8,656 matches
-
a imagisticii în aprecierea extinderii locale a tumorilor pancreatice o reprezintă identificarea invaziei vasculare, ceea ce exclude posibilitatea rezecției curative. Criteriile de stabilire a invaziei arteriale nu sunt unanim acceptate în diverse centre medicale iar stadializarea TNM nu are în vedere invazia venei porte și a venei mezenterice superioare, care în anumite circumstanțe nu permite rezecția tumorii. Pornind de la stadializarea TNM elaborată de AJCC (American Joint Committee on Cancer) și în consens cu criteriile de rezecabilitate stabilite de AHPBA (American Hepato-Pancreatico-Biliary Association
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92189_a_92684]
-
stabilite de AHPBA (American Hepato-Pancreatico-Biliary Association) [68,69], NCCN (National Comprehensive Cancer Network) s-a stabilit un ghid de stadializare a extinderii locale a tumorilor pancreatice, cu oferirea recomandărilor terapeutice pe criterii bine definite [14]. Stadializarea extensiei limfoganglionare (N) În ceea ce privește invazia limfoganglionară, studiile efectuate pe instalații CT vechi, convenționale, au găsit o acuratețe de 16,7% [5] până la 54% [70], diferențele fiind legate de dimensiunea prag considerată patologică. Introducerea MDCT nu a îmbunătățit semnificativ rata de diagnosticare a metastazelor limfoganglionare, singurul
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92189_a_92684]
-
pelvisului pentru a crește șansele de evidențiere a metastazelor peritoneale [75]. Circa 20-35% dintre pacienții care în urma examenului MDCT sunt considerați ca având tumori rezecabile, intraoperator prezintă carcinomatoză peritoneală [76,77]. STABILIREA REZECABILITĂȚII TUMORII Practica a arătat că nu doar invazia trunchiului celiac sau a arterei mezenterice superioare împiedică în anumite circumstanțe rezecția în condiții de siguranță a tumorilor pancreatice. Trebuie avută uneori în vedere și relația tumorii cu artera hepatică, cu vena portă sau vena mezenterică superioară. Lu și colab
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92189_a_92684]
-
circumstanțe rezecția în condiții de siguranță a tumorilor pancreatice. Trebuie avută uneori în vedere și relația tumorii cu artera hepatică, cu vena portă sau vena mezenterică superioară. Lu și colab. au stabilit în 1997 un sistem de clasificare graduală a invaziei venoase [78]. Ei au stabilit drept prag contactul între tumoră și vas de 180ș (50%) din circumferința vasului (vena portă sau vena mezenterică superioară). Studii mai recente [79] au luat în considerare aceleași criterii și pentru artere. Horton și Fishman
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92189_a_92684]
-
puțin important. Valls și colab. [5] consideră dimpotrivă, că simplul contact al tumorii cu vasul, indiferent de distanța pe care acesta se produce, reprezintă un indiciu de nerezecabilitate. Alți autori [81] arată necesitatea stabilirii unor criterii diferite de evaluare a invaziei pentru artere și vene. Motivul principal îl reprezintă faptul că pereții venelor sunt mult mai subțiri decât ai arterelor. De aceea, atunci când tumora vine în contact cu vena sau chiar o înconjoară, ea infiltrează peretele venei, care devine neregulat, lumenul
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92189_a_92684]
-
venei se îngustează, cu modificări de flux (fig. 267). Tumora adesea penetreză peretele venei, cu apariția unui „tromb” tumoral (fig. 269). Arterele, având un perete mai gros și mai elastic, chiar și atunci când sunt încastrate, pereții lor rămân regulați și invazia tumorală poate fi absentă intraoperator [81]. Arterele invadate pe examinarea MDCT pot avea aspect alungit și subțiat, datorită fibrozei focale ce însoțește cancerul pancreatic (fig. 267 și 270) [80]. Hough și colab. [82] au descris, în cazul tumorilor cefalopancreatice, aspectul
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92189_a_92684]
-
pot avea aspect alungit și subțiat, datorită fibrozei focale ce însoțește cancerul pancreatic (fig. 267 și 270) [80]. Hough și colab. [82] au descris, în cazul tumorilor cefalopancreatice, aspectul de „lacrimă” al venei mezenterice superioare pe secțiunile axiale, sugestiv pentru invazia venoasă (fig. 271). Această modificare de formă a vasului este consecința infiltrării tumorale directe sau fibrozei peritumorale. Progresele tehnice în domeniul imagisticii precum și îmbunătățirea tehnicilor chirurgicale în centrele specializate, care presupun tehnici de reconstrucție vasculară, au impus căutarea așa numitor
