie de alte simptome specifice severe cum ar fi ostilitatea, SEP, etc., vor trebui deasemeni
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
ostilitatea, SEP, etc., vor trebui deasemeni luate în calcul în momentul considerării schemei farmacoterapeutice (Collins et al., 1992; Nishimatsu, 1992; McCreadie et al., 1992). Până nu foarte demult unul din principalele antipsihotice atipice utilizate în terapia schizofreniilor rezistente era clozapina, neuroleptic atipic a cărui eficiență a fost demonstrată (Kuoppasalmi et al., 1993; Wolkowitz, 1993; Jann et al., 1993; Kotcher & Smith, 1993; Friedman et al., 1992), dar a cărei utilizare este grevată de multiple servituți de monitorizare (Pickar et al., 1992) și
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
de multiple servituți de monitorizare (Pickar et al., 1992) și avînd riscul deloc neglijabil al agranulocitozei (care poate varia pînă la 1-2% în diferitele studii)(Ryabik et al., 1993), sau altor complicații (Kurtz et al., 1993)! în plus eficacitatea acestui neuroleptic nu se face simțită decâ la un procentaj de circa 5060% din pacienții definiți ca rezistenți (Tueth & Cheong, 1993). Pe de altă parte, apariția tot mai accelerată a unor noi antipsihotice “atipice” a antrenat numeroase cercetări în vederea aprecierii valențelor lor
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
antrenat numeroase cercetări în vederea aprecierii valențelor lor de eficacitate în schizofreniile rezistente (Wirshing & Aravagiri, 1993). Este situația pentru risperidon și olanzapină, antipsihotice la care astfel de riscuri nu au fost descrise până în prezent. Se observă, o relativă superpozare a eficienței neurolepticelor cu o impresie de eficacitate poate ușor sporită in cazul olanzapinei unde ameliorarea pare să survină cu un interval de 7- 10 zile mai precoce, dar per ansamblu impresia de ameliorare realizează același aspect “compact” al datelor. Toate neurolepticele studiate
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]