19,801 matches
-
se poate desprinde o concluzie definitivă. Metaanaliza lui Horgan [32] a fost cea mai importantă analiză asupra rolului tratamentului adjuvant în colangiocarcinom. Aceasta a luat în studiu trialurile publicate ce au însumat 6712 pacienți tratați fie prin chirurgie singură sau chirurgie + tratament adjuvant indiferent care a fost acesta: chimioterapie, radioterapie sau asocierea lor. Rezultatele obținute au arătat pentru pacienții care au avut ca tratament adjuvant chimioterapia sau radiochimioterapia, un beneficiu mai mare decât radioterapia singură. Din analiza statistică efectuată, indicația de
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Adrian Bartoş, Cornel Iancu () [Corola-publishinghouse/Science/92165_a_92660]
-
chimioterapie, radioterapie sau asocierea lor. Rezultatele obținute au arătat pentru pacienții care au avut ca tratament adjuvant chimioterapia sau radiochimioterapia, un beneficiu mai mare decât radioterapia singură. Din analiza statistică efectuată, indicația de tratament adjuvant este la pacienții la care chirurgia nu asigură rezecție R0 (margini microscopic invadate - R1), precum și cei la care sunt ganglioni interesați tumoral. SELECȚIA PACIENȚILOR - FACTORI PROGNOSTICI POSTOPERATORI Ganglionii locoregionali Așa cum a fost deja menționat invazia ganglionară pare a fi un factor de prognostic negativ [32]. Într-
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Adrian Bartoş, Cornel Iancu () [Corola-publishinghouse/Science/92165_a_92660]
-
cu atât mai mare cu cât numărul mediu de ganglioni excizați în decursul intervențiilor chirurgicale a fost de 2, iar limfadenectomia a fost practicată în doar 13,5% din cazuri [33]. Analiza retrospectivă a rezultatelor a 34 de ani în chirurgia colangiocarcinomului perihilar într-un centru de excelență chirurgicală a relevat faptul că din 754 pacienți diagnosticați, 574 au fost operați (76,1%), o rată neașteptat de mare privind rezecabilitatea la prezentare a pacienților. Analiza multivariată a identificat ca factor de
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Adrian Bartoş, Cornel Iancu () [Corola-publishinghouse/Science/92165_a_92660]
-
indemni la analiza histopatologică [36]. Totuși, limfadenectomia nu este de dorit să fie efectuată fără discernământ la toți pacienții, mai ales că în studiile publicate nu s-a materializat în avantaj de supraviețuire [37]. Margini de rezecție - rezecția R0 O chirurgie curativă se poate face doar dacă marginile de rezecție sunt neinvadate tumoral (rezecție R0), acest fapt fiind factor de prognostic pozitiv legat de supraviețuire [38]. Se sugerează că o intervenție chirurgicală ce asigură o margine de rezecție negativă de cel
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Adrian Bartoş, Cornel Iancu () [Corola-publishinghouse/Science/92165_a_92660]
-
pe 127 de pacienți, care a evidențiat în urma analizei statistice multivariate, legătura semnificativă statistic cu supraviețuirea globală [39]. Marginile de rezecție invadate tumoral reprezintă o indicație în favoarea tratamentului adjuvant, chiar dacă tratamentul adjuvant actual - chimioterapie sau radiochimioterapie nu poate suplini o chirurgie incompletă. RADIOCHIMIOTERAPIA ADJUVANTĂ Metaanaliza trialurilor clinice deja publicate nu evidențiază un avantaj net pentru radiochimioterapia adjuvantă, pentru acest lucru fiind necesare trialuri randomizate. Lipsa dovezilor asupra eficacității face ca utilizarea tratamentului asociat să fie extrem de variabilă în funcție de continent: 71% în
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Adrian Bartoş, Cornel Iancu () [Corola-publishinghouse/Science/92165_a_92660]
-
un avantaj net pentru radiochimioterapia adjuvantă, pentru acest lucru fiind necesare trialuri randomizate. Lipsa dovezilor asupra eficacității face ca utilizarea tratamentului asociat să fie extrem de variabilă în funcție de continent: 71% în SUA și 29% în Europa. Radiochimioterapia nu poate înlocui o chirurgie incompletă [40]. Nelson [41] a arătat că radiochimioterapia administrată la pacienții operați optimal nu ameliorează supraviețuirea globală ci doar controlul local, ceea ce denotă lipsa de eficiență a tratamentului sistemic. Aceeași cauză de eșec prin metastaze a fost regăsită și pe
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Adrian Bartoş, Cornel Iancu () [Corola-publishinghouse/Science/92165_a_92660]
-