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92189_a_92684]
-
presupun tehnici de reconstrucție vasculară, au impus căutarea așa numitor tumori „borderline resectable”, la granița rezecabilității [83] dar în lipsa unor criterii clare și unanim acceptate de includere în această categorie este dificil de stabilit un consens [84-86]. Atunci când există doar invazie venoasă, de venă portă sau venă mezenterică superioară, acest lucru nu reprezintă un criteriu de nerezecabilitate [87]. Rezecția venoasă și reconstrucția prin anastomoză termino-terminală sau realizarea unui by-pass este grevată de o morbiditate și mortalitate similare duodenopancreatectomiei cefalice fără reconstrucție
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92189_a_92684]
-
unor criterii bine stabilite [14]. În lipsa metastazelor, tumorile pancreatice se clasifică în trei categorii: rezecabile, „borderline resectable” și tumori nerezecabile sau avansate local. Includerea în aceste categorii se bazează pe localizarea tumorii într-un anumit segment al pancreasului și pe invazia vasculară arterială sau venoasă stabilită după criterii precise. Astfel, tumorile rezecabile păstrează un plan de clivaj grăsos față de trunchiul celiac, artera mezenterică superioară și artera hepatică și nu determină deformări ale axului venos portomezenteric. Tumorile „borderline resectable” presupun încastrarea (contactul
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92189_a_92684]
-
scurt sau contactul ei cu tumora pe cel mult 180° fără să ajungă la trunchiul celiac. Tot în această categorie sunt incluse și tumorile care vin în contact cu artera mezenterică superioară pe cel mult 180° din circumferința acesteia. În privința invaziei venoase, tumorile „borderline resectable” determină deformarea lumenului sau stenoza venei porte sau venei mezenterice superioare, sau chiar ocluzia acesteia atunci când segmentele în amonte și în aval de ocluzie permit rezecția sigură a stenozei și reconstrucția vasului. Tumorile nerezecabile determină invazia
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92189_a_92684]
-
invaziei venoase, tumorile „borderline resectable” determină deformarea lumenului sau stenoza venei porte sau venei mezenterice superioare, sau chiar ocluzia acesteia atunci când segmentele în amonte și în aval de ocluzie permit rezecția sigură a stenozei și reconstrucția vasului. Tumorile nerezecabile determină invazia aortei și/sau, în funcție de localizarea tumorii, pentru tumorile cefalo-uncinate încastrarea arterei mezenterice superioare sau contactul tumorii cu trunchiul celiac sau vena cavă inferioară, iar pentru tumorile corporeocaudale încastrarea arterei mezenterice superioare sau a trunchiului celiac. Sunt considerate nerezecabile și tumorile
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92189_a_92684]
-
morfologică a tumorii, evaluarea arterelor și venelor și evaluarea extinderii extrahepatice. Evaluarea morfologică se referă la aspectul tumorii comparativ cu restul parenchimului pancreatic, dimensiunea maximă a tumorii, localizarea în interiorul pancreasului și efectul asupra ductului pancreatic și căii biliare principale. Evaluarea invaziei vasculare include pe lângă criteriile NCCN și aspecte legate de variantele anatomice și de prezența modificărilor de la nivelul grăsimii ce manșonează vasele, în special la pacienții care au efectuat anterior radioterapie sau ERCP. Extinderea extrahepatică se referă la invazia directă la
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92189_a_92684]
-
principale. Evaluarea invaziei vasculare include pe lângă criteriile NCCN și aspecte legate de variantele anatomice și de prezența modificărilor de la nivelul grăsimii ce manșonează vasele, în special la pacienții care au efectuat anterior radioterapie sau ERCP. Extinderea extrahepatică se referă la invazia directă la nivelul stomacului, intestinului subțire, colonului, mezocolonului, rinichilor, glandelor suprarenale, venei cave inferioare, aortei, splinei, dar și la prezența metastazelor limfoganglionare, hepatice, peritoneale. Valoarea predictivă pozitivă a CT pentru determinarea nerezecabilității este foarte ridicată (89-100%) dar este foarte scăzută
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92189_a_92684]
-
colonului, mezocolonului, rinichilor, glandelor suprarenale, venei cave inferioare, aortei, splinei, dar și la prezența metastazelor limfoganglionare, hepatice, peritoneale. Valoarea predictivă pozitivă a CT pentru determinarea nerezecabilității este foarte ridicată (89-100%) dar este foarte scăzută în ceea ce privește rezecabilitatea (45-79%) atât timp cât semnele de invazie vasculară sunt foarte specifice, dar puțin sensibile [14]. MONITORIZAREA REZULTATELOR TRATAMENTULUI Majoritatea tumorilor maligne pancreatice se localizează la nivel cefalic. Rezecția lor presupune rezecția în bloc a capului pancreasului și duodenului (DPC), cu restabilirea circuitelor digestiv, pancreatic și biliar. Se
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92189_a_92684]
-
pentru rezecția chirurgicală. Principalul obiectiv al stadializării îl reprezintă evitarea laparatomiilor inutile, deoarece majoritatea pacienților cu cancer pancreatic prezintă tumori nerezecabile în momentul diagnosticului. Rezecția neoplaziei pancreatice nu este indicată în prezența metastazelor și nu poate fi realizată în cazul invaziei vasculare extinse. Determinarea cu acuratețe a rezecabilității unei tumori pancreatice suspect maligne crește numărul pacienților care beneficiază de o rezecție adecvată, potențial curativă și scade numărul pacienților care suportă inutil o intervenție chirurgicală majoră, pacienți la care tratamentele paleative nechirurgicale
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Oreste Straciuc, Mircea Beuran, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92194_a_92689]
-
tehnicile imagistice performante - CT, RMN și PET [11]. LAPAROSCOPIA ȘI ECOGRAFIA LAPAROSCOPICĂ Utilizarea laparoscopiei și a ecografiei laparoscopice în stadializarea adenocarcinomului pancreatic reprezintă un progres. Aceste metode de diagnostic permit vizualizarea metastazelor mici peritoneale sau hepatice și evaluează cu acuratețe invazia vasculară, oferind informații utile pentru aprecierea rezecabilității cancerului pancreatic. Studiile au arătat că la o treime dintre pacienții care prezintă tumori aparent rezecabile după examenul CT, laparoscopia și ecografia laparoscopică vor identifica invazie locală avansată sau metastaze, rezecția curativă fiind
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Oreste Straciuc, Mircea Beuran, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92194_a_92689]
-
peritoneale sau hepatice și evaluează cu acuratețe invazia vasculară, oferind informații utile pentru aprecierea rezecabilității cancerului pancreatic. Studiile au arătat că la o treime dintre pacienții care prezintă tumori aparent rezecabile după examenul CT, laparoscopia și ecografia laparoscopică vor identifica invazie locală avansată sau metastaze, rezecția curativă fiind imposibilă [12-17]. Având în vedere eficiența tratamentelor paliative nechirurgicale, în primul rând a stentării biliare, laparotomia nu este cel mai adesea necesară la acești pacienți. În aceste cazuri stadializarea laparoscopică evită laparotomii inutile
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Oreste Straciuc, Mircea Beuran, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92194_a_92689]
-
examinarea sistematică a ficatului, segment cu segment, pentru detectarea unor eventuale metastaze oculte intraparenchimatoase. Se vizualizează hilul și pediculul hepatic, cu transductorul plasat la nivelul segmentului IV hepatic și apoi pe fața anterioară a ligamentului hepato-duodenal. Se identifică adenopatii sau invazie tumorală la acest nivel. Examinarea continuă cu evaluarea venei porte și a venei cave inferioare, a venei mezenterice superioare și a venei splenice. Se identifică tumora și se apreciază, atât în scală gri cât și cu ajutorul tehnicii Doppler color, relația
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Oreste Straciuc, Mircea Beuran, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92194_a_92689]
-
și a venei cave inferioare, a venei mezenterice superioare și a venei splenice. Se identifică tumora și se apreciază, atât în scală gri cât și cu ajutorul tehnicii Doppler color, relația dintre aceasta și artera mezenterică superioară, trunchiul celiac și aortă. Invazia vasculară a tumorii este sugerată de absența unei linii ecogene, care corespunde adventiției vasculare, țesutului adipos perivascular sau țesutului pancreatic, între tumoră și artera sau vena interesată. Raportul dintre tumoră și vase poate fi definit ca și contact, dar cu
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Oreste Straciuc, Mircea Beuran, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92194_a_92689]