pentru acei pacienți cu rezecții R1. Nu același lucru se poate spune despre chimioterapie unde rezultatele nu sunt deloc convingătoare în administrare postoperatorie [15]. Studiile desfășurate care au avut ca și obiectiv principal demonstrarea eficienței chimioterapiei adjuvante asupra ameliorării rezultatelor chirurgiei în colangiocarcinom, au administrat, în marea lor majoritate citostatice de tip 5FU sau gemcitabină. Indiferent de schema de tratament utilizată rezultatele sunt modeste. Chimioterapia adjuvantă pe baza de 5FU administrată postoperator la pacienții diagnosticați cu carcinom de veziculă biliară sau
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Adrian Bartoş, Cornel Iancu () [Corola-publishinghouse/Science/92165_a_92660]
-
biliară sau colangiocarcinom a fost comparată cu brațul cu observație singură. La cei 52 de pacienți incluși în studiu, nu au fost observate diferențe în ceea ce privește răspunsul la tratament, ameliorarea supraviețuirii globale la cei cu chimioterapie adjuvantă, comparativ cu cei cu chirurgie singură deși diferențe au existat, însă fără semnificație statistică [50]. Rezultate similare - fără semnificație statistică pe supraviețuire pentru polichimioterapia pe bază de gemcitabină au fost raportate și în alte studii [51, 52]. TRATAMENTUL ÎN FAZA METASTATICĂ SAU DE RECĂDERE În
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Adrian Bartoş, Cornel Iancu () [Corola-publishinghouse/Science/92165_a_92660]
-
avansat al bolii o problemă frecventă este reprezentată de icterul obstructiv care se instalează prin dezvoltarea locoregională a colangiocarcinomului, care poate pune probleme majore în administrarea unui tratament paliativ. Fiind deja o boală în fază sistemică, tratamente locoregionale cum sunt chirurgia sau radioterapia nu mai au indicații decât punctual - decompresiv sau de derivație bilio-digestivă. Studiile randomizate la fel ca și pentru faza adjuvantă sunt rare și frecvent subdimensionate pentru o analiză statistică semnificativă. Totuși metaanaliza lui Valle [53] a demonstrat un
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Adrian Bartoş, Cornel Iancu () [Corola-publishinghouse/Science/92165_a_92660]
-
22 luni, față de SVm de 8-9 luni pentru cele nerezecabile [1,2]. Aproximativ 20 % dintre cei operați sunt R1. În ansamblu, 60-80% dintre CC sunt inoperabile la prezentare, în ciuda unui demers chirurgical agresiv, incluzând rezecții hepatice sau chiar transplant hepatic. Chirurgia radicală cu margini negative (R0) este singura procedură curativă dar chiar și atunci, două treimi dintre pacienți vor recidiva în primii 2 ani, majoritar loco-regional [3]. Rezultă așadar că iradierea (RT) poate avea implicații diverse în CC, asociată chirurgiei, ca
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Adrian Bartoş, Cornel Iancu () [Corola-publishinghouse/Science/92165_a_92660]
-
hepatic. Chirurgia radicală cu margini negative (R0) este singura procedură curativă dar chiar și atunci, două treimi dintre pacienți vor recidiva în primii 2 ani, majoritar loco-regional [3]. Rezultă așadar că iradierea (RT) poate avea implicații diverse în CC, asociată chirurgiei, ca alternativă/ substitut al acesteia în cazurile inoperabile, respectiv pur paliativă, dezobstructivă biliar, antialgică sau hemostatică. Din păcate nu există actual nivel de evidență 1 (studii randomizate convergente sau metaanalize) sau 2 (studii prospective, unanim convergente) care să susțină implicarea
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Adrian Bartoş, Cornel Iancu () [Corola-publishinghouse/Science/92165_a_92660]
-
eficacitate radio-biologică mai bună pe tumora bine vascularizată, comparativ cu fibroza postoperatorie;scăderea riscului de însămânțare tumorală peroperatorie;secvență mai probabilă de asociere optimă radio-chirurgicală, întrucât adesea recuperarea postoperatorie prelungită tergiversează debutul optim (6-8 săptămâni) al RT adjuvante;evitarea unei chirurgii majore inutile la pacienții care progresează metastatic precoce (în cursul RT±CHT sau imediat după aceasta);abilitatea evitării iradierii preversus postoperator a unor volume extinse hepatice, respectiv a ansei de coledoco-jejunostomie, cu o mai buna toleranță preoperatorie a iradierii. Dezavantajele
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Adrian Bartoş, Cornel Iancu () [Corola-publishinghouse/Science/92165_a_92660]
-