-
și artera sau vena interesată. Raportul dintre tumoră și vase poate fi definit ca și contact, dar cu interfață ecogenă de separare prezentă, compresiune, cu dispariția liniei ecogene, și înglobarea în diverse grade a vasului sanguin în procesul tumoral sau invazia francă a peretele vascular, cu tromboză sau ocluzie vasculară. Se identifică adenopatii peripancreatice, realizându-se puncții aspirative din ganglionii suspect maligni. Procedura de examinare ecografică laparoscopică a pancreasului poate fi extinsă prin realizarea manevrei Kocher de decolare duodenopancreatică. Aceasta presupune
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Oreste Straciuc, Mircea Beuran, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92194_a_92689]
-
succes ridicată, între 94% și 100% [13,23], iar mortalitatea și morbiditatea legate de această procedură sunt foarte scăzute. Majoritatea studiilor realizate au demonstrat o sensibilitate superioară examenului CT în aprecierea rezecabilității. Laparoscopia și ecografia laparoscopică identifică tumori nerezecabile, datorită invaziei locale avansate sau metastazelor, la 15-44% dintre pacienții care prezentau, conform examenul CT, tumori potențial rezecabile [24-28]. Pe de altă parte, în 5-8% dintre cazurile considerate nerezecabile de examenul CT, laparoscopia și ecografia laparoscopică afirmă corect rezecabilitatea [26,29]. Utilizarea
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Oreste Straciuc, Mircea Beuran, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92194_a_92689]
-
hepatice în care nu au fost suspectate (fig. 298), cu impact semnificativ în planificarea în continuare a intervenției chirurgicale. Puncția aspirativă sau puncția biopsie tisulară a nodulilor suspecți oferă, după examenul histopatologic extemporaneu, un diagnostic definitiv, în timp util chirurgical. Invazia tumorală pe mai mult de 50% din circumferința vasculară este considerată un indicator înalt specific pentru nerezecabilitatea tumorii. În practica clinică, se recomandă, însă, utilizarea unui prag mai ridicat, de 66% sau 75%, pentru a nu refuza pacientului nici o șansă
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Oreste Straciuc, Mircea Beuran, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92194_a_92689]
-
de 66% sau 75%, pentru a nu refuza pacientului nici o șansă, în cazul unei tumori potențial rezecabile [63,64]. Acuratețea ecografiei intraoperatorii în aprecierea rezecabilității cancerului pancreatic este ridicată, în majoritatea studiilor fiind superioară stadializării preoperatorii ecografică, CT sau RMN. Invazia vasculară este detectată cu o sensibilitate de 92-100% [16,42,60,65,66]. Ecografia intraoperatorie detectează cu acuratețe superioară examenului RMN sau CT metastazele hepatice cu dimensiuni reduse, având un rol important în stadializarea cancerelor digestive [67-69]. Valoarea clinică a
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Oreste Straciuc, Mircea Beuran, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92194_a_92689]
-
conduce la tranziția epitelialmezenchimală și creșterea potențialului proliferativ, migrator, invaziv și metastatic al celulelor tumorale. De asemenea, supraexpresia tisulară a c-MET delimitează un subgrup de CHC cu fenotip agresiv și prognostic nefavorabil definit prin gradul redus de diferențiere tumorală, invazia în vena portă, risc crescut de apariție a metastazelor și recidivelor posthepatectomie [29]. Nivelul crescut al HGF se corelează cu mărimea tumorii și cu reducerea supraviețuirii, fiind utilizat ca biomarker pentru progresia CHC [30]. Calea de semnalizare celulară JNK Calea
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Luminița Leluțiu, Alexandru Irimie () [Corola-publishinghouse/Science/92126_a_92621]
-
rolul său important fiind în proliferarea celulară. O serie de studii au arătat că izoformele JNK1 și JNK2 promovează progresia în ciclul celular prin interacțiunea cu factorul transcripțional c-Jun [31]. De asemenea, JNK este implicat în procesul de migrare și invazie a celulelor tumorale prin producerea de MMP (matrix metaloproteinaze) [32]. Mai mult, prin interacțiunea căii JNK cu alte căi oncogenice cum ar fi Wnt/β-catenină facilitează progresia tumorală [33, 34]. Deși se consideră că în general JNK funcționează ca oncogenă
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Luminița Leluțiu, Alexandru Irimie () [Corola-publishinghouse/Science/92126_a_92621]