preoperatorie a iradierii. Dezavantajele RT preoperatorii includ:bsența unei stadializări pTNM, cu delimitarea dificilă a volumelor țintă (imagistica performantă, multimodală: US, RM, CT paliază acest neajuns);îngreunarea disecției prin fibroza radio-indusă. Un interval optim de 6 săptămâni între RT și chirurgie permite estomparea inflamației radice fără a lăsa timp suficient dezvoltării fibrozei. Deși atractivă teoretic, potențialul RT preoperatorii a fost și rămâne sub-investigat prospectiv; analizele retrospective sunt pe serii mici de pacienți, hibridizate cu cancere ale veziculei biliare sau/ și ale
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Adrian Bartoş, Cornel Iancu () [Corola-publishinghouse/Science/92165_a_92660]
-
de 5Fluoro-uracil și, mai recent, cu Gemcitabină. Practic, rezecțiile R1 sau cei cu pN+ sunt indicații „clasice” pentru RT±CHT adjuvantă, derivat din diverse analize retrospective [20, 21] care au „echivalat” rezultatele C+RT pentru pN+ /R1 cu cele ale chirurgiei exclusive pentru cei R0. În cazurile R0/ pN0, RT adjuvantă în general nu este indicată, discuția multidisciplinară este strict individualizată, din perspectiva unei toxicități care poate depăși potențialul beneficiu. Dozele de RTE au variat între 30-55 Gy, cele de BT
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Adrian Bartoş, Cornel Iancu () [Corola-publishinghouse/Science/92165_a_92660]
-
atât acută (postoperatorie, prin contaminarea endoscopică sau cutanată cu ocazia manoperelor de drenaj biliar) cât și tardivă (prin stricturi/ fibroză postiradiere). În concluzie, întrucât nu există actual nivel de evidență 1 sau 2 care să susțină necesitatea asocierii RT la chirurgie, tratamentul muldisciplinar al CCB este recomandat a se derula în studii prospective, de dorit randomizate, multicentrice, internaționale, pentru o recrutare suficient de rapidă. Scopul strategic în CC este maximalizarea probabilității rezecției R0, ca premiză a unui tratament curativ. In acest
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Adrian Bartoş, Cornel Iancu () [Corola-publishinghouse/Science/92165_a_92660]
-
căptușit sau se poate mări, astfel că nu numai că reafirmă forma ascunsă, ci și o mărește, imitând în acest fel umflarea sânilor care apare în timpul stimulării sexuale. În unele cazuri, femelele cu sânii lăsați ajung până la a apela la chirurgia estetică sau la injecții subcutanate cu parafină pentru a produce efecte similare cu caracter cvasipermanent. Scoaterea în evidență a caracteristicilor sexuale prin căptușirea specială se practică și la alte părți ale corpului. Să ne gândim numai la prohaburile și umerii
Sociologia modei. Stil vestimentar şi dezirabilitate socială by Alina Duduciuc [Corola-publishinghouse/Science/884_a_2392]
-
de dumneavoastră în ultimul an, care dintre acestea v-au adus cea mai mare satisfacție și fericire?", 28% dintre subiecți au optat pentru bunurile personale, și nu pentru cele experimentale (călătorii; vizionarea unor spectacole de teatru; tratamente de întreținere corporală; chirurgie estetică) sau obiectele de decorare a casei (tablouri de artă; aparate electrice de dotare a bucătăriei; aparate foto etc.). Nu întâmplător, tinerii consumatori cu vârste între 28 și 34 de ani sunt cei mai bine reprezentați în grupul celor care
Sociologia modei. Stil vestimentar şi dezirabilitate socială by Alina Duduciuc [Corola-publishinghouse/Science/884_a_2392]
-
anual. ERCP cu citologie prin periaj este rezervată pacienților cu stricturi semnificative, cu creșterea markerilor de colestază, cu augmentare semnificativă a CA 19-9, cu prurit sau angiocolită bacteriană. Subiecții diagnosticați precoce cu CC trebuie îndrumați înspre centre cu experiență în chirurgia hepato-biliară și transplant hepatic. Intervalul de urmărire de 1 an necesită confirmare prin studii populaționale mari, multicentrice [31]. Chisturile ductelor biliare Chisturile coledociene sau ale ductelor biliare sunt afecțiuni congenitale rare caracterizate prin dilatația chistică a arborelui bilar asociată cu
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92169_a_92664]
-
de pacienți (47%), în decursul unei laparoscopii/laparotomii pentru colecistectomie [6]. Rata de răspuns pentru chimioterapia administrată în cancerul de veziculă biliară este diferită în funcție de agentul utilizat, dar în general nu depășește 30% [7,8]. Singurul tratament dovedit curativ rămâne chirurgia cu margini de rezecție R0. Chimioterapia, radioterapia sau asocierea lor în administrare adjuvantă sau neoadjuvantă, nu au dovedit că ameliorează datele de control sau supraviețuire [9]. TRATAMENTUL NEOADJUVANT Cancerul de veziculă biliară este descoperit tardiv sau incidental, ceea îi conferă
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Andrada Seicean () [Corola-publishinghouse/Science/92179_a_92674]
-
rezultatelor în ceea ce privește tratamentul neoadjuvant cu scopul reducerii masei tumorale. Datele actuale nu confirmă rolul chimioterapiei neoadjuvante în convertirea la operabilitate a tumorilor veziculei biliare [11]. Având în vedere chimiosensibilitatea medie la regimurile de chimioterapie existente, administrarea neoadjuvantă a terapiei amână chirurgia radicală cu 6,8 luni în medie. S-a dovedit faptul că o intervenție chirurgicală precoce crește supraviețuirea mediană de la 42,3 la 53,5 luni, diferența fiind semnificativă statistic [11]. Cauzele de eșec sunt atât locoregionale cât și la
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Andrada Seicean () [Corola-publishinghouse/Science/92179_a_92674]
-
supraviețuire ameliorată a pacienților cu această patologie [10- 12]. Stadiul TNM pare a fi cel mai puternic factor de prognostic legat de supraviețuire, un stadiu avansat fiind un criteriu care trebuie să reprezinte un motiv foarte puternic pentru evitarea unei chirurgii agresive inutile [13]. Limfadenectomia - mijloc de stadializare/ rol terapeutic O analiză retrospectivă [9] pe 4614 pacienți, a evidențiat câteva rezultate extrem de interesante. Rezecția radicală a fost efectuată într-o minoritate de cazuri 9,6% versus 90,4 % pacienți la care
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Andrada Seicean () [Corola-publishinghouse/Science/92179_a_92674]
-
a avea un tratament postoperator, în schimb creșterea numărului de ganglioni examinați nu ameliorează în continuare rezultatele. Rezecția radicală fără evaluarea ganglionilor are același prognostic ca și colecistectomia simplă [9]. Modul în care se implementează în practică recomandările terapeutice în ceea ce privește chirurgia radicală este deficitar. O dovedește analiza datelor unui studiu [13], care a pus în evidență faptul că doar 14 pacienți din 382 au avut intervenție radicală conform ghidurilor terapeutice. Nu se știe dacă impact major asupra prognosticului pacienților cu cancer
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Andrada Seicean () [Corola-publishinghouse/Science/92179_a_92674]
-
mai mare a fost pentru pacienții cu margini de rezecție invadate [16]. Studiile mai mici, de exemplu pe un lot de 21 pacienți tratați consecutiv cu radiochimioterapie obțin o supraviețuire de 65% la 5 ani net superioară față de 30% prin chirurgie singură pe loturile istorice, mai ales la cei cu margini de rezecție negative [17]. Într-un alt studiu [18], radiochimioterapia adjuvantă aduce un avantaj de supraviețuire la cei 22 de pacienți rezecați radical. Alte studii pe populații diferite ca și
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Andrada Seicean () [Corola-publishinghouse/Science/92179_a_92674]
-
cei cu citologie negativă și cei cu citologie pozitivă [12], iar citologia peritoneală pozitivă nu a reprezentat un factor de prognostic independent pentru supraviețuire [4]. De asemenea, în absența metastazelor peritoneale macroscopice, statusul cy+ nu ar constitui o contraindicație pentru chirurgia curativă [13,14]. Yamada și colab. într-un studiu din anul 2007 reactualizat în 2013, ce a inclus 532 pacienți cu cancer pancreatic, dintre care 390 au fost operați cu intenție curativă, nu a identificat citologia peritoneală pozitivă (cy+) ca
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Andrada Seicean () [Corola-publishinghouse/Science/92195_a_92690]
-
mai activă ca limită a propriului corp. Ea aduce cu sine economia vieții personale, eliminând din risipa pe care-o provoacă sentimentul infinității existenței proprii. Tinerețea are față de moarte doar abordări teoretice, odată cu vârsta acestea căpătând tot mai multă realitate. * Chirurgia contemporană poate să facă din moarte un moment de întregire: îți vei regăsi în mormânt organele ce au ajuns acolo cu mult înaintea ta. * Omul contemporan este prins într-un continuu prezent: cantitatea mare de informații pe care este ținut
„Citeşte-mă pe mine!”. Jurnal de idei by Viorel Rotilă () [Corola-publishinghouse/Science/914_a_2422